社区常见疾病的康复

PAGEPAGE23社区全科医师培训教学讲义社区常见慢性病的康复授课时间：2013年10月社区常见疾病的康复一、高血压高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。（一）疾病简介\o"编辑本段"高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。高血压的危害性与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况。因此在高血压的定义与分类中，将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，同时还根据危险因素、靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层。高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区；与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的民族患病率较高，而生活在南方或非高原地区的民族患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管危险因素、靶器官损伤和合并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低水平。（二）诊断\o"编辑本段"诊断性评估的内容包括以下三方面：1、确定血压水平及其它心血管危险因素；2、判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；3、寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。（三）病史应全面详细了解患者病史，包括以下内容：1．家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；2．病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；3．症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；4．有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。5．生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。6．药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。7．心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。（四）体格检查仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。1．血压测量血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。血压测量的重要步骤要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。在测量血压的同时，应测定脉率。（1）受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。（2）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上62.5px。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。（3）使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。（4）在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。<12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相（变音）为舒张压。（5）血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。（6）应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。2．实验室检查基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。推荐项目：24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。（五）高血压分类与分层\o"编辑本段"按血压水平分类目前我国采用正常血压(收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg)、正常高值(收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg)和高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）进行血压水平分类。以上分类适用于男、女性，18岁以上任何年龄的成人。分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和按心血管风险分层心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。​血压（mmHg）其他危险因素和病史1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危按低危、中危、高危及很高危分层应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策[4]。很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。（六）高血压的治疗\o"编辑本段"治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险[5]，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，则心血管病的绝对危险就越高，对这些危险因素的干预力度也应越大。心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性，即便在低于140/90mmHg的所谓正常血压范围内也没有明显的最低危险阈值。因此，应尽可能实现降压达标。1．高血压治疗的基本原则（1）.高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。（2）.抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。（3）.定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。2．高血压治疗目标高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病[6]。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。3．非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险[7]。具体内容简述如下：（1）.减少钠盐摄入钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。（2）控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数，成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。（3）不吸烟吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。（4）限制饮酒长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。每日酒精摄入量男性不应超过25克；女性不应超过15克。不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。（5）体育运动一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动；而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。（6）减轻精神压力，保持心理平衡心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。4．高血压的药物治疗（1）高血压药物治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。（2）降压达标的方式：将血压降低到目标水平（140/90mmHg以下；高风险患者130/80mmHg；老年人收缩压150mmHg），可以显著降低心脑血管并发症的风险。及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。（3）降压药物治疗的时机：高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。（4）降压药物应用的基本原则：降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。①小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。②尽量应用长效制剂：尽可能使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。③联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。④个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。（5）常用降压药名称、剂量及用法常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和b受体阻滞剂五类。此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂和b受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药。①钙通道阻滞剂：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药，并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物，也可用于降压治疗，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。2-3度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2-6周内复查。。②ACEI：作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用。常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。③ARB：作用机理是阻断血管紧张素1型受体发挥降压作用。常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等，也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。④利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。在我国，常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺。PATS研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25－25毫克）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。痛风者禁用；对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂，如呋噻米等。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排水的同时不增加钾的排出，在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。⑤β受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性，因阻断b2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。b受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用；必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。⑥α受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。⑦肾素抑制剂：为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平，但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估。附：常用降压药名称、剂量及用法药物分类药物名称剂量及用法1.利尿剂吲达帕胺（Indapamide）2.5-5mg，1次/日噻嗪类氢氯噻嗪（Hydrochlorthiazide，）12.5-25mg，1-2次/日​氯噻酮（Chlorthatidone）25-50mg，1次/日保钾类螺内脂（Spironolactone）20mg，2次/日​氨苯喋啶（Triamterene）50mg，1-2次/日​阿米洛利（Amiloride）5-10mg，1次/日襻利尿剂呋塞米（Furosemide）20-40mg，1-2次/日2.钙拮抗剂硝苯地平（Nifedipine）5-20mg，3次/日​硝苯地平控释片30-60mg，1次/日​尼莫地平（Nimodipine）40mg，3次/日​尼群地平（Nitrendipine）10mg，2次/日​非洛地平*（Felodipine）2.5-10mg，1次/日​氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，1次/日​拉西地平（Lacidipine）4-6mg，1次/日3.ACEI卡托普利（Captopril）12.5-50mg，2-3次/日​依那普利（Enalapril）5-10mg，2次/日​贝那普利（Benazapril）10-20mg，1次/日​赖诺普利（Lisinopril）10-20mg，1次/日​雷米普利（Ramipril）2.5-10mg，1次/日​福辛普利（Fosinopril）10-40mg，1次/日​西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，1次/日​培哚普利（Perindopril）4-8mg，1次/日4.ARB氯沙坦（Losartan）25-100mg，1次/日​缬沙坦（Valsartan）80mg，1次/日​厄贝沙坦（Irbesartan）150mg，1次/日​替米沙坦（Telmisartan）​​砍地沙坦（Candesartan）​​奥美沙坦（Olmesartan）​5.b受体阻滞剂普萘洛尔（Propranolol）10-20mg，2-3次/日​美托洛尔（Metoprolol）25-50mg，2次/日​阿替洛尔（Atenolol）50-100mg，1次/日​比索洛尔（Bisoprolol）5-10mg，1次/日​卡维地洛（Carvedilol）12.5-25mg，2次/日​拉贝洛尔（Labetalol）100mg，2-3次/日6.a1受体阻滞剂哌唑嗪（Prazosin）0.5-2mg，3次/日​特拉唑嗪（Terazosin）0.5-6mg，1次/日\o"收起"（七）高血压病的健康教育开展社区常见病、多发病的健康教育，是社区卫生服务的一项重要内容，社区卫生服务工作者，都应责无旁贷地负起教育责任。由于篇幅问题，本节仅介绍下述5种常见病的健康教育。1.高血压的危险行为

