心血管手术麻醉常规

第八节心血管手术麻醉常规心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规【术前准备】详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。【麻醉诱导】1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。【动、静脉穿刺及麻醉维持】动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。由中心静脉抽血查ACT生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。如放自体血则按“输自体血常规”进行。体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。【体外循环运转前】记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB)。准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。应用麻醉挥发器向氧合器吹入麻醉药或从体外循环机中加入静脉麻醉药以加深麻醉。【体外循环中的管理】CPB开始后停止所有静脉输液，持续监测体温、血压、心率、及中心静脉压，定时记录尿量及性状，定时查血气、ACT、血电解质等；CPB达到正常量后关闭呼吸机，呼吸囊持续膨胀给0.5cmH2O压力，如紫绀型或合并肺动脉高压病人，将呼吸囊充气使呼吸道内加压至20～30cmH2O，以减少心内回血，有利于心内手术操作。观察病人面部颜色，瞳孔及眼睑，随时与外科医师和灌注医师联系。【心肌保护】心肌保护非常重要，直接关系到术后心功能的维持。常规CPB血液降温，阻断升主动脉后，立即经升主动脉根部灌注含钾冷停跳液(4～6℃)或含氧血停跳(10～15ml/kg)。术中要求心肌温度20℃以下，心电图呈直线；每隔30分钟重复灌注(首次量的一半)，心表面持续冰泥降温。如有严重主动脉瓣关闭不全时，应切开主动脉行左右冠状动脉灌注。在冠状动脉搭桥手术时，可用冠状静脉窦逆行灌注，在每搭好一条桥后通过桥灌注，如病情需要可采用温血停跳液持续灌注或阻断升主动脉后，开放升主动脉前温血停跳液灌注。【停体外循环】停CPB前检查各项监测指标，体温、血压、心率、心律及中心静脉压是否满意，血气、血电解质是否正常，恢复控制呼吸至转机前水平，血管扩张药及升压药准备妥当，辅助循环时间已够，一切准备就绪后方可停机，停机后应用鱼精蛋白中和肝素。1．预防鱼精蛋白引起的血压下降,极少数是过敏反应,大多为鱼精蛋白使用不当至血压下降。严重者可能引起心室纤颤，心跳停止。为预防鱼精蛋白可能引起的血压下降，可采取以下措施：（1）根据血压及气道压等参数缓慢静脉推注。（2）鱼精蛋白与钙剂在同一注射器内从中心静脉注入。（3）鱼精蛋白自升主动脉注入。（4）注鱼精蛋白血压有下降时，从体外循环机小量输血。2．停机后输入自体血或库血，维持满意的中心静脉压及动脉压。3．复查ACT，必要时补充鱼精蛋白。4．复查血气、HCT、血电解质并调整至正常。5．记录尿量及性状，根据情况利尿及补钾，每排尿100ml输入6‰钾25ml(2mEq)。6．手术结束吸净痰液及胃液，送病人回ICU并详细交班。常温手术麻醉常规缩窄性心包炎剥脱术的麻醉【术前准备】1．缩窄性心包炎术前要有充分准备和治疗，如高蛋白饮食，增强体质，利尿剂改善心肺功能，低钠饮食，但要防止低钾，必要时可少量输血。2．腹水严重者术前1～2天抽腹水减轻呼吸困难。3．术前测体重，尽可能按净重计算麻醉药量。4．术前用药：术前半小时肌注吗啡0.2mg/kg，东茛菪硷0.2～0.3mg。