中职护理类课件-健康评估课件第五章身体状况评估

第五章

身体状况评估学时数：1学时学习目标1．掌握身体状况（一般状态、皮肤粘膜及浅表淋巴结、头颈部、胸部、腹部、神经反射）评估的方法、内容及结果判断。2．熟悉身体状况评估的正常表现及常见异常体征的临床意义。3．熟悉身体状况评估前的准备。4．了解胸部、腹部体表标志的位置及临床意义。主要内容身体状况评估的准备与基本方法

1一般状态评估2皮肤粘膜及浅表淋巴结评估3头面部及颈部评估

4胸部评估

5腹部评估6脊柱与四肢评估

7神经反射评估8一、评估前准备进行身体状况评估前应从4方面做好准备用物准备环境准备评估者准备被评估者准备等

二、评估基本方法（一）视诊视诊是评估者用眼睛观察被评估者全身或局部状态的评估方法。1．适用范围2．注意事项（二）触诊1．触诊方法（1）浅部触诊法（2）深部触诊法

2．注意事项（三）叩诊1．叩诊方法（1）直接叩诊法（2）间接叩诊法2．注意事项3．叩诊音（四）听诊1．听诊方法（1）直接听诊法（2）间接听诊法

2．注意事项（五）嗅诊1．嗅诊方法2．临床意义一、生命征二、意识状态三、面容与表情四、发育与体型五、营养状态六、体位七、步态一、生命征（一）体温1．体温测量部位、方法、正常值及优缺点2．生理性波动：波动范围＜1℃。3．异常体温及其临床意义（1）体温过高（2）体温过低（二）脉搏1．生理变化2．异常脉搏及其临床意义

（三）呼吸1．生理变化2．异常呼吸及其临床意义（1）呼吸频率改变①呼吸过速②呼吸过缓（2）呼吸深度异常①呼吸深快

②呼吸浅快

（3）呼吸节律改变

①潮式呼吸②间停呼吸

（四）血压1．成人血压标准和高血压分类2．生理变化3．异常血压变化及其临床意义（1）高血压（2）低血压（3）脉压改变

二、意识状态意识障碍的程度由轻到重可分为嗜睡意识模糊昏睡昏迷三、面容与表情图5-7常见异常面容四、发育与体型（一）发育1．成人发育正常的评估指标2.发育异常（二）体型无力型（瘦长型）正力型（匀称型）超力型（矮胖型）五、营养状态（一）营养状态的评估方法1．体重①标准体重简易计算公式：男性标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，女性标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.85。②体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。正常范围为18.5～22.9。2．皮下脂肪3．综合判断（二）异常营养状态1．营养不良体重低于标准体重的10%为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。2．营养过度实际体重超过标准体重的20%以上称为肥胖。（1）外源性肥胖（2）内源性肥胖

六、体位常见的体位1．自主体位2．被动体位患者自己不能调整或变换身体的位置。3．强迫体位为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。

七、步态常见异常步态一、皮肤粘膜评估二、浅表淋巴结评估一、皮肤粘膜评估评估的重点（一）颜色（二）湿度（三）弹性（四）皮疹（五）皮下出血（六）蜘蛛痣与肝掌二、浅表淋巴结评估（一）评估方法和顺序评估顺序耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝等。（二）淋巴结肿大的临床意义一、头面部评估二、颈部评估一、头面部评估（一）头发和头皮（二）头颅1．头颅的大小及外形2．头部运动常见的头颅畸形(三)眼1．眼睑2．结膜3．眼球（1）眼球外形改变（2）眼球运动异常

4．角膜5．巩膜6．瞳孔（四）耳1．耳廓与外耳道2．乳突（五）鼻1．鼻部外观改变2．鼻腔异常变化3．鼻窦鼻窦位置示意图（六）口腔1．口唇2．口腔黏膜3.牙4．牙龈5．舌6．咽部及扁桃体二、颈部评估（一）颈部外形和运动（二）颈部血管1．颈静脉怒张2．颈动脉搏动（三）甲状腺1．评估方法：视诊、触诊和听诊综合评估

2．临床意义（四）气管一、胸部的体表标志二、胸壁、胸廓评估三、肺和胸膜评估四、心脏评估五、血管评估一、胸部的体表标志胸廓的骨骼结构前胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线后胸壁的分区与人工划线二、胸壁、胸廓评估（一）胸壁常见异常：①皮下气肿②静脉曲张③胸壁压痛（二）胸廓胸廓外形的改变三、肺和胸膜评估（一）视诊1．呼吸运动（1）呼吸运动的类型：胸式呼吸和腹式呼吸常见异常：①胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强②胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱（2）呼吸困难

