班组突发事件应急管理

地面班组长培训潞安职业中等专业学校lazyzz-aqzx-dmbzz-kjCONTENTSPAGE目录页1课程任务课程目标案例导读案例分析23目录45情景演练6小组讨论并总结班组突发事件应急管理课程任务任务名称一、突发事件应对：基本原理二、班组突发事件：事故预防三、班组突发事件：事故处置四、班组应急能力：小结目标列表学习目标案例导读龙羊煤矿“3.19”瓦斯窒息事故2007年3月19日11时，新邵县龙溪浦镇龙羊煤矿发生一起瓦斯窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失29.83万元。一、事故发生与抢救经过2007年3月19日早班，当班共安排11人下井：4人(谭海球、李师国、刘小春、孙小)维修回风巷，5人到+330m水平掘进工作面作业，值班长刘让安，值班矿长刘建标。回风巷维修作业的4人于8时下井，工作至10时10分已经更换了一排树，10时45分班长李师国继续进行支护，其他3个作业人员就在旁边休息。10时55分，作业人员谭海球向值班长刘让安说要去解手。等了几分钟不见谭海球回来，李师国就派刘小春去寻找，过了2分钟刘小春回来告诉李师国说谭海球倒在风井落底与+400m总回风巷交叉盲巷以下6m的栅栏旁边。现场作业人员马上开始进行抢救，先开启局扇，将风筒布置到盲巷中吹散瓦斯。李师国看到谭海球头朝盲巷下方，面部朝上，双手紧握，额头有血迹，脸色没有太大的变化。抢救人员将谭海球抬到总回风巷进行人工呼吸。同时派刘小春向地面报告，要地面与医院联系，并准备好车辆。抢救了20多分钟，但是没有什么效果，11时25分将谭海球抬出井口。11时55分，救护车赶到现场，经抢救无效，谭海球死亡。至此，抢救工作结束。案例分析讲解事故性质事故联合调查组经过调查分析，认定本次事故为责任事故。直接原因1、风井落底与+400m总回风巷交叉盲巷位于采空区，聚集了瓦斯等有害气体。2、作业人员违章打开栅栏进入盲巷导致窒息死亡。间接原因⒈矿井盲巷管理混乱，盲巷没有设置警示牌和瓦斯检查牌板，盲巷栅栏设置不合格。⒉现场管理不到位。值班矿领导，值班长没有及时发现事故隐患并进行排查。⒊对职工安全教育培训不够。作业人员素质低下，基本安全知识缺欠，职工安全意识淡薄，违章作业。防范措施㈠加强对盲巷的管理，严格按标准设置栅栏，并设置警示牌和瓦斯检查牌。㈡强化矿井现场管理。严格落实矿领导跟班下井制度;配备专职瓦斯检查员;严格落实重大安全隐患排查制度。㈢严格按照煤矿安全规程要求，安装矿井安全监控系统。㈣加强对职工安全教育培训。作业人员必须掌握基本煤矿安全知识、自救、互救和逃生技能，增强安全意识和自保互保和互救能力，杜绝违章作业行为。演练内容：【情景演练：小组成员参与情况演练】情景演练一、二、三、四、五、六、分组讨论并总结

【教学说明1】

●应急：既要钱，又要命。

●要求：应急应急不要急。

●目标：既科学，又有效。应急管理的U形境界与应对能力

危机阶段追求境界事发前事发后最高完全避免危机善于利用危机最低充分准备危机有效应对危机【教学说明2】1.班组是企业业的细胞，，是预防和和处置突发发事件的第一线。●班组平安，，则企业平平安；●班组不安，，则企业难难安。【统计资料】当前伤亡事事故（包括括重大、特特大事故））中，因为为不可抗拒的自然然灾害或者者目前技术术上还不能能解决的难难题而造成成的事故是极极少的，绝绝大多数属属于责任事事故。其中,90%以上的事故故是因违章章指挥、违违章作业和和设备隐患未能及时发发现、及时时消除等人人为因素造造成的。而因违章指指挥、违章章作业以及及操作失误误所导致的的事故具有很强的的随机性和和突发性。。原因之一是是：班组突突发事故应急管理薄薄弱。2.各类事故案案例表明：：事故发生生与班组的的应急管理理有直接的关关系。【实例】吉林辽源泰泰信煤矿“11.13”煤尘爆炸事事故。1994年11月13日，泰信煤煤矿发生一一起煤尘爆爆炸事故，，死79人，伤129人，直接经经济损失320万元。造成这起事事故的直接接原因是：煤矿四井的的蹬钩工张张延龄在作业中违违章多挂重重车，致使矿车鸭嘴断断裂跑车，，撞击磨擦擦产生火花引引燃煤尘爆爆炸。【实例】2005年11月13日，中石油油吉林石化公公司双苯厂厂在生产过过程中，由于操作工工停车时操操作失误，未将将应关闭的的阀门及时时关闭，导致进料系系统温度超超高。长时间温度度超高引起起爆裂，并引起连环环爆炸，造造成数万名名居民和大学学生紧急疏疏散，以及及松花江污染染事件。一、突发事件应对：基本本原理2005.3.29（一）什么么是突发事事件？突发事件：：是指突然发发生，造成成或者可能能造成严重重社会危害，，需要采取取应急处置置措施予以以应对的自自然灾害、、事故灾难、、公共卫生事事件和社会会安全事件件。.（二）什么么是突发事事故？1.突发事故：：指造成人员员伤亡或者者财产损失失的突发意外事件，，在企业主主要表现为为生产作业突突发事件。2.突发事故是由于不安安全行为或或者不安全全状态引起起的灾害性事事件。3.突发事故的的发生具有有因果性、、随机性、、潜伏性和和可预防性。。【案例】辽宁省铁岭岭市钢水包包脱落事故故案2007年4月18日7时45分，铁岭市清河河特殊钢有有限责任公司生产车车间的钢水包在在平移到锭锭台车上方方时，突然然整体脱落。