【麻醉诱导】1．病人入室面罩吸纯氧，行无创血压和心电图监测，诱导前局麻下行桡动脉穿刺置管，直接监测血压，监测尿量。2．开放两条静脉通路（中心静脉和外周静脉）。3．准备苯肾上腺素（25μg/ml）或多巴胺（50μg/ml）等急救药品，准备除颤器及体外除颤电极板。4．静脉缓注安定5～10mg和γ—OH60～80mg/kg或依托咪酯0.3mg/kg，使病人渐渐入睡，再给芬太尼3～5μg/kg和潘侃罗宁0.15～0.2mg/kg，如心率快可用卡肌宁或万可松，行气管插管。【麻醉维持】1．静吸复合麻醉：芬太尼30～40μg/kg，潘侃罗宁0.15～0.2mg/kg吸入安氟醚或异氟醚(慎用)。2．监测血压、CVP、血气、电解质。3．输血输液不宜过快，心包剥离前要等量输血，剥离后限量输血。4．术中如发生连续室性心律应暂停手术，静脉给予小剂量利多卡因(0.5～1.0mg/kg)并寻找原因。5．剥随着心包剥脱、心肌压迫松解，及时给予西地兰（0.2～0.4mg)和利尿剂。6．术后应维持机械通气，根据心脏功能决定拔管及停止机械呼吸的时间。【并发症及处理】1．急性左心衰竭：麻醉和手术中，病人缺氧，血压过低，体内儿茶酚胺分泌增加，可导致急性肺水肿；处理除间歇正压通气、积极纠正缺氧外，给予吗啡、速尿和西地兰等药物。2．大出血：术中发生心肌或腔静脉破裂出现大出血，应紧急等量补血，针对出血原因止血。3．心室纤颤：术中血压过低、心肌抑制或低钾导致心室纤颤时，心脏挤压和除颤都极为困难，可考虑体外循环下复苏。

动脉导管末闭手术的麻醉婴幼儿和儿童期单纯的动脉导管末闭(PDA)，一般在常温控制性降压下实施结扎术或切断缝合术。成人型或合并肺动脉高压或其它畸形则应在体外循环下手术。【麻醉方法】1．麻醉诱导：小儿不合作者居多，在手术室外行基础麻醉，用氯胺酮6～8mg肌注，或静注1.5～2mg，待病儿入睡后进手术室，避免病儿哭闹。用芬太尼8～10μg，潘侃罗宁0.15～0.2mg/kg诱导插管。2．麻醉维持：由于要求术后尽早拔管，故麻醉维持以吸入为主。但麻醉不宜过浅，一般吸入2%～3%安氟醚或异氟醚。保持麻醉稳定，MAP在60mmHg左右，在维持适当深度麻醉后，应用血管扩张药行控制性降压。3．控制性低血压：（1）静脉给硝普钠或硝酸甘油，用微量泵输入，剂量从0.5～1.0μg/kg/min开始试探地增加剂量，使病人血压在结扎PDA时收缩压降至80mmHg。如剂量超过5～10μg/kg/min而降压效果不明显，检查是否麻醉不够深，可加大安氟醚或异氟醚的吸入浓度。（2）静注ATP：一次1mg/kg，ATP属腺甙类药，有明显的血管扩张作用，没有反射性心动过速和高血压反跳，但作用时间短，需在结扎PDA时静脉推注。【常见并发症及处理】1．大出血：保证通畅的静脉通路和快速输血准备，备有足够血源，必要时立即在体外循环下修补血管破口。2．急性左心衰：结扎或钳闭导管时，可导致心律紊乱和左心衰竭，因此应进行控制性降压，降低后负荷。儿童非紫绀型先心病手术麻醉【术前用药】术前常用东茛菪碱0.01mg/kg或阿托品0.1mg，体重大于20公斤者可考虑给吗啡0.2mg/kg，年龄小病情重的患儿不用吗啡。【麻醉诱导】1．不合作患儿：肌注氯胺酮5～8mg/kg基础麻醉。入手术室后建立静脉通路，静脉注射芬太尼3～10μg/kg，潘侃罗宁0.08～0.1mg/kg或卡肌宁0.3～0.5mg/kg。2．合作患儿，进手术室后，静脉注射依托咪0.2～0.3mg/kg或氯胺酮2～7mg/kg，芬太尼5～10μg/kg及肌松剂。3．面罩吸氧控制呼吸3～4分钟，经鼻或口行气管插管。4．插管后调节呼吸机，潮气量10～12ml/kg，呼吸频率：婴幼20～30次/分，儿童14～20次/分，吸呼比1:1.5或1:2。