中西医结合助理医师考试辅导：外科学各章复习要点

1、我国第一部外科专著（《金创瘛?S方》）2、我国现存的第一部外科专著（《刘涓子鬼遗方》）3、提出"五善七恶"的著作是（《圣济总录》）4、正宗派的代表（陈实功）5、全生派的代表（汪洪绪）6、心得派代表（高锦庭）第二单元中医外科证治概论一、中医外科专业术语1、疡?D?D是一切外科疾病的总称2、疮疡?D?D广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病3、肿疡?D?D体表外科疾病尚未溃破的肿块4、溃疡?D?D一切外科疾病溃破的疮面5、胬肉?D?D肉芽组织6、痈?D?D气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病7、疽?D?D气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病8、根盘?D?D肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚9、根脚?D?D肿疡之基底根部10、护场?D?D在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散11、痰?D?D发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。12、结核?D?D泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块二、治疗（一）内治总则?D?D消、托、补（二）外治法1、膏药?D?D适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。2、油膏?D?D肿疡期；溃疡期；3、箍围药?D?D肿疡初期促其消散4、掺药5、酊剂?D?D疮疡未溃及皮肤病6、洗剂?D?D适用于急性、过敏性皮肤病第三单元无菌术1、消毒?D?D用化学的方法消灭微生物2、手术区皮肤消毒的范围，应距切口周围（15cm）3、手术室的面积应为（24－40平米）4、手术室的湿度一般为（48%）5、灭菌?D?D杀灭芽孢类微生物第四单元麻醉一、麻醉方法1、针刺镇痛与辅助麻醉2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞；椎管内麻醉）4、复合麻醉二、麻醉前用药（一）麻醉前用药目的：1、减少病人精神紧张；2、使麻醉过程平稳3、增强麻醉效果4、减缓病人疼痛感（二）麻醉前常用药物1、镇静安定药：苯二氮？类（地西泮，咪达唑），丁酰氨类，吩噻嗪类2、催眠药：苯巴比妥，戊巴比妥3、麻醉性镇痛药：吗啡，哌替啶，芬太尼，镇痛新4、抗胆碱类药：阿托品，东莨菪碱，格隆溴胺5、稳定血流动力学药：可乐定，右美托咪啶6、防治恶心呕吐药：丁酰苯类药，胃动力，抗胆碱药7、预防误吸及其危害药：H2受体阻滞剂三、局部麻醉1、常用药物：丁卡因，利多卡因，达克罗要，布比卡因2、不良反应的处理局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收，延长作用时间局麻前给巴比妥类药目我：减少局麻药中毒出现中枢兴奋或惊厥时用：苯巴比妥钠肌注或安定四、椎管内麻醉1、腰麻（蛛网膜下腔麻醉）适应证：下腹部及盆腔手术；下肢手术；肛门及会阴部手术并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪2、硬膜外麻醉适应证：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗并发症：血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征五、气管插管1、经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人2、经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人3、经鼻盲探插管：张口确实梭，喉镜难以置入并呼吸道管理的4、经口盲探气管内插管：部分张口困难；呼吸道部分梗阻；颈部强直，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者；喉结过高，颈部粗短，下颌退缩等5、清醒气管内插管：不能耐受较深麻醉，但必须要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或饱食者；颅脑、开胸等针麻手术6、双腔支敢管导管（DLT）插管术："湿肺"全麻；开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者；支气管胸膜瘘，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者。第五单元体液与营养代谢一、体液代谢和酸碱平衡［医学教育网搜集整理］1、体液组成：水、电解质和有机物质2、体液总量：男性占体重60%；女性占体征的55%3、体液分布：细胞内液?D?D存在于骨髂肌中细胞外液?D?D血浆及组织间液4、水代谢24小时出入量为2000－25005、体液平衡的调节：（1）渴感作用（2）抗利尿（ADH）：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少。（3）醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸收，促K和H的排泌，储钠排钾的作用。（4）心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量（5）利钠激素?D?D使尿内水Na+排出增多，减少细胞外液量（6）甲状旁腺素（PTH）?D?D促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na、K和和HCO3二、水、电解质失衡（一）缺水1、等渗性缺水?D?D水和钠按正常比例丢失（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。（2）表现：轻度（2－4%）：口渴，少尿中度（5%）：脉搏细快，肢端湿冷，"三陷一低"（眼窝下陷，皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳）重度（6－7%）：休克，伴代谢性酸中毒。2、高渗性缺水?D?D高钠血症（钠＞150，血浆渗透压＞320）（1）病因：不摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养。（2）表现轻度（2－4%）：口渴中度（4－6%）：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。重度（＞6%）：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。