装有有30吨钢水的钢钢水包倒向向5米外正在进进行班组开开会的交接班室室，造成32人死亡，6人受伤。其中，在钢钢厂工作十十几年的铸锭工郭立立海全身烧伤面面积达60%，头部、上上身、双手手变黑变形形。他忍着着疼痛艰难难地说：“真的就是一一场噩梦”。事发时，郭立海距离脱落的的钢包只有有3米远远。。7时42分,开吊吊车车的的朱朱连连伟伟启动动吊吊车车，，装装有有30吨钢钢水水的的钢钢包包顺顺着着10米高吊吊车车轨轨道道缓缓缓缓从从西西向向东东移移来来，，里里面面的的温温度度高高达达1580℃℃，将将这炉炉钢钢水水浇浇铸铸完完后后，，郭立立海海就可可以以平平平平安安安安下下班班了了。。此时时距距离离他他们们几几米米外外的的会会议议室室，，32名白白班班工工人人已已经经来来到到车间间，，在在里里面面开开一一个个简简短短的的例行行安安全全会会议议，准准备备接接班班。。但3分钟钟后后，，就就在在朱连连伟伟准备备将将钢钢包包吊吊下下时时，，钢钢包包突突然然从从空中中坠坠落落，，烧烧红红的的高高温温钢钢水水如如同同火火山山爆爆发发一一样样从从空空中中喷喷出出，，巨大大的的热热浪浪将将郭郭立立海海等等其其他他几几十十名名工工人人喷喷倒倒，，在在惊惊慌慌失失措措中中大家家爬爬起起来来纷纷纷纷向向车车间间外外逃逃跑跑。。但但郭郭立立海海怎怎么么也也站站不不起起来来，，上身身的的衣衣服服熊熊熊熊燃燃烧烧。。“接班班工工友友肯肯定定都都完完了了，，只只有有我我们们这这些些交交班班的的才才有有幸幸跑跑出来来！！”38岁的的铸锭锭班班的的班班长长矫矫正正岩岩侧躺躺在在病病床床上上说说。。“当时时还还差差十十几几分分钟钟就就8点了了，，最最后后一一包包钢钢水水铸铸成成钢钢锭锭后后我们们就就交交班班，，工工友友们们是是看看着着那那包包钢钢水水砸砸向向交交接接班班会会议议室室的的！！”“那包包钢钢水水有有27吨，，当当时时我我在在钢钢包包附附近近正正在在拿拿工工具具，，突突然然听到到钢钢包包吊吊车车闸闸发发出出尖尖叫叫声声，，钢钢包包快快速速下下滑滑，，吊吊车车闸闸失失灵灵了了!我抬抬脚脚就就跑跑，，钢钢包包一一下下子子倾倾斜斜，，钢钢水水就就涌涌向向附附近近会会议议室室了了”。根据据国国家家安安监监总总局局的的通通报报，，事事故故原原因因主主要要是是：：1.该公公司司生生产产车车间间起起重重设设备备不不符符合合国国家家规规定定，，按照照《炼钢钢安安全全规规程程》的规规定定，，起起吊吊钢水水包包应采采用用冶冶金金专专用用的的铸造造起起重重机机，，而而公公司司却却擅擅自自使使用用一一般般用用途途的的普普通通起起重重机机。。2.设备备日日常常维维护护不不善善，，如起起重重机机上上用用于于固固定定钢钢丝丝绳绳的压压板板螺螺栓栓松松动动。。3.作业业现现场场管管理理混混乱乱，，厂房房内内设设备备和和材材料料放放置置杂杂乱乱,作业业空空间间狭狭窄窄，，人人员员安安全全通通道道不不符符合合要要求求。。4.违章章设设置置班班前前会会地地点点，该该车车间间长长期期在在距距钢钢水水铸铸锭锭点仅仅五五米米的的真真空空炉炉下下方方小小屋屋内内开开班班前前会会，，钢钢水水包包倾倾覆覆后后造造成人人员员伤伤亡亡惨惨重重。。【分析析】本次次事事故故是是多多年年来来中中国国冶冶金金行行业业发发生生的的一一起起死死亡亡人人数数最多多的的特大大安安全全生生产产事事故故。近年年来来，，随随着着我我国国原原材材料料需需求求的的迅迅速速增增长长，，钢钢铁铁行行业业产能能迅迅速速扩扩大大。。一一些些企企业业不不能能适适应应产产能能快快速速扩扩张张的的需需要要，，忽视视安安全全，，管管理理混混乱乱。。同时时，，部部分分行行业业监监管管部部门门缺缺乏乏责责任任意意识识，，玩玩忽忽职职守守，，导致致此此类类事事故故频频发发。。可见见，，企企业业必必须须从从观观念念上上重重视视预预防防突突发发事事故故，，从从技技术术上防防范范突突发发事事故故，，落落实实“安全全第第一一、、预预防防为为主主”的方方针针。。【班组组研研讨讨会会（（1）】讨论论话话题题———共四四道道题题：：1．在在生生产产作作业业中中，，您您遇遇到到过过突突发发事事件件（（事事故故））吗吗？？如果遇到，您您当时是怎么么应急处置的的？当时以及及事后您是怎么想的？您您能给大家讲讲一讲吗？2．您认为“心勤”、“眼勤”、“手勤”、“腿勤”的经验有道理吗？对对于及时发现现事故隐患是是否有帮助？？结合自己的工工作，您能总总结归纳自己己发现事故隐隐患的经验吗？3．你所在的企企业、车间以以及班组，如如果有人因及及时发现和消除事事故隐患受到到奖励，你怎怎么想？你会向他学习习吗？如果向他学习习，你准备怎怎么向他学习习？4．作为班组长长，如果出现现危险情况影影响安全生产产，你准备怎么办办？如果这种危险险并不明显，，并且班组成成员都不认为为存在危险，你准备备怎么办？你能说服大家家先消除危险险，然后作业业吗？一、二、三、四、五、六、分组讨论并总总结（三）突发事事故控制与预预防原理●事故预防的知知识与原理描述事故发生生的的起因，，揭示事故发生生的实质，指指明预防突发发事故的基本本原理。1.