内科学-肝性脑病

肝性脑病温州医科大学附属第一医院温州医科大学第一临床医学院概念肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）：是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经功能失调的综合症临床表现：意识障碍、行为失常、昏迷。门体分流性脑病（porto-systemicencephalothy,PSE）：门脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在,从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环。亚临床或隐性肝性脑病(subclinic/latenthepaticencephalopathy,SHE/LHE)：无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能测试或电生理检测才能做出的诊断。病因急性：急性肝功能衰竭（重型病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病以及急性妊娠脂肪肝等）慢性：肝功能减退+门-腔分流

（晚期肝硬化、

晚期肝癌、门静脉血栓、门-腔吻合术后以及其他各种慢性肝病终末期）诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水；高蛋白饮食；便秘；尿毒症；感染；低血糖；催眠镇静药、麻醉药；外科手术等应激。发病机制迄今尚未完全明了。倾向于五种学说：氨中毒学说、假性神经递质学说、氨-硫醇-短链脂肪酸协同毒性学说、氨基酸代谢失衡学说和γ-氨基丁酸/苯二氮卓受体假说。一．神经毒素氨是促发HE最主要的神经毒素

（1）肠内产氨（谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢、细菌对含氮物质的分解）（2）肾脏产氨（3）骨骼肌产氨（躁动、抽搐等使肌肉活动↑）

}来源↑氨以离子及非离子形式存在两者转化受PH值影响（NH3+H+=NH4+）肠道吸收主要是以非离子弥散血氨增高原因摄入过多或消化道出血低钾性碱中毒便秘感染低血容量与缺氧低血糖其他(1)尿素的合成（鸟氨酸循环）↓(2)脑、肝、肾合成谷氨酸和谷氨酰胺(3)肾脏排泄：NH4＋(4)肺部呼出少量}清除↓基本原因：1.肝功能减退或衰竭2.门-腔分流氨对中枢神经系统的毒性作用

1.干扰大脑的能量代谢：干扰三羧酸循环，影响大脑能量供应。2.增加络氨酸、苯丙氨酸、色氨酸摄取（抑制）3.合成大量的谷胺酰胺（细胞内渗剂，导致星形胶质细胞和神经元细胞肿胀）4.干扰神经传导活性：抑制Na＋-K＋ATP酶,影响神经电活动。二.r-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说

GABA：是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质,由肠道细菌产生,在门体分流和肝功能衰竭时,可绕过肝进入体循环。GABA/BZ复合体：

GABA受体、BZ受体及巴比妥受体受体后效应：使氯离子内流进入突触后神经元，引起神经传导抑制。意义：对巴比妥类和苯二氮卓类药物敏感，BZ受体拮抗剂治疗有效。三.假性神经递质学说

兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸

抑制性神经递质：5-羟色胺、GABA、苯乙醇（只在脑内形成）胺、谷氨酰胺酪氨酸脱羧酶酪胺

MAO

分解清除苯丙氨酸肠菌苯乙胺肝脏

β-羟化酶

β-羟酪胺

脑苯乙醇胺假性递质（类似去甲肾上腺素）被脑细胞摄取并取代了突触中正常递质，影响正常神经传导。}{}}{×（假性递质）四．氨基酸代谢不平衡学说

芳香族氨基酸（肝内代谢）↑：

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（肌肉组织代谢）↓：

缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸支链氨基酸/芳香族氨基酸由正常3-3.5降至1或更低芳香族氨基酸优势竞争通过血脑屏障。如前形成更多的假性递质；色氨酸更多演化为5-羟色胺，拮抗去甲肾上腺素。病理急性HE：

无明显解剖异常，但大多有继发脑水肿。慢性HE：

大脑和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星型细胞肥大增多，皮层变薄，及神经纤维消失，皮层深部片状坏死。临床表现与原有肝病性质、肝细胞损害的轻重、缓急以及诱因不同很不一致。急性：诱因不明显、无前驱症状、迅速进展至昏迷直至死亡。慢性：反复发作木僵与昏迷、常有诱因、起病缓慢。

亚临床或隐性肝性脑病：没有任何临床表现。

肝性脑病的临床分期（StageofHepaticEncephalopathy）根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，临床分为四期。一期（前驱期）轻度性格改变和行为异常。应答尚准确。可有扑翼样震颤(flappingtremororasterixis)。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常、定向力、理解力减退，对时间、地理、人物的概念混乱，计算力、智力构图、语言、书写障碍、睡眠倒错、幻觉、恐惧、狂躁

有明显的神经系统体征扑翼样震颤、病理征阳性脑电图有特征性异常慢波θ波δ波

三期（昏睡期）昏睡和精神错乱，可以唤醒、能回答，答非所问，幻觉。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增强，锥体束征常呈阳性。脑电图有异常波形三相慢波

θ波四期（昏迷期）神志完全丧失.不能唤醒。浅昏迷—对疼痛刺激和不适体位尚有反应。深昏迷—各种反射消失，肌张力↓，瞳孔散大，惊厥，踝阵孪。扑翼样震颤无法引出。脑电图明显异常

δ波实验室和其他检查一．血氨：40--70ug/dl二．脑电图：4—7次/秒θ波或三相慢波，或1—3次/秒δ波。三.诱发电位：由各种外部刺激经感觉器传人大脑神经元网络后产生的同步放电反应。视觉诱发电位VEP，听觉诱发电位AEP，躯体感觉诱发电位SEP四．心理智能测验：诊断早期亚临床性肝性脑病数字连接实验，符号数字实验。诊断和鉴别诊断诊断依据1.严重肝病或广泛门体侧枝循环2.精神紊乱、嗜睡或昏迷3.肝性脑病诱因4.明显的肝功能损害或血氨增高5.扑翼样震颤和典型的脑电图改变常规的心理智能测验可发现亚临床性肝性脑病。鉴别诊断：1.精神病2.其他昏迷性疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、镇静药过量治疗一、一般治疗

去除诱因是一般治疗的基本原则（一）调整饮食结构限制蛋白摄入，但保证热能供给。III-IV期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，I-II期患者开始数日应限制蛋白质在20g/d，如病情好转，每3～5日可增加10g蛋白质。肝性脑病患者应首选植物蛋白，肉类蛋白质应尽量少摄入。（二）慎用镇静药如患者出现躁狂，应禁用这些药物，可用异丙嗪等。（三）纠正电解质和酸碱平衡紊乱纠正低钾性碱中毒（四）止血和清除肠道积血（五）控制感染及其他如有缺氧应予吸氧。二、药物治疗（一）减少肠道氨的生成和吸收1.乳果糖(lactulose)、乳梨醇－导泻和酸化肠道。主要不良反应为腹胀。2.口服抗生素常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。益生菌口服3.米醋灌肠。（二）促进体内氨的代谢1.L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（ornithine-aspartate,OA)能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨2.谷氨酸可与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨。3.精氨酸4.鸟氨酸－α－酮戊二酸（三）GABA/BZ复合体拮抗剂

氟马西尼（flumazenil)可以拮抗内源性苯二氮卓类所致的神经抑制。对III-IV期患者具有促醒作用。（四)减少或拮抗假性神经递质

支链氨基酸（BCAA)是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等BCAA为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成，其疗效尚有争议。三、其他治疗（一）减少门体分流（二）人工肝用分子吸附剂再循环系统（MARS），血液灌注、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病均有一定疗效。（三）肝移植是治疗各种中末期肝病的一种有效手段。四、其他对症治疗1.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱每日液体量不超过2500ml为宜，肝硬化患者的入液量应加控制（一般约为尿量加1000ml）。2.保护脑细胞功能冰帽降温3.保持呼