（3）治疗：首先采用5%葡萄糖溶液成人每丧失体重的1%补液400－500ml补液量＝（血钠值－142）*体重*4（女性3，儿童5）3、低渗性缺水?D?D低钠血症（细胞外液减少）（1）病因：胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠瘘）；大创面慢性渗液；大量应用排钠性利尿剂；急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒（2）表现轻度（钠＜135＝：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常中度（钠＜130＝：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少重度（钠＜120＝：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。（3）治疗：补钠量＝（142－钠值）/17*体重*0.6（女性0.5）（二）钾异常1、低钾血症（＜3.5mmol/l表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂；心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒；心电图：T波低平、双相倒置，继之S－T段下降、Q－T新时期延长和U波出现。2、高钾血症（＞5.5）轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾＞7.0时出现软瘫，呼吸困难；心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾＞8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长；血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。（三）钙异常（2.18－2.63）1、低钙（1）病因维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸收不良；甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症急性出血性坏死性胰腺炎（2）表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进（3）治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注2、高钙血症（1）病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤（2）表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷（3）治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素三、酸碱平衡紊乱1、代谢性酸中毒有严重腹泻、肠瘘等病史；有深而快的呼吸等临床表现；pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值2、呼吸性酸中毒有呼吸功能受影响的病史；pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常四、外科营养支持（一）适应证：1、胃肠道梗阻2胃肠道外瘘及短肠综合征3、消化道广泛炎症性疾病4、高代谢状态5、肿瘤患者所接受和大面积放疗6、肝、肾功能衰竭7、大手术围手术期营养（二）并发症1、技术性并发症插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱；按基酸性并发症；营养物质缺乏五、肠外营养肠外营养本身可发生?D?D胆囊结石、胆汁淤滞肠外营养糖代谢紊乱可发生?D?D高渗性非酮性昏迷第六单元输血一、输血适应证：失血量在1000ml以上，必须及时输血二、输血并发症及防治1、过敏反应：肾上腺素2、发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药。3、溶血反应：停止输血，积极抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防治弥散性血管内凝血。4、循环超负荷：立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿5、细菌污染反应：抗休克，抗感染（广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸）6、枸橼酸盐中毒：静脉10%葡萄糖酸钙10ml7、疾病传播第七单元休克一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性二、表现（一）休克早期（缺血缺氧期或反应代偿期）主要体征：心律加快。舒张压稍↑，脉搏快，脉压缩小（二）休克中期（淤血缺氧期或失代偿期）主要体征：血压进行性下降，意识模糊，发绀，酸中毒（三）休克后期（弥漫性血管内凝血期）（四）重要器官受损?D?D肾和胃肠道最先受损三、中医辨证论治1、热伤气阴证益气固脱，清热解毒养阴?D?D生脉饮加清热解毒养阴药2、热伤营血证?D?D气血两清，益气生阴?D?D清营汤加减3、阴厥?D?D益气固脱，养血育阴?D?D人参养营汤加减4、寒厥?D?D回阳救逆?D?D四味回阳饮加减5、厥逆?D?D益气固脱，阴阳双补?D?D保元汤合固阳汤加减6、阴脱?D?D益气固脱，养血育阳?D?D独参汤合四逆汤加减7、阳脱?D?D益气固脱?D?D独参汤合四逆汤第八单元围手术期处理一、术前准备1、高血压＜160/100房颤伴心室率＞100?D?D西地兰或口服心得安老年冠心病、心动过缓、心室率＜50?D?D皮下注射阿托品2、糖尿病：血糖稳定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰岛素3、呼吸功能障碍（1）哮喘发作者?D?D口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿（2）应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入（3）术前3－5天使用抗生素4、肾上腺皮质功能不全?D?D术前2天开始给予适量的激素二、术后处理1、腹胀处理?D?D非胃肠道吻合术在6小时后口服药2、胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。3、拆线：头面颈部4－5天下腹部、会阴部7天胸部、上腹部、背部、臀部9天四肢12天关节手术或有减张缝合14天三、手术后常见并发症1、术后大出血或弥漫性血管内出血2、呼吸系统疾病3、循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）4、急性肝功能障碍（黄疸，神志改变，肝昏迷）5、急性肾功能障碍6、应激性溃疡7、切口并发症（切口裂开，切口感染）8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）第九单元重症救治与监测一、心肺脑复苏1、心跳骤停的安全时限心脏停止活动3秒患者出现?D?D头晕心脏停止活动10－20秒出现?D?D晕厥心脏停止活动40秒出现?D?D惊厥心脏停止活动30－45秒出现?D?D瞳孔散大心脏停止活动60秒出现?D?D呼吸停止，大小便失禁心脏停止活动4－6分钟?D?D脑细胞出现不可逆性损害心脏停止活动10分钟?D?D脑细胞死亡2、心肺脑复苏（CPCR）的基本过程3个阶段9个步骤（1）基础生命支持阶段A：保持呼吸道通畅B：进行有效的人工呼吸C：建立有效的人工循环（2）进一步生命支持D：药物治疗E：心电监测及其他