【海恩法则】德国飞机涡轮轮机的发明者者帕布斯·海恩提出了一一个在航空界关于飞飞行安全的法法则:一起安全事故故背后有29起事故征兆；每个征兆的背背后会有300起事故苗头；每个苗头的背背后还有1000起事故隐患。.1不安全因素1000…00029300事故苗头事故事故征兆海恩法则图●“海恩法则”强调两点：一是事故的发发生是量的积积累的结果；；二是再好的技技术，再完美美的规章，在在实际操作层层面，也无法取代人人自身的素质质和责任心。。【班组讨论】我们身边有没没有海恩法则则的端倪？.2.【蝴蝶效应】●美国气象学家家洛伦兹提出出：一只南美洲亚亚马孙河流域域热带带雨雨林林中中的的蝴蝴蝶蝶，，偶尔尔扇扇动动几下下翅翅膀膀，，导导致致身身边边空空气气系系统统发生生变变化化，，引引起起四四周周其其他他系系统统相应应变变化化，，可能能两两周周后后在在美美国国德克克萨萨斯斯引引起起一一场场龙龙卷卷风风。。●蝴蝶蝶效效应应的的启启示示：：一个个坏坏的的微微小小机机制制，，若若不不及及时时引导导调调节节，，会会带带来来非非常常大大的的灾灾难难。。【实例例】内蒙蒙古古坠坠机机事事件件2004年11月21日，，由由包包头头飞飞往往上上海海市市的的MU5210航班班，，在起起飞飞后后不不久久坠坠入入机机场场附附近近的的南南海海公公园园的的湖湖里里。。包包括括47名乘客客、、6名机机组组人人员员在在内内的的机机上上53人全全部部罹罹难难。。【分析析】（1）事事故故的的直直接接原原因因是是：：飞机机起起飞飞前前没没有有按按照照正正常常作业业程程序序除除冰冰，，理理由由竟竟然然是是整整个个机机组组通通宵宵在在KTV房狂狂欢欢，，没有有时时间间检检查查飞飞机机所所致致。。《飞机机安安全全手手册册》强调调：：即即使使是是少少量量冰冰雪雪霜霜的的堆堆积积，，由此此引引起起的的起起飞飞重重量量增增加加和和升升起起损损失失，，对对飞飞机机的的影影响响也也是是致命命的的。。因因此此，，除除冰冰是是低低温温起起飞飞前前一一个个必必不不可可少少的的环环节节。。（2）庞巴迪迪CRJ200飞机属小小型支线线喷气飞飞机，根根据安全检测测程序规规定，在在小型机机场，由由飞行员（（即：机机组）负责飞机机起飞前前的除冰冰检查。。但本应提提前一个个半小时时赶到机机场作航航班准备备的机组组，由于彻夜夜狂欢，，通宵未未眠，据据安检记记录，于于8：00整，即航班起飞飞前20分钟才匆匆匆赶到到机场，，时间仓仓促，未未来得及及按照操作作流程对对飞机冰冰雪状况况进行检检查，最最后导致致拉起时时升力不足足，悲剧剧立即发发生！47名乘客，，6名机组人人员，53条生命瞬瞬间灰飞飞烟灭！！3.【墨菲定律律】●事情如果果有变坏坏的可能能，不管管这种可可能性有有多小，，它总会发发生。●墨菲定律律告诉我我们什么么？如果有两两种以上上的选择择，而其其中一种种将导致致灾难，，则必定有有人会作作出这种种选择。。●如何对待待墨菲定定律？（1）消极的的态度：：既然差错错是不可可避免的的，事故故迟早都都会发生生，那么么，管理者就就很难有有所作为为。（2）积极的的态度：：差错虽不不可避免免，事故故迟早要要发生，，企业领领导和职职工就不能有有丝毫放放松的思思想，要要提高警警觉，防防止事故故发生。。4.【事故的因因果连锁锁关系—多米诺骨骨牌原理理】●上述连锁锁关系说说明：突发事故故之所以发发生，是是由于前前面因素素作用的的结果。。人的缺点机的缺陷事故隐患不安全行为不安全状态事故伤害重大伤害●事故因果果连锁原原理的启示：：安全工工作的重重点在于于,防止人的的不安全全行为，，消除物物的或机机械的不不安全状状态,移去中央央因素，，使连锁锁中断，，预防重重大伤害害事故发发生。【案例】湖南衡阳阳特大建建筑火灾灾事故2003年11月3日零晨5时许，湖湖南省衡衡阳市一一商住楼楼因底层经商商户用硫硫磺熏烤烤“八角”，致使“八角”起火发生生火灾并蔓延整整栋大楼楼。在消防官官兵奋力力抢险中中，大楼楼的第3、4两个单元元突然坍塌，将将部分消消防官兵兵压在废废墟下，，虽经全全力抢救救，仍然然造成20名消防官官兵壮烈烈牺牲的重大伤伤亡事故故。这是新中中国成立立以来消消防官兵兵扑救火火灾伤亡亡最惨重重的一次，震震惊全国国。（1）现场堪堪察情况况坍塌的商商往楼位位于该市市珠晖区区，建筑筑名：衡衡州大厦厦,建筑面积积9300平方米，，主体建建筑高8层，建筑筑格局为为“回”字形的四四合院，，钢筋混混凝土结结构。该大厦离离周围建建筑物相隔小于于6m，尤其距距富贵家家具城地面间距距仅3m，空中间间距小于于2m。西面消防防通道：：南头宽3.7m，北头宽宽仅3m，整栋楼楼仅配套套5只消防栓栓，其中中一个上锁，一一个没有有水压。。（2）事故发发生经过过2003年11月3日晚，一一赵姓经经商户在在无人看看管的情情况下用硫磺磺熏烤“八角”，在零晨晨5时许火灾灾从一楼楼仓库引引起,并迅速向向上蔓延延。5：30分，衡阳阳市消防防支队接接警后迅迅速调集集200多名消防官兵兵先后赶赶赴现场场救火，，经消防官兵兵全力抢救救，大厦厦住的94户412名居民全全部安全全疏散，，无一伤伤亡。