2．呼吸频率、节律及深度（二）触诊1．胸廓扩张度2．语音震颤（三）叩诊1．叩诊的方法2．正常肺部叩诊音

正常前胸部叩诊音3．肺界的叩诊（1）肺上界（2）肺下界（3）肺下界的移动范围

4．胸部异常叩诊音正常肺尖宽度(Kronig峡)（四）听诊听诊内容有呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音等1．正常呼吸音2．异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音（2）异常支气管呼吸音（3）异常支气管肺泡呼吸音3．啰音（1）干啰音（2）湿啰音4．语音共振语音共振的产生方式、临床意义与语音震颤相同5．胸膜摩擦音案例患者，男，26岁。淋雨后发热达39℃已3天，咳嗽。咳铁锈色痰，咳嗽时伴胸痛，入院诊断为大叶性肺炎实变期。问题：护士在进行胸部评估时，视、触、叩、听诊可出现哪些异常？四、心脏评估（一）视诊1．心前区隆起①心脏增大②心包积液

2．心尖搏动（1）正常心尖搏动（2）心尖搏动位置的变化（3）心尖搏动强弱和范围变化①心尖搏动增强，范围较大②心尖搏动减弱，范围缩小

（二）触诊1．心尖搏动2．震颤也称猫喘

震颤是器质性心脏病的特征性体征之一，常见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病。3．心包摩擦感（三）叩诊1．叩诊方法及顺序（1）叩诊方法（2）叩诊顺序2．正常心脏相对浊音界

3．心脏浊音界改变及意义（1）左心室增大（2）右心室增大（3）双心室增大（4）左心房增大并肺动脉扩大（5）心包积液（四）听诊1．心脏瓣膜听诊区及听诊顺序

2．听诊内容（1）心率（2）心律（3）心音（4）额外心音（5）心脏杂音（6）心包摩擦音五、血管评估（一）脉搏、血压（二）肝颈静脉回流征阳性是右心功能不全的重要体征之一。（三）周围血管征1．水冲脉2．枪击音3．毛细血管搏动征一、腹部的体表标志和分区（一）体表标志（二）腹部分区腹部体表四区分法示意图腹部体表九区分法示意图二、腹部评估要点（一）腹部视诊1.腹部外形2.呼吸运动３.腹壁静脉（１）评估血流方向（2）判断曲张静脉的来源

４.胃肠型和蠕动波（二）腹部触诊１．腹壁紧张度（1）腹壁紧张度增加（2）腹壁紧张度减低

２．压痛及反跳痛（1）压痛（2）反跳痛

３．肝脏触诊（1）触诊方法（2）触诊的内容及临床意义４．脾脏触诊（1）触诊方法（2）脾大的测量及记录方法（3）脾肿大的评估５．胆囊触诊６．腹部肿块（三）腹部叩诊１．腹部叩诊音２．肝脏叩诊（1）叩诊方法（2）正常肝脏上下界（3）肝浊音界改变的临床意义（4）肝脏叩击痛３．移动性浊音4.肋脊角叩击痛（四）腹部听诊１．肠鸣音肠蠕动时肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声，称肠鸣音，通常可在右下腹部听诊。

２．振水音振水音是指胃内气体与液体相撞击而发出“咣啷”的声音。一、脊柱评估（一）脊柱弯曲度1.生理性弯曲2.病理性变形（二）脊柱活动度（三）脊柱压痛和叩击痛１.脊柱压痛２.脊柱叩击痛（1）直接叩诊法（2）间接叩诊法二、四肢评估（一）形态异常1．肢端肥大2．匙状甲3．杵状指（趾）4．指关节变形5．膝关节变形6．膝内、外翻畸形7．足内、外翻畸形8．肌肉萎缩9．水肿（二）功能障碍一、生理反射（一）浅反射1．角膜反射2.腹壁反射3．提睾反射腹壁反射、提睾反射4．跖反射

跖反射（二）深反射1．肱二头肌反射2．肱三头肌反射

3．膝反射坐位卧位4.跟腱反射二、病理反射及脑膜刺激征（一）病理反射病理反射是由于锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的异常反射。常见的病理反射包括：巴宾斯基（Babinski）征、查多克（Chaddock）征、奥本海姆（Oppenheim）征和戈登（Gordon）征。其中巴宾斯基征是最典型的病理反射。（二）脑膜刺激征脑膜刺激征是脑膜受激惹的体征，常见于各种脑膜炎、蛛网膜下隙出血和颅内压增高等情况，深昏迷时可消失。1．颈项强直2．克尼格（Kernig）征3．布鲁津斯基（Brudzinski）征自我检测（一）A1型题1．下列叩诊清音的是（）A．心脏、肝脏B．正常肺部C．胃泡区D．肺不张E．气胸2.佝偻病胸不包括（）A．佝偻病串珠B．肋膈沟C．漏斗胸D．鸡胸E．桶状胸3．皮疹和出血点的区别在于（）A．颜色不同B．是否高出皮面C．压之是否褪色D．多发或孤立存在E．有无局部压痛4．瞳孔大小不等的致病原因可能是（）A．阿托品B．氯丙嗪C．脑积水D．有机磷农药中毒E．颅内病变5．计数肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应（）A．第1肋软骨B．第2肋软骨C．第3肋软骨D．第4肋软骨E．锁骨6．正常成人心尖搏动位于（）A．第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cmB．第4肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cmC．第5肋间、左锁骨中线内侧2.0～2.5cmD．第5肋间、左锁骨中线外侧0.5～1.0cmE．第6肋间、左锁骨中线内侧0.5～1.0cm7.肠鸣音亢进时每分钟至少能听到（）A．2次B．6次C．4次D．8次E．10次

