压疮护理操作流程及评分标准

压疮护理操作流程及评分标准项目分值操作流程及评分标准姓名扣分及分值原因操作准备21分准备评估告知压疮分期护理健康宣教记录评价·护士：着装整洁（2分）、洗手（2分）、戴口罩（1分）5·环境：清洁，屏风遮挡（2分）2·用物：气垫床、棉垫、压疮垫、碘伏、换药物品、无菌注射器、药物（氧氟沙星凝胶、组织生长因子等）、压疮测量尺，根据压疮分期选择合适的用物（2分/件）8·伤口大小、深度、潜行深度、组织的形态（2分）·渗出液颜色、量（2分）·伤口周围皮肤或组织（2分）6操作步骤62分·告知患者/家属压疮治疗护理的重要性（3分）、措施和方法（3分）·悬挂风险警示牌，做好交接班（3分）91.淤血红润期：又称为Ⅰ期压疮，受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。·增加翻身次数、避免局部过度受压（5分）·增强营养，给予高蛋白、高维生素饮食（3分）·避免摩擦力和剪切力（4分）·避免潮湿和排泄物刺激（5分）·不按摩受损皮肤（5分）·七叶皂苷钠凝胶、洁优神、保护性敷贴等局部使用（3分）·使用压疮保护工具，如气垫床、棉垫、压疮垫等（5分）炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮，如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水疱形成，具有疼痛感。·继续上述措施（20分）·减少对小水泡的摩擦，防破裂（5分）·用无菌注射器抽出大水泡内的液体，消毒皮肤，保持干燥（5分）3.浅度溃疡期：表皮水疱破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。局部涂抹碘伏。·继续上述措施（15分）·用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布或氧氟沙星凝胶、洁优神等促进创面愈合、预防感染（5分）·在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用吹氧或湿性压疮贴，尽量保持干燥，减少渗出（5分）·创面有感染时，在用生理盐水棉球清洁后，再用碘伏消毒，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用纳米银抗菌凝胶等药物外用（5分）4.坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。·继续上述措施（10分）·去除坏死组织，促进肉芽组织生长（5分）·避免疮面受压，换药，保持引流通畅（5分）·对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理（5分）·感染的创面应采集分泌物做细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物（2分）·对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程（3分）30·向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗（5分）·压疮的治疗方法、次数、伤口及周围组织情况，教会患者/家属正确使用保护具（5分）10·协助患者取舒适体位（2分）；整理用物，分类处置（4分）；洗手（2分）8·每天进行监控记录（5分）5整体评价17分·态度认真（2分）；沟通技巧佳，沟通有效