由于建筑筑物为“回”字形格局局，消防防车只能能从四周周向大厦喷水灭灭火，在在外围火火势被控控制后，，天井内内的火焰焰较猛，，为了尽快快控制火火势，两两支小分分队往中中间挺进进灭火，，因大厦厦西面和南南面的消消防通道道堵塞，，防火间间距不够够，给灭灭火造成成很大困难难，官兵兵们不得得不深入入到中部部去灭火火。8：40分，在无无任何征征兆的情情况下，，大厦第第3、4两个单元突然然坍塌，，将几十十名消防防官兵压压在废墟墟下，经经消防、、武警、公公安、城城建等部部门抢救救，20名消防官官兵壮烈烈牺牲，，11名消防官官兵光荣荣负伤，，数名人人员重伤伤。【分析】1．事故直直接原因因是：由于赵姓姓经商户户在无人人看管的的情况下用用硫磺熏熏烤“八角”，在零晨晨5时许火灾灾从一楼楼仓库引起，并并迅速向向上蔓延延，导致致大厦的的支撑结结构被损损坏，在在重载下倒倒塌。2．事故的的间接原原因是：：a．消防设设施不配配套大厦与四四周建筑筑物间距距太小，，消防车车道不能能畅通，，局部车道仅仅为3m宽，偌大大一个住住宅区仅仅配套5只消防栓栓且不是上锁就就是没水水压，迫迫使消防防车不得得不到远远处装水水，一去去一来耽误误了灭火火的时间间，加速速了火焰焰对建筑筑物的破破坏。b．管理不不到位物业管理理员和各各经商户户安全意意识淡薄薄，物业业管理人人员任由经商商者私自自在仓库库内起火火，尤其其在无人人管理的的情况下下深夜熏烤烤“八角”，严重违违反动火火规定。。c．建筑单单位资质质证明不不全经调查，，建筑单单位开发发建筑衡衡州大厦厦时，无无建筑工工程管理局的的资质证证明、无无工程施施工许可可证。d．擅改规规划设计计和一楼楼使用性性质开发商私私自更改改规划设设计图，，将原来来三栋平平行建筑筑楼改为“回”字形四合合院，并并将原设设计的7层楼增至至8层，增大大了下部房房柱的承承载力，，擅自改改变楼房房使用性性质，将将一楼的的商业网点点改为仓仓库，增增大了火火灾荷载载。3.事故教训训与防范范措施a．职能部部门应严格依照照程序核定、审审批及监监督各项项建筑工程程，严禁禁违法、、违规的的建筑交交付使用用，并严严格按《建筑安全全检查标标准》审核建筑筑物的市市政、消消防设施施。b．任何建建筑开发发公司或或使用人人都无权权更改建建筑设计计及建筑结结构以及及房屋使使用的性性质。c．加强建建筑物的的安全管管理力度度，增强强物业管管理人员员的安全防防火意识识，防患患于未然然。d．消防部部门在消消防工作作中应加加强对房房屋建筑筑材料、、房屋建筑筑结构等等知识的的了解，，提高对对危险源源的判别别能力。。e．提高建筑物物的消防技术术标准和管理理手段，从本本质上杜绝火灾坍坍塌事故的发发生。事故人失误机缺陷不安全因素事故环境5.【轨迹交叉论】●人总有失误之之时或考虑不不周之事，机机械总有不完完善的缺陷，，环境总存在在着发生事故故的自然因素素，这些因素素只能相对克克服，不可能能绝对消除。●事故发生在人人、机、环境境不安全状态态轨迹的交叉叉区，如果不不安全状态在在时间和空间间上相遇，事事故就会发生生。●轨迹交叉论论的启示：在生产管理系系统中，通过过管理系统的有有效运作，实实现人、机、环境三者者安全品质的的优化匹配，是防止事故发生生的根本手段。6.【能量转移论】这一理论认为为：在正常生生产过程中，，能量受到种种约束束和限制，按按照人们的意意志流动和转转换。如果由于某种种原因，使能量失去控制而意意外地逸出或或者释放，则则称发生了事故。当意外释放的的能量达及人人体，并且超超过其承受能能力，则人体体将受到伤害害。●能量转移论的启示：防止事故的方方法就是防止止能量失控（（即：管生产产者管安全）或者者让可能出现现失控的能量量发生转移。。具体方法有：：（1）限制能量：：限速、限压压、限浓度等等；（2）控制能量：：密封、绝缘缘、安全带等等；（3）隔离能量：：防火门、防防爆墙、警示示牌等；（4）缓解能量：：安全阀、防防爆膜等。【班组研讨会（（2）】讨论话题——共四道题：1.作为一名职工工，你会主动动学习应急知知识和原理吗吗?能否讲一讲愿愿意学习或者者不愿意学习习的理由？2．你认为对新新员工采取“安全日记本制制度”的方式进行应急训练，在在实际工作中中是否可行？？你认为对有一一定工作经验验的老员工，，采取“经验训练总结”的方式进行应应急训练，在在实际工作中中是否可行？？3．如果班组组组织大家学习习生产作业应应急知识和进进行应急训练，你你是否愿意参参加？如果有人不愿愿意参加，你你能否说服他他？你准备怎怎样说服他？4．作为班组长长，在安全活活动中，你会会安排时间进进行应急训练吗？？你认为有必必要吗？如有有人反对，你你怎么办？一、二、三、四、五、六、分组讨论并总总结（四）企业突突发事件（突突发事故）的的分期1.预防阶段企业为预防、、控制和消除除事故所采取取的行为，包包括：（1）制定安全生生产管理制度度；（2）强化安全管管理措施；（3）实施安全技技术标准和规规范；（4）开展企业安安全规划研究究。2.准备阶段在事故发生前前采取的行动动，包括：（1）研究国家相相关法规、政政策；（2）编制、完善善事故应急预预案；（3）开展应急培培训和应急演演习。3.响应阶段在事故发生期期间采取救援援行动的阶段段，包括：（1）启动应急报报警系统；（2）启动应急救救援中心；（3）实施人员疏疏散和安置；；（4）实施警戒和和交通管制。。.4.