（1）不控制体重超重与肥胖是高血压的首要的独立危险因素。研究表明，发生高血压的危险性与体重的增加成正比，肥胖组的高血压危险性是正常组的8倍以上，在20—30多岁时体重增加的人危险性最大。

（2）高钠盐饮食健康成人的钠盐生理需要量为5g/d，多余的钠盐是导致高血压病的重要原因，与脑中风、心脏病和肾脏功能衰竭有关。典型的中国饮食如人工腌制食物及酱油，含钠盐较多。（3）饮酒饮酒作为高血压的独立危险因素已被大量流行病学研究证实。（4）紧张刺激是内外紧张刺激因子引起、有明显的主观紧迫感觉、相应的紧张行为表现和伴随的生理、心理变化等一系列活动过程。若过于强烈持久或反复发作，可导致心血管系统的功能性和器质性病理损害。

（5）吸烟高血压病患者若大量吸烟，则出现心脏病以及心脏病致死的危险性大为增加。

（6）缺少锻炼。

（7）从医行为不良主要表现在不能严格遵照医嘱坚持进行多种非药物治疗和服药。

2.健康教育对策

由于自身的不良行为引发的危害因素，应通过健康教育来培养健康行为，尽可能地消除危害因素。低盐、放松、减肥、锻炼、不吸烟、按时服药是预防和控制血压的行为措施，使用行为诊断模式，可找出这些影响健康行为的因素，制定具体的教育干预措施。二、糖尿病糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。（一）病因\o"编辑本段"1.遗传因素1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。2.环境因素进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素β细胞。（二）临床表现\o"编辑本段"1.多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2.疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。（三）检查\o"编辑本段"1.血糖是诊断糖尿病的惟一标准。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。2.尿糖常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈（160～180毫克/分升）时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。3.尿酮体酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。4.糖基化血红蛋白（HbA1c）是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。5.糖化血清蛋白是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。6.血清胰岛素和C肽水平反映胰岛β细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。7.血脂糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。8.免疫指标胰岛细胞抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标，其中以GAD抗体阳性率高，持续时间长，对1型糖尿病的诊断价值大。在1型糖尿病的一级亲属中也有一定的阳性率，有预测1型糖尿病的意义。9.尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法可灵敏地检出尿白蛋白排出量，早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高。（四）诊断\o"编辑本段"糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。诊断糖尿病后要进行分型：1.1型糖尿病发病年龄轻，大多<30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。2.2型糖尿病常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。（五）鉴别诊断\o"编辑本段"1.肝脏疾病肝硬化患者常有糖代谢异常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。2.慢性肾功能不全可出现轻度糖代谢异常。3.应激状态许多应激状态如心、脑血管意外，急性感染、创伤，外科手术都可能导致血糖一过性升高，应激因素消除后1～2周可恢复。4.多种内分泌疾病如肢端肥大症，库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤，胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表现，不难鉴别。（六）治疗\o"编辑本段"目前尚无根治糖尿病的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。主要包括5个方面：糖尿病患者的教育，自我监测血糖，饮食治疗，运动治疗和药物治疗。1．一般治疗（1）教育要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识，树立战胜疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。（2）自我监测血糖随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及，病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖（餐前），血糖不稳定时要监测8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00）。强化治疗时空腹血糖应控制在7.2毫摩尔/升以下，餐后两小时血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。2．药物治疗（1）口服药物治疗①磺脲类药物2型DM患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。下列情况属禁忌证：一是严重肝、肾功能不全；二是合并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用胰岛素治疗；三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛素治疗；四是糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用，早产、死产发生率高，故应严格控制血糖，应把空腹血糖控制在105毫克/分升（5.8毫摩尔/升）以下，餐后2h血糖控制在120毫克/分升（6.7毫摩尔/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖药；五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。