根据血气调节潮气量或频率,使PaCO2达35～40mmHg。5．放置温度电极。【穿剌动脉及深静脉】1.动脉：抗凝液用生理盐水配制1ml含肝素1U。选桡动脉、股动脉、足背动脉。穿剌针：婴儿24号，儿童22号。2.静脉通路：准备三条静脉通路（包括一条中心静脉、二条末梢套管针)严重肺动脉高压或心功能不全者，增加一条中心静脉通路，便于抢救时给药及输液。婴幼儿注意防止输液过量。深静脉穿剌选右颈内或锁骨下静脉。管深达胸骨角为宜，一般婴幼儿4～5厘米，儿童6～7厘米。【麻醉维持及管理】1．选择对心脏抑制轻、血流动力学影响小的药物。静脉维持药首选芬太尼30～50μg/kg，肌松剂首选潘侃罗宁0.15～0.2mg/kg，这种配伍使两者副作用抵消。其他常用药有舒芬太尼5～10μg/kg、异丙酚1mg/kg；卡肌宁0.5～0.8mg/kg，万可松0.05～0.1mg/kg，吸入1%～3%安氟醚或异氟醚。2．输液种类有乳酸林格氏液、5%葡萄糖和生理盐水。体外循环前按10ml/kg/h，建立中心静脉后，参考CVP输液。在主动脉及上腔静脉插管时根据情况加快输液。如插管时出血多，可经升主动脉插管输入。停机后根据体外循环中失血量、尿量以及CVP补足血容量。根据血气纠正酸碱及电解质紊乱。每排出100毫升尿从静脉补钾2毫克当量。【肝素化及其拮抗】1．肝素化：体外循环前从中心静脉给肝素400U/kg，8～10分钟后查ACT，300秒以上可以插管，480秒以上才可转机。2．拮抗肝素：停机后用鱼精蛋白拮抗肝素，首次剂量4mg/kg并加氯化钙15mg/kg（婴幼儿宜用葡萄糖酸钙）经中心静脉缓慢推注。注射时应注意观察血压、心率及气道阻力变化。血压下降、气道阻力升高时，应停止注射，并可从主动脉输血，待血压升高后再缓慢给药；重症者可从升主动脉根部注入鱼精蛋白，给药后10分钟查ACT。直到接近生理值（±30秒）。【心肌保护】CPB全身降温，心脏局部用冰泥降温。阻断循环后，经升主动脉根部灌入冷停跳液，首次剂量为10～15ml/kg，每30分钟重复一次。【常见并发症及其处理】1．心律失常：最常见的有窦性心动过缓，室上性心动过速，室性心律失常，交界区心律，房扑，房颤等，多为一过性，在纠正水电解质、酸碱平衡失调后多数可恢复，未恢复者可根据其性质给药处理，或小功率电除颤。其次常有Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞。Ⅲ°房室传导阻滞少见，应装起搏器治疗。2．低心排：多见于肺血管阻力增高及心功能较差的病人，应根据病人情况，给予降肺血管阻力的药（硝普钠、硝酸甘油）和正性肌力药物。可延长CPB辅助时间。3．高血压：多发于CPB后期及停机后，原因为麻醉变浅，血容量过多。先加深麻醉，再用硝普钠或硝酸甘油，降低心脏后负荷。机器还血和输液时应注意速度，防止血容量突然增加。4．ARDS：见于术前严重肺血管病变，及复杂手术；术后往往需要长时间机械呼吸，可使用镇静剂、肌松剂和降温34℃可减低代谢率，及早应用呼气末正压呼吸。适当应用扩血管和强心药以增加心排量；注意抗感染。5．出血：原因复杂，可由于肝素拮抗不够，CPB时间长，人造血管渗漏，外科止血不全引起。采用输新鲜血、血小板或自体血，也可酌情用纤维蛋白原及止血药治疗，大量出血应迅速开胸止血。儿童紫绀型先心病手术麻醉【麻醉方法】1．入室即面罩吸纯氧，婴幼儿不合作时可肌注氯胺酮5～8mg/kg基础麻醉，入睡后进行。2．麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.2～0.3mg/kg或氯胺酮2～5mg/kg，严重肺动脉高压者可用硫贲妥钠灌肠（10%浓度）基础麻醉；芬太尼5～10μg/kg和潘侃罗宁0.12～0.2mg/kg诱导。