恢复阶段在事故发生之之后进行的行行动，包括：：（1）实施应急响响应关闭程序序；（2）开展事故调调查；（3）开展事故损损失评估工作作。【案例分析】重庆“12·23”特大井喷事故故【案情】2003年12月23日夜，重庆市市开县高桥镇镇，由川东石石油钻探公司承钻钻的气矿罗家家16号井在起钻时时，突然发生生井喷,失控的有毒气气体随空气迅迅速扩散。造造成243人死亡、4000多人受伤，疏散散转移6万多人，9.3万人受灾。27日，肆虐84个小时的罗家家16号井被压井封封堵，事故解除了最危险险的警戒。在被追究责任任的职工和领领导中：队长吴斌因犯重大事故故责任罪，被被判处有期徒徒刑6年。中国石油天然然气集团公司司总经理马富才才引咎辞职。9．3万多人受灾243人死亡4000多人受伤疏散转移6万多人井喷事故波及28个村庄【分析】（一）重庆“12·23”特大井喷事故故原因据专家介绍，，井喷现象在在石油天然气气开采过程中中十分常见，本身并并不是事故，，只是一种灾灾害现象。但但此次井喷造成重大伤亡亡，在国内乃乃至世界井喷喷史上也是罕罕见的。1.引发事故的直直接原因重庆“12·23”特大井喷事故故是一起重大大责任事故。。引发事故的直接接原因是一个个技术性很强强的问题。主主要包括：（1）罗家16号井现场组技术负负责人王建东东，为了更换已经损坏的测测斜仪，在明明知卸下回压压阀可能造成成井喷事故的情况下，还还向技术员宋涛提出卸下回压压阀的方案。。而面对这一明明显的违规行行为，宋涛却却没有提出异异议。一个看似无关关紧要的回压压阀由此成为为这场灾难的引子。（2）钻井12队队长吴斌明知钻井内没没有安装回压压阀，可能引发井喷喷事故。但他既没有向向上级汇报，，也未采取任任何措施制止止这一违反操作规程程的行为，消消除隐患，而而是放任有关关人员违章操作，结果导导致事故发生。（3）钻井12队副组长向一一明带领工人在罗罗家16号井进行起钻操作中中，在起了6柱钻杆后才灌灌注钻井液1次，违反《操作规程细则则》中“起钻中严格按按照要求每起起3柱-5柱灌钻井液1次”的规定，以及及12队针针对对罗罗家家16号井井高高含含硫硫天天然然气井井的的特特点点所所做做出出的的每每3柱灌灌满满1次的的规规定定。。事故故专专家家组组的的鉴鉴定定报报告告：：起起钻钻过过程程中中存存在在违违章章操操作作，，钻井井液液灌灌注注不不符符合合规规定定是是造造成成井井喷喷的的主要要原原因因。（4）录井工肖肖先素在罗家16号井录井井房值班班，负责责对钻井作作业进行行监测。。23日18时40分至19时40分，录井井记录已已经显示示有9柱钻井液未未灌注泥泥浆的严严重违章章行为，，肖先素素未及时时发现。。之后，她她发现了了也未立立即提出出警告纠纠正，违违反有关关规定。。由此丧失失了最后后一次将将事故扼扼制在萌萌芽状态态的时机机。【结论】川东钻井井公司如如操作得得当，气气井井喷喷完全可可以避免免，或者控制制在萌芽芽状态。。但由于于一系列列的违规规操作，，导致了了事故的发发生。【问题】但是，事事故即使使已经发发生，也也不一定定会造成成如此重重大的人员伤伤亡。导致事故故扩大的的原因是是什么呢呢？2.导致事故故扩大，，造成重重大损失失的主要要原因——应急管理理机制的的缺失【原理】应急管理理能否成成功，在在很大程程度上取取决于是是否建立立了完善的危危机预防防、预警警和预控控机制。。（1）预防：：危机征征兆出现现前的应应急管理理。（2）预警：：发现信信息，处处理信息息，发布布信息。。（3）预控：：发现和和确认事事故征兆兆后所采采取的旨旨在迅速速化解，避避免事故故扩大和和升级的的实质性性措施。。（1）预防:川东钻井井公司对安全生生产缺乏乏足够认认识，尤尤其对可可能发生的重重大事故故缺乏思思想、组组织和技技术准备备。中石油集集团制定定了《石油与天天然气钻钻井井控控规定》、《钻井技术术操作规规程》等文件，，但这些些操作规规范根本本没有认真贯彻彻执行，，成为蒙蒙混上级级的摆设设。因此，才才出现层层层违章章作业，，设计的的层层“关口”没有一道真正正起到了了把关的的作用，，从而导导致重大大事故的的发生。。（2）预警：：川东钻井井公司对可能出出现的重重大事故故缺乏有有效的预预警机制。没有预警警机制，，一旦发发生事故故，根本本无法从从容应对对。从制度层层面看，，中石油油集团和和川东钻钻井公司司也制定定了一些应急急措施，，例如：：《石油和天天然气工工业健康康、安全全与环境境管理体体系》，其中专门门有一章章“应急计划划”。又如：川东钻探探公司有有《应急工作作手册》，其中规规定：（1）井台为为当班钻钻井工人人配备专专用呼吸吸仪。（2）一旦有有井喷发发生，应应有消防防车、救救护车、、医护人员和技技术安全全人员在在井场值值班，等等等。但是，事事故发生生时，人人们既没没有看到到钻井工工人们面面戴呼吸仪自自救和救救人，也也未见到到消防车车、救护护车飞驰驰而来。。说明这些些措施根根本没有有落到实实处。（3）预控：：川东钻井井公司在在事故发发生时，，未能及及时有效效地采取取预控措施，，把事故故控制在在萌芽状状态，是是导致事故扩大大和升级级的主要原原因。