②双胍类降糖药降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。a适应证肥胖型2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量，；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。b禁忌证严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病，营养不良，缺氧性疾病；糖尿病酮症，酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物，改用胰岛素治疗；妊娠期。c不良反应一是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻，发生率可达20%。为避免这些不良反应，应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒，多见于长期、大量应用降糖灵，伴有肝、肾功能减退，缺氧性疾病，急性感染、胃肠道疾病时，降糖片引起酸中毒的机会较少。③α葡萄糖苷酶抑制剂1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。a倍欣（伏格列波糖）餐前即刻口服。b拜唐苹及卡博平（阿卡波糖）餐前即刻口服。主要不良反应有：腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。④胰岛素增敏剂有增强胰岛素作用，改善糖代谢。可以单用，也可用磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者者不宜应用。⑤格列奈类胰岛素促分泌剂a瑞格列奈（诺和龙）为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服。b那格列奈（唐力）作用类似于瑞格列奈。(2)胰岛素治疗胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。①1型糖尿病需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。②2型糖尿病口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚10∶00注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。3．运动治疗增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。4．饮食治疗饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。（1）总热量总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重，可参照下述公式：标准体重（kg）=身高（cm）—105或标准体重（kg）=[身高（cm）—100]×0.9；女性的标准体重应再减去2kg。也可根据年龄、性别、身高查表获得。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量。根据标准体重计算出每日所需要热卡量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。（2）碳水化合物碳水化合物每克产热4千卡，是热量的主要来源，现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%～65%，可用下面公式计算：根据我国人民生活习惯，可进主食（米或面）250～400g，可作如下初步估计，休息者每天主食200～250g，轻度体力劳动者250～300g，中度体力劳动者300～400g，重体力劳动者400g以上。（3）蛋白质蛋白质每克产热量4千卡。占总热量的12%～15%。蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。在儿童，孕妇，哺乳期妇女，营养不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.5～2.0g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量，每千克体重0.8g，若已有肾功能不全，应摄入高质量蛋白质，摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。（4）脂肪脂肪的能量较高，每克产热量9千卡。约占总热量25%，一般不超过30%，每日每千克体重0.8～1g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸。植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应采用植物油为主。（七）糖尿病的健康教育

1.糖尿病的危险行为

（1）不控制体重肥胖者患糖尿病的机会比一般人高。

（2）缺少锻炼有规律的中等强度的有氧耐力运动，能加速血糖降解，从而降低血糖浓度，同时能防止肥胖及减肥。

（3）从医行为不良主要表现在不能严格遵照医嘱坚持进行多种非药物治疗和服药。

2.健康教育对策

（1）筛检

①经诊断为糖尿病的病人。

②高危人群一般具有下列一项危险因素者，均可列入高危人群，并应作为筛检重点对象：a有糖尿病家族史；b肥胖者（体重指数≥25）；c以往有妊娠糖代谢异常及巨大胎儿史（婴儿出生体重≥4kg）；d高血压、高血脂或早发冠心病；e饮食结构变化较大，营养过剩者；f体力活动少或运动量骤然减少者。

(3)糖尿病健康教育糖尿病人饮食原则①培养良好的饮食习惯：每餐要定时定量；每天可供的总热量，以碳水化合物占50%—60%，蛋白质约占15%，脂肪约占25%为原则进行分配。②均衡营养：每餐的食谱要尽量包括四类基本食物（五谷、蔬果、肉奶及钙类）。多吃富含高纤维的食物，按早餐占1/5，中、晚餐各占据2/5的比例作分配。③忌吃甜食，减少油腻食品，避免进食动物脂肪；尽量减少出外进食。2)运动运动和合理的饮食是控制糖尿病的两大基础。适量运动可以降低血糖及体重，还可以促进血液循环，增强抵抗力，减少并发症的发生。运动必须定期及有恒心，须注意适量的休息及合适的衣着鞋袜。如经常进行剧列运动，必须告之医生，在药物或饮食方面作适量调整。运动强度应控制在最大安全运动心率的60%—70%，最大安全运动心率=220-年龄。