经鼻（无套囊）或经口（有套囊）气管内插管。体重10公斤左右或术后需长期用呼吸机者应选择经鼻插管。调节呼吸机，潮气量10～15ml/kg，呼吸频率：婴幼儿20～30次/分，儿童14～20次/分，严重肺动脉高压者呼吸频率增加2～4次/分，吸呼比1:1.5或1:2。根据血气调节潮气量或频率，使PaCO2达35～40mmHg。3．麻醉维持：用芬太尼30～50μg/kg，潘侃罗宁0.15～0.2mg/kg，溶于5%葡萄糖用微量泵输入，于CBP前输完。根据情况吸入安（异）氟醚。重症者少用或不用。4．输液：建立四条静脉通路（二条中心静脉、二条外周静脉）严重肺动脉高压或心功能不全者，增加一条中心静脉通路，便于抢救时给药及输液。输液种类有乳酸林格氏液、5%葡萄糖和生理盐水。根据血气结果补充碳酸氢钠。输液量：（1）无心衰，Hb＞16g%者，麻醉后适当扩容，10～15ml/kg/h（不放血时）。（2）完全性肺静脉畸形引流或其它肺血流量明显增多或有心衰的患儿应控制入量，8～10ml/kg/h，并根据MAP、CVP、尿量、手术失血量适时调整。5．放血：适用于Hb＞180g/L，心功能Ⅰ～Ⅱ级的患儿，途径：动脉、深静脉或体外循环机。放血量：Hb180～200g/L者，10～15ml/kg；Hb＞200g/L时，20～25ml/kg。输液总量为放血量的2～3倍，包括放血等量的胶体成份，如血浆或白蛋白。【体外循环中麻醉处理】1．CPB开始，停止输液，停止吸入麻醉药，室颤后停呼吸机，静态膨肺，压力保持在5cmH2O左右，如果心内回血多，压力可适当增至15～20cmH2O。2．阻断升主动脉后，经升主动脉根部灌入含钾冷停跳液或含氧血灌注液，首次量为10～15ml/kg，每30分钟重复一次。3．CPB时间长，麻醉会转浅，如MAP升至70mmHg以上，可由CPB机注入安定0.1～0.2mg/kg或氯胺酮2～5mg/kg或异丙酚1mg/kg；或芬太尼5～10μg/kg，以加深麻醉。4．合并肺动脉高压或左心功能不全者，复温后可根据MAP用微量泵输入硝普钠0.5～2μg/kg/min。5．心脏复跳后恢复人工呼吸。如MAP低，HR慢，用微量泵输入多巴胺和多巴酚丁胺1～10μg/kg/min，心功能不全者用肾上腺素0.01～0.1μg/kg/min，心率慢者用异丙肾上腺素0.01～0.1μg/kg/min，心电图示Ⅲ°房室传导阻滞，如不考虑再次手术可先用药物纠正，无效后，安置起搏器。【停转机后处理】1．根据循环情况调整血管活性药和硝普钠剂量，根据左、右心功能情况调整通过主动脉插管输血速度以及静脉输血、输液速度。Fonton手术或改良Fonton手术，常需逾时输血、输液以维持CVP在较高水平。完全性肺静脉畸形引流、法乐氏三联症或其它左心发育不良者，在左房压监测下进行输血。根据尿量和血钾适当补充3‰～6‰氯化钾溶液。2．中和肝素应注意：（1）严重肺动脉高压或心功能不全患儿，最好从主动脉根部注射鱼精蛋白。（2）体外循环时间超过3小时可输入纤维蛋白原，浓缩血小板等，凝血功能差时静注止血敏、维生素K、立止血、凝血酶原复合物等。（3）注射鱼精蛋白同时用钙剂。3．术毕送ICU途中，危重患儿用氧气袋供氧，并维持血管活性药物的浓度，停用扩血管药物。瓣膜病手术的麻醉【麻醉方法】1．术前访视术前充分了解病人各瓣膜病变的程度，左右心功能，肺功能以及是否合并有肺淤血，肺高压和电解质紊乱等情况。做好病人的思想工作，避免病人紧张。2．术前用药麻醉前常规用药为吗啡0.2mg/kg、东茛菪碱0.3mg，如心率快则可不用东茛菪碱。3．麻醉诱导诱导前常规面罩吸氧，并进行心电图和无创血压监测。心功能好，体重大的病人可用咪唑安定0.1～0.15mg/kg，心功能不全，体质弱者可用依托咪酯0.2～0.3mg/kg，与芬太尼和潘侃罗宁一起进行诱导。