事故发生生后，川川东钻井井公司成成立了应急指挥挥中心，但由于平时时准备不不充分，，对事故故的危害害性认识识不足，，在应急急处理时没没有把周周围群众众的生命命安全放放在首位位，导致决策策出现重大错错误，未能及时时点火制制止天然然气扩散散，致使使井喷事事故扩大，，产生重重大人员员伤亡。。（4）预案：：川东钻井井公司应应该预见见到井喷喷事故有有着巨大大杀伤力力，从而制定定出完善善的重大大事故应应急预案案。但是，公公司该做做的，几几乎都没没做：①中石油油对当地居居民的安安全负有有不可推推卸责任任。应该该制订和落落实在事事故发生生时组织织居民迅迅速撤退退的应急急方案。。②中石油油在防止事事故发生生方面，，没有与与地方政政府进行行必要的沟沟通和协协调。没没有把油油气生产产的危险险性和发发生事故故的可能性性告知地地方政府府。【事实描述述】井喷事故故发生后后，开县县政政府接到钻井井队的报报告电话话已是晚11时25分左右，，离井喷喷时间已已经1个半小时时。受害最深深的高桥镇政政府一直没有有接到钻钻井队的的电话。。对于离井井喷地点点不到1公里的高高桥镇来来说，这这种延误误和忽略是致命命的，地地方政府府来不及及通知每每一家农农户转移移。在接到县县里电话话10分钟内，，高桥镇迅速通过过打电话话，拉警报，，喊喇叭叭，挨家家敲门等等各种手手段通知知转移。。但许多多人早已在在毫无准准备的情情况下被被夺去了了生命。。（二）重重庆“12·23”井喷事故故应急管管理中存存在的教教训1.事故前阶阶段的教教训：（1）事故预预防成为为摆设：：四个如果果：如果该公公司重视视事故预预防，在在职工中中反复宣宣传，树树立事故预防防意识，，严格操操作规程程，就可可以避免免事故的的发生。。如果公司司与地方方政府一一起对周周边群众众进行宣宣传教育育，让群众了了解毒气气的致命命性。井井喷发生生后，就就不会出出现群众众不愿转移移的现象象，绝大大部分死死亡都可可以避免免。如果公司司与地方方政府充充分协调调，建立立起了事事故预防防的互动机制制。事故故发生时时就绝不不会这么么被动。。如果事故故发生前前有完善善的应急急机制，，一旦事事故发生生，就能够从从容应对对，就不不会出现现重大决决策失误误。（2）事故的的预警和和预控机机制缺失失在这次特特大井喷喷事故中中，事故故的预警警和预控控机制根根本没起到任任何作用用：一是事故故预防工工作根本本没做，，或者做做得很差差。二是事故故预警也也没有发发挥任何何作用，，所有的的事故征征兆都没有被被发现，，或发现现后也没没有重视视，直到到事故爆爆发时，，才匆忙应应战。因因此，完完全丧失失了对事事故进行行预控的的可能。。2.事故应急急处理阶阶段的教教训从重庆“12·23”特大井喷喷事故来来看，一一场巨大大的灾难难突然降临临，地方方政府和和广大群群众毫无无准备，，应急处理理自然是一片混混乱：（1）应急疏疏散迟缓缓井喷事故故发生后后，公司司反应非非常迟钝钝，居然然没有通通知受害最深深的、离离井喷地地点不到到1公里的高高桥镇镇镇政府。。而县政府直直到事故故发生后后1个半小时时才接到到钻井队队的电话话。（2）决策出出现致命命的失误误事故发生生后，公公司虽然然成立了了应急指指挥中心心，但未未能及时点火火制止含含有高浓浓度硫化化氢的天天然气扩扩散。直到24日16时，即事事故发生生18个小时之之后才点点火。事实上点点火后，，空气中中的硫化化氢的浓浓度才迅迅速下降降。显然，这这个决策策失误是是致命的的。在该事故故中，如如果这把把火能早早一点点点燃，就就不会造造成如此巨大大的人员员伤亡。。【法院审判判描述】2004年12月，重庆庆市高级级法院在在对重庆“12.23”特大井喷喷事故进进行庭审审中，检察院指指控钻井12队的队长长吴斌：：“在事故现现场物资资条件具具备的情情况下，，队长吴斌斌未能权衡衡损益风风险，当机立立断作出点火火指令，，直至12月24日16时，才点火成功功。吴斌斌的行为为致使大大量天然然气喷出时间间延长并并进一步步扩散。。这是事故故扩大的直直接原因因。”队长吴斌斌辩称：：“由于点火火可能会会导致钻钻探设施施发生爆炸,依据中石石油川东东钻探公公司的规规章制度度规定，，我不能能点火。因因而在事事故发生生后，我我的行为为并无违违规之处处”。法院判决决：24日凌晨零零点时分分，吴斌斌在赶往往事故现现场途中，认认为现场场情况不不明，不不同意点点火。24日11时30分，当接接到明确确点火的的指示后后，由于于事先未制定出出点火方方案，16时才点火火成功。。这时离离井喷失失控已达18小时！！这是事事故扩扩大的的直接接原因因。吴斌行行为构构成重重大事事故责责任罪罪，判判处有有期徒徒刑6年。（3）应急急处理理指挥挥不协协调事故发发生后后，应急指指挥体体系是否协协调高高效，，能否否迅速速整合一一切应应急资资源，，对于于应急急处理理有着着决定性性的意意义。但事故故发生生后，，川东钻钻井公公司未及时时通知知地方方政府府，致使应应急处处理的的指挥挥缺位位。事后证证明，，群众众大都都是在在得到到乡村村干部部的通通知和和带领领下逃出出死亡亡地带带的。。据事事后测测算，，井喷喷发生生后，，硫化化氢的的杀伤半半径达达到5公里。。如果果没有有及时时转移移6万群众众，中中毒死死亡人数数将在在6000人以上上。（三））事故故后阶阶段的的评估估1.井喷事事故的的评估、、恢复复工作作是成功功的：：（1）国务务院立立即派派出事事故调调查组组。