3）个人卫生?由于血糖高，较易引起感染，最常见的是皮肤感染；因此必须注意个人清洁卫生，尤其是脚部卫生。糖尿病患者易患牙周病，为保持牙齿健康，应该做到:饭后必须漱口或刷牙，2次/天，方法要正确；定期检查牙齿，如有蛀牙、牙周病应及时治疗。

4）身体不适伤风、感冒、病菌感染、损伤及情绪低落等都会使血糖升降，必须注意，不可随意减药。当食欲不振，饮食应小心，坚持进食，吃易消化的食物。如有呕吐，必须就医。

5）生育糖尿病的妇女在怀孕或分娩时易产生毒血症、感染、难产等并发症，对母婴影响较大。因此，怀孕、分娩及产后须得到医护人员妥善照顾。女患者一旦怀孕，应尽快作相关检查。最好是在糖尿病控制好、医生许可下怀孕。当患者不想再生育时，应及早接受绝育手术。

6）用药指导患者用药必须严格遵照医嘱，不能随意调整用量。需要注射胰岛素的病人，应学会自行注射或由亲人代为注射。在患其它病及怀孕时，注射剂量需要增加应在医生指导下进行。注射胰岛素的病人较易有低血糖现象，应进食含淀粉类食物，随身备带小量糖应急。

7）急救卡给患者制作一张急救小卡，方便出现意外作急救之用。急救卡应包括：姓名、年龄、电话、地址、体重。医生建议每日进食量、用药（名称、用量）、其它疾病。紧急联系方法（姓名、电话、地址）。