8.腹壁曲张静脉的血流方向以脐为中心向四周放射，见于（）A.门静脉高压B.下腔静脉阻塞C.上腔静脉阻塞D.门静脉和下腔静脉阻塞E.上腔静脉和下腔静脉阻塞9.饭后6～8小时仍可闻及振水音常见于（）A.大量饮水B.肠蠕动增快C.幽门梗阻D.急性腹膜炎E.肠梗阻10.匙状甲多见于（）A.风湿热B.营养不良性大细胞贫血C.缺铁性贫血D.溶血性贫血E.维生素B族缺乏症11．病理反射阳性的意义是（）A．反射弧受损B．大脑皮质感觉区受损C．脊髓受损D．锥体束受损E．运动神经受损12.腹壁反射减弱或消失除外（），均可见到A.昏迷B.急腹症C.慢性腹泻D.老年人E.肥胖者（二）A2型题13．患者，男，44岁，车祸后1小时入院。其呼吸呈由浅慢逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅漫，继之暂停30秒再度出现前述状态，该患者的呼吸是（）A．鼾声呼吸B．潮式呼吸C．呼吸困难D．间停呼吸E．抑制性呼吸14．患儿男，8岁。在玩耍时突发严重呼吸困难、发绀，10分钟后来院急诊。评估见吸气性呼吸困难，并有“三凹征”，应考虑（）A．气管异物B．支气管哮喘C．气胸D．慢性支气管炎E．急性胸膜炎15．患者男53岁。有慢性咳嗽、咳痰病史15年。胸部视诊可见胸廓的前后径超过左右径，肋间隙增宽。此胸廓形态属于（）A．正常胸廓B．扁平胸C．桶状胸D．佝偻病胸E．漏斗胸16．患者男，59岁。因低热、盗汗、呼吸困难两周入院。超声心动图示大量心包积液。该患者典型心浊音界为（）A．三角烧瓶心B．靴形心C．梨形心D．普大心E．立位呈圆形心17．患者女42岁。主诉气促、心悸、咳嗽、痰中带血，身体评估：两颊紫红，口唇发绀，听诊心尖区闻及舒张期“隆隆样”杂音。该患者可出现的面容为（）A．急性病面容B．二尖瓣面容C．危重面容D．满月面容E．贫血面容18．患者男47岁，心悸、气短、胸痛2年，症状加重伴四肢关节疼痛，发热2个月。心脏触诊有抬举性心尖搏动，提示可能为（）A．右心室肥大B．双心室肥大C．左心室肥大D．左心房肥大E．右心房肥大19.患者男，19岁，因“腹痛、腹胀1小时”入院，评估者在为其进行腹部评估时，注意事项不包括（）A.环境温暖B.光线充足而柔和C.被评估者仰卧位D.充分暴露全腹E.嘱被评估者憋尿20.患者男，68岁，因“肝硬化（失代偿期）”入院诊治，入院后行B超提示大量腹水，护士在为其进行身体评估时，大量腹水的体征不包括（）A.腹部膨隆呈蛙腹状B.移动性浊音C.脐膨出与下垂D.振水音E.腹胀和下肢浮肿21.患者女37岁，因急性右上腹疼痛2小时就诊，身体评估时Murphy征阳性，初步考虑（）A.急性胆囊炎B.急性阑尾炎C.慢性胆囊炎D.急性胃炎E.急性腹膜炎22．患者女，48岁，两侧近端指间关节酸痛2年，评估见双侧指关节呈梭形肿大畸形，多见于（）A．大骨节病B．类风湿性关节炎C．风湿性关节炎D．佝偻病E．软组织损伤23．患者男，37岁，患急性脑膜炎，身体评估最重要的体征为（）A．克尼格征B．查多克征C．动眼神经麻痹D．巴宾斯基征E．共济失调（三）A3型题（24～25题共用题干）患者，男，63岁。主诉心悸一月余，既往风湿性心脏病病史十余