（2）彻底底清理理事故故现场场，消消除事事故隐隐患，，组织织受灾灾群众返返回家家园，，帮助助他们们很快快恢复复了正正常生生活。。（3）中石石油很很快筹筹集资资金，，事故故发生生20多天后后，就就对进行行赔偿偿。取取得了了“无一例例上访访”的好成成绩。。（4）重庆庆市随随后决决定筹筹建“应急救救援指指挥中中心”。2.危机后后阶段段的主主要问问题（1）对事事故进进行的的总结结是否否能够够真正正落到到实处处？（2）是否否能真真正建建立预预防、、预警警和预预控机机制？？（3）企业业是否否能建建立并并认真真实施施应急急预案案？只有当当这些些工作作都真真正落落到实实处以以后，，我们们才能能够把把许多潜潜在的的事故故消灭灭在爆爆发之之前，，或者者即使使不能能完全全消灭灭事故，，也能能够有有备而而战。。【班组进进一步步研讨讨】1.重庆开开县井井喷事事故，，企业业可以以预防防吗？？2.如何提提高企企业班班组的的预防防和处处置能能力？？一、二、三、四、五、六、分组讨讨论并并总结结茶歇歇（（15分钟））二、班班组突发事事件：事故故预防防2008.9.8襄汾溃溃坝【班组经经验交交流之之一】事故是是可以以预防防的，，关键键在于于能否否及时时发现现事故故隐患患。有些经经验和和做法法是值值得参参考借借鉴的的。大庆石石化公公司炼炼油厂厂醋酸酸车间间马强强谈的的经验验是：：“要有警警犬一一般的的嗅觉觉。车车间里里的气气味有有一点点变化化，别别人可能不注意意，但如果果安全员、、班组长也也迷迷糊糊糊的，弄不不好就要出大事事。例如：：2004年6月，我在例例行巡检时时，忽然闻闻到一股淡淡的的酸味，查查了查，没没有发现什什么不对劲劲的地方。。但我的心还还悬着，赶赶紧向班长长汇报。班班长让我回回去再查。。经过再搜索索，在一个个非常隐蔽蔽的管道拐拐弯处，我我发现有盐盐酸渗漏。盐酸酸渗漏可能能会导致爆爆炸，那可可是毁灭性性的。”【班组经验交交流之二】大庆石化公公司炼油厂厂加氢二车车间张凤式式谈的经验验是：心勤、眼勤勤、手勤、、腿勤。一是心勤。。没事的时时候要多琢琢磨，想想想哪些环节节有疏漏。心勤是是最重要的的。二是眼勤。。不管什么么时候，不不管什么场场合，都要要耐心细致地检查查。三是手勤。。认真记录录工作情况况，总结存存在的问题题。四是腿勤。。对查出的的问题和存存在的隐患患要及时汇汇报，督促整改，，还得跟踪踪检查。【班组经验交交流之三】山东泰安交交通运输有有限公司泰泰安分公司司大宇客车车驾驶员宋少庚深知安全责责任的重大大，谨慎驾驾驶，杜绝绝侥幸心理理。有一次，宋宋少庚在刹刹车时感觉觉车身微微微动了一下下，车到终点后，，宋少庚把把车开到检检修台，请请技术元检检测，结果果未发现故障障，技术术员解释道道：“刹车时轮子子如果正巧巧轧在小石块上，，车身也会会微微扭动动。”宋少庚犹豫豫片刻，还还是建议提提前进行二二级保养，，结果发现前轮刹刹车片的轴轴孔裂开了了，消除了了一次重大大事故隐患患。1997年，宋少庚庚荣获山东东省交通厅厅颁发的“150万公里安全行车奖奖”。同行纷纷要要求宋少庚庚传授“真经”。宋少庚说说：“最重要的就就是发挥自自己的主观观能动性，，安全行车车没有像做算术题题那样有标标准答案，，做到安全全行车不仅仅需要认真真操作，更需要要正确的判判断和良好好的心态。。（一）班组组突发事件件预防1.预先防范的的重要性应急处置、、应急救援援毕竟是事事故发生之之后的事情情，属于亡羊补牢牢，对于企企业、车间间、班组来来讲，亡羊羊补牢不如如预先防范。。在预先防范范工作上，，许多企业业、车间、、班组以“防患于未然”为指导思想想，把应急急管理工作作做深做透透，注意抓抓细节，积累累了丰富的的经验，值值得我们学学习和借鉴鉴。2．预防策略略（1）心中有数数，有的放放矢。应急管理中中，预防有有两层含义义：一是事故的的预防工作作，即通过过安全管理理和安全技技术等手段，尽可可能地防止止事故的发发生；二是在假定定事故必然然发生，通通过预先采采取措施，，达到降低或者减减缓事故的的影响或后后果严重程程度。（2）未雨绸缪缪，应急有有效。应急准备是是针对可能能发生的事事故，为迅迅速有效地地开展应急行动而而预先所做做的各种准准备，包括括：应急体系的的建立；有关部门和和人员职责责的落实；；预案的编制制；应急队伍的的建设；应急设备（（施）、物物资的准备备和维护；；预案的演习习；应急准备的的目标是：：保持应急急救援所需需的应急能能力。【案例】建筑施工单单位不依法法建立应急急救援组织织案某建筑施工工单位有从从业人员1000人。该单位位安全部门门的负责人多多次向主要要负责人提提出要建立立应急救援援组织。单位负责人人认为：建立这样一一个组织，，平时用不不上，还得花钱养养着，划不不来。真有有了事情，，可以向上上级报告，，请求他们给给予支援就就行了。由于单位主主要负责人人有这样的的认识，该该建筑施工工单位一直没有建建立应急救救援组织。。后来，有有关部门在在进行监督督核查时，责责令该单位位立即建立立应急救援援组织。【分析】应急救援组组织是指单位内内部建立的的专门负责责对事故进进行抢救的组组织。