气管插管后，穿剌深静脉、桡动脉，测CVP、MAP；重症者可先在局麻下做桡动脉穿剌监测血压，再诱导插管。4．麻醉维持以静脉芬太尼为主，辅以少量安氟醚或异氟醚吸入。芬太尼30～50μg/kg，潘侃罗宁0.15～0.2mg/kg。5．输液管理麻醉后建立1～2条深静脉通路。一般为右侧颈内静脉和锁骨下静脉。CPB前输液量为10ml/kg，以乳酸林格氏液为主。病人Hb＞129g/L，可进行血液稀释，从深静脉或CPB机放血10～15ml/kg，同时输入液体20～45ml/kg。输入液体晶：胶比例2∶1左右。6.术中监测术中应严密监测心电图、血压及中心静脉压，观察体温、血气、电解质和尿量，及时估价病人前负荷、左右心室功能。7.停机前准备好多巴胺或多巴酚丁胺、硝普钠泵，心动过缓或Ⅱ°、Ⅲ°房室传导阻滞患者，可单次静注异丙肾上腺素5μg/kg或配制0.03μg/ml用微量泵以0.01～0.05μg/kg/h速度输入。若心室率仍慢,应及早安装起搏器。8.电解质的补充瓣膜病因术前口服利尿剂或转中使用速尿，一般转中尿量较多。转后应及时查血清钾浓度，并可根据尿量补充钾，每排出100毫升尿补6‰氯化钾25ml。9.麻醉中特殊问题处理（1）低血压：适当地减浅麻醉，检查液体入量和中心静脉压。若中心静脉压低，液体入量不够，则补充液体。若液体入量不少，中心静脉压高，可静注多巴胺或苯肾上腺素。（2）高血压：多为麻醉浅造成，应针对原因作出处理。（3）心动过缓：风心病患者麻醉后易出现心动过缓，在排除麻醉过深的因素后，可用阿托品或多巴胺，一般给药后心率都有不同程度地增加。（4）心动过速：在排除各种诱发因素和针对各种因素作出处理后可选择美速克新明、新福林或Esmolol10～20μg/kg静脉注射。

冠心病手术麻醉【手术前处理】冠心病患者经常合并有其它病症，如合并高血压，应在高血压得到满意地控制后再考虑手术。一般认为降压药可用到手术前。使血压控制在适当的水平，在手术过程中严密监测血压的变化，血压应维持在相对高水平(MAP80mmHg)。如合并糖尿病时应控制糖尿病病情(包括药物治疗和饮食治疗)。术前应达到以下指标：1．无酮症酸中毒，尿酮体为阴性；2．空腹血糖应在150mg/dl以下，最好能在110～130mg/dl，最高不超过200mg/dl；3．尿糖应转为阴性(或弱阳性)，24小时尿糖定量应在0.5g以下。【麻醉方法】1．麻醉前用药（1）吗啡0.2mg/kg，东莨菪碱0.3mg术前半小时肌注。（2）心绞痛发作频繁者，送入手术室前在心前区或两肩胛间贴硝酸甘油软膏及口含硝酸甘油片。2．入手术室（1）面罩吸氧，联接心电图和无创血压计，开始监测血压、心电图、脉搏和氧饱和度。（2）局麻下穿剌左桡动脉监测血压。3．麻醉诱导缓慢静脉注射，依托咪酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼5～10μg/kg和潘侃罗宁0.15～0.20mg/kg诱导插管。4．穿剌静脉一般四条静脉通路：其中两条中心静脉，两条外周静脉。（1）中心静脉，穿剌右锁骨下静脉作为输液、测CVP、给药及补钾用，右颈内静脉穿剌，放置漂浮导管监测血流动力学、输血和输液用。（2）外周静脉，取上肢静脉，采用16号及14号套管针。5．麻醉维持芬太尼40～60μg/kg，潘侃罗宁0.15～2.0mg/kg缓慢点滴或分次推注，必要时吸入安氟醚或异氟醚（1%～2%）。6．心肌保护（1）全身血液降温(鼻温28～26℃)。（2）心表面持续冰泥降温。（3）阻断升主动脉后立即自根部灌注含钾冷停跳液（4～6℃）使心电图呈直线，首次量为500～1000ml，此后每隔30分钟再灌注一次300～500ml。冷停跳液为晶体溶液或稀释氧合血液。（4）每搭一根桥经桥灌注冷停跳液50～100ml。