各科室常见疾病\o"收起"内科常见疾病呼吸内科▪\o"肺结核"肺结核▪\o"肺炎"肺炎▪\o"肺癌"肺癌▪\o"支气管炎"支气管炎▪\o"肺气肿"肺气肿▪\o"哮喘"哮喘▪\o"风热感冒"风热感冒▪\o"流感"流感▪\o"百日咳"百日咳▪\o"急性支气管炎"急性支气管炎▪\o"慢性肺炎"慢性肺炎▪\o"肺热咳嗽"肺热咳嗽消化内科▪\o"便秘"便秘▪\o"胆囊炎"胆囊炎▪\o"肝硬化"肝硬化▪\o"胃溃疡"胃溃疡▪\o"肠胃炎"肠胃炎▪\o"胃病"胃病▪\o"急性阑尾炎"急性阑尾炎▪\o"胃肠功能紊乱"胃肠功能紊乱▪\o"腹痛"腹痛▪\o"慢性腹泻"慢性腹泻▪\o"蛔虫病"蛔虫病▪\o"消化不良"消化不良心血管内科▪\o"冠心病"冠心病▪\o"动脉硬化"动脉硬化▪\o"动脉硬化"动脉硬化▪\o"心肌梗死"心肌梗死▪高血压▪\o"心绞痛"心绞痛内分泌科▪\o"甲亢"甲亢▪\o"内分泌失调"内分泌失调▪\o"高血脂"高血脂▪\o"甲减"甲减▪\o"肥胖症"肥胖症神经内科▪\o"脑梗塞"脑梗塞▪\o"癫痫"癫痫▪\o"神经衰弱"神经衰弱▪\o"失眠"失眠▪\o"脑血栓"脑血栓▪\o"三叉神经痛"三叉神经痛血液科▪\o"白血病"白血病▪\o"地中海贫血"地中海贫血▪\o"淋巴癌"淋巴癌▪\o"血友病"血友病▪\o"缺铁性贫血"缺铁性贫血风湿科▪\o"痛风"痛风▪\o"红斑狼疮"红斑狼疮▪\o"风湿性关节炎"风湿性关节炎▪\o"类风湿性关节炎"类风湿性关节炎▪\o"风湿热"风湿热▪\o"骨关节炎"骨关节炎肾内科▪\o"尿毒症"尿毒症▪\o"肾炎"肾炎▪\o"尿路感染"尿路感染▪\o"膀胱炎"膀胱炎▪\o"肾积水"肾积水▪\o"肾功能衰竭"肾功能衰竭\o"展开"外科常见疾病心胸外科▪\o"心肌炎"心肌炎▪\o"先天性心脏病"先天性心脏病▪\o"风湿性心脏病"风湿性心脏病▪\o"急性心肌梗死"急性心肌梗死肝胆外科▪\o"脂肪肝"脂肪肝▪\o"胆囊息肉"胆囊息肉▪\o"胆结石"胆结石▪\o"胰腺炎"胰腺炎▪\o"肝囊肿"肝囊肿▪\o"肝血管瘤"肝血管瘤▪\o"酒精肝"酒精肝▪\o"胆囊癌"胆囊癌▪\o"肝损伤"肝损伤▪\o"丙肝"丙肝脑外科▪\o"脑出血"脑出血▪\o"脑积水"脑积水▪\o"脑膜炎"脑膜炎▪\o"脑震荡"脑震荡▪\o"脑疝"脑疝▪\o"脑栓塞"脑栓塞肠胃外科▪\o"肠炎"肠炎▪\o"慢性阑尾炎"慢性阑尾炎▪\o"胃穿孔"胃穿孔▪\o"急性腹膜炎"急性腹膜炎骨科▪\o"颈椎病"颈椎病▪\o"肩周炎"肩周炎▪\o"腰肌劳损"腰肌劳损▪\o"骨质增生"骨质增生▪\o"股骨头坏死"股骨头坏死▪\o"骨质疏松"骨质疏松▪\o"骨折"骨折▪\o"脊柱侧弯"脊柱侧弯▪\o"骨盆骨折"骨盆骨折▪\o"髌骨骨折"髌骨骨折▪\o"坐骨神经痛"坐骨神经痛肛肠外科▪\o"痔疮"痔疮▪\o"直肠癌"直肠癌▪\o"肛裂"肛裂▪\o"肛瘘"肛瘘▪\o"结肠癌"结肠癌▪\o"肛周湿疹"肛周湿疹泌尿外科▪\o"前列腺炎"前列腺炎▪\o"肾结石"肾结石▪\o"膀胱癌"膀胱癌▪\o"前列腺增生"前列腺增生▪\o"尿道结石"尿道结石▪\o"肾肿瘤"肾肿瘤乳腺外科▪\o"乳腺增生"乳腺增生▪\o"乳腺癌"乳腺癌▪\o"乳腺炎"乳腺炎▪\o"副乳"副乳▪\o"急性乳腺炎"急性乳腺炎\o"展开"皮肤性病常见疾病皮肤科▪\o"湿疹"湿疹▪\o"鸡眼"鸡眼▪\o"带状疱疹"带状疱疹▪\o"牛皮癣"牛皮癣▪\o"毛囊炎"毛囊炎▪\o"脚气"脚气▪\o"白癜风"白癜风▪\o"皮肤瘙痒"皮肤瘙痒▪\o"疱疹"疱疹▪\o"狐臭"狐臭▪\o"神经性皮炎"神经性皮炎▪\o"雀斑"雀斑▪\o"鱼鳞病"鱼鳞病▪\o"皮肤过敏"皮肤过敏▪\o"脱发"脱发▪\o"斑秃"斑秃▪\o"皮炎"皮炎▪\o"黄褐斑"黄褐斑▪\o"老年斑"老年斑▪\o"皮肌炎"皮肌炎▪\o"冻疮"冻疮▪\o"头癣"头癣▪\o"痱子"痱子▪\o"酒渣鼻"酒渣鼻▪\o"甲沟炎"甲沟炎▪\o"瘙痒症"瘙痒症▪\o"手湿疹"手湿疹▪\o"待创建"日光皮炎▪\o"接触性皮炎"接触性皮炎性病科▪\o"艾滋病"艾滋病▪\o"尖锐湿疣"尖锐湿疣▪\o"梅毒"梅毒▪\o"淋病"淋病▪\o"非淋菌性尿道炎"非淋菌性尿道炎▪\o"传染性软疣"传染性软疣▪\o"假性湿疣"假性湿疣▪\o"阴虱病"阴虱病▪\o"软下疳"软下疳▪\o"女性尖锐湿疣"女性尖锐湿疣▪\o"性病性淋巴肉芽肿"性病性淋巴肉芽肿▪\o"男性尖锐湿疣"男性尖锐湿疣▪\o"淋球菌感染"淋球菌感染▪\o"腹股沟肉芽肿"腹股沟肉芽肿▪\o"色欲伤"色欲伤▪\o"色厥色脱"色厥色脱▪\o"外阴尖锐湿疣"外阴尖锐湿疣▪\o"潜伏