《安全生产法法》第69条规定：危险物品的的生产经营、、储存单位位以及矿山山、建筑施施工单位应应建立应急急救援组织生生产经营规规模较小，，可以不建建立应急救救援组织的的应当指定兼兼职的应急急救援人员员。在市场经济济下，法律律不干预企企业内部机机构如何设设立，这属于企业业自主营权权的内容。。但考虑到到危险物品品的生产、、经营、储存存单位以及及矿山、建建筑施工单单位的生产产经营活动动本身具有较较大的危险险性，容易易发生事故故。《安全生产法法》对这些单位位有特殊规规定，即要要求其建立立应急救援援组织。（二）班组组如何做好好事故预防防？1．安全意识识和安全技技术教育安全意识教教育：是指指安全生产产方针政策策、法规、、劳动纪律、规章章制度等教教育。这些些教育都要要结合本班班组的实际际生产情况学学习和教育育。班组长或兼兼职安全员员，要在每每周一次的的安全活动动日，讲解安全技技术方面的的知识。如如果连这方方面的知识识都欠缺，，在生产过程程中就会发发生意想不不到的事故故。2．调查研究究本班组的的不安全因因素班组长要注注重调查研研究，注意意本班组在在实际生产产中所存在的一些些不安全因因素。发生生事故的基基本因素是是人、物、、环境和安全全管理，必须预防发发生事故的的这些不安安全因素。。第一因素：：人。人是引发事事故的主要要因素。班班组长和职职工对安全全工作的重视程度度，可以说说是企业安安全工作好好坏的关键键。班组长应把把“安全第一，，预防为主主”落实到班组组，及时制止不安全全行为或者者采取有效效的安全防防范措施，，就不会有有事故隐患存存在，安全全生产就有有了保障，，第二因素：：物（机械械设备、工工具）及生生产安排等等。除人的因素素外，事故故往往是因因为存在物物的不安全全因素所致。班组组长和职工工在开工之之前，首先先要检查设设备和工具具是否完好正正常，不能能带“病”进行生产。。其次，在操操作中一些些安全意识识淡薄的人人，认为有有一点小问题、小小毛病不要要紧，拿起起来就操作作，在这节节骨眼上，，班组长就要要永记“小洞不补，，大洞吃苦苦”这句名言，，这个苦就是事故之之苦，是流流血、伤亡亡之苦。第三因素：：环境。环境尤其是是生产环境境，如：巷巷道的温度度，通风效效果，现场作业时时的照明、、噪声、设设备振动及及有害气体体等，都有有可能产生伤伤亡事故。。这就要靠班班、组长在在抓生产的的同时管理理好生产环环境，使职工一进进入作业面面时，就感感到心情舒舒畅，有安安全感。第四因素：：安全管理理不善。发生事故是是由人、物物、环境所所引起的，，但实质上上三种因素都有人人的原因，，是靠人去去管理，靠靠人去掌握握，靠人去去改造或创造造的，人是是占主导地地位的。班组长要把把安全工作作落到实处处：在接到到本月任务务后，要先了解生生产方案，，生产顺序序，作业环环境，设备备性能以及及保养情况，，人员合理理安排与使使用等有关关安全的问问题，做到到心中有数，，方能搞好好事故预防防工作。【案例】2007年9月5日凌晨3：20，山东某采采油厂油气气集输大队污污水处理站站锅炉房当班司炉工工周某，到卸油站站通知刘某，说说明供气压压力小，让让刘某向二二首站要天天然气。周某回锅炉房仅仅两三分钟钟后，锅炉炉房传来一一声巨响。。正在锅炉房房附近污水水处理站作作业的王某某和化验工工杨某迅速赶到现现场，发现现锅炉房操操作间烟雾雾弥漫，1#锅炉发生爆炸，将周某抛出，摔在在地上，现现场人员急急忙将周某送往医院抢救，，但因伤势势过重，经经抢救无效效死亡。事故之后经经现场勘察察，锅炉底底部纵向裂裂缝2.16米，最宽处1.55米，两个下下联箱水冷冷壁严重弯弯曲，炉管管口烧塌变变形，所有保保留材料及及耐火砖均均被炸飞，，锅炉报废废。【分析】造成这起事事故的直接接原因是当当班司炉工工周某安全意识淡薄，不认认真履行岗岗位职责，，值班期间间擅自离开开锅炉房，，在发现锅炉炉严重缺水水的情况下下，无视安安全，盲目目加水，致致使锅炉爆炸炸。《蒸汽锅炉安安全技术监监察规程》第194条第8款规定：“当锅炉水位位低于最低低可见边缘缘时，应立立即停炉。。”在这起事故故中，为什什么当班司炉工工周某发现锅炉严严重缺水时，会会盲目加水水呢？最有可能的的原因是遇到紧急情情况心情紧紧张，同时时受侥幸心理驱使使，认为不不会发生事事故，由此此而盲目加加水。【小结】这起事故应应吸取的一一个教训是是：要加强强职工处理理各种突发事故的的训练，经经常引导职职工模拟处处理各种紧紧急事故，，如遇突然断断水断电、、跳车、设设备剧烈振振动、爆炸炸等情形，，该如何分清清主次、有有条不紊地地处理。培养职工冷冷静、果断断的心理素素质：无论面对怎怎样的险情情，都要临临危不乱，，始终保持持冷静的头脑，并并迅速做出出正确判断断，果断处处理，而不不是一遇异异常情况就手手忙脚乱，，造成处置置错误。【案例】矿长强令工工人冒险作作业引发事事故案某日，某煤煤矿地面11千瓦局扇停停风，2小时后机电电人员买来一台5.5千瓦的局扇扇并安装好好，恢复通通风。16名工工人人下井井后后，，测测量量瓦瓦斯斯浓浓度度为为5.5%。矿工工小小王王上上井井找找找找矿矿长长，，说说：：“井下下瓦瓦斯斯太太高高，，是是不不是等等一一等等再再下下井井。。”矿长长说说：：“你们们先先凑凑合合着着干干一一班班，，我我马上上派派人人再再去去买买风风机机。。”小王王说说：：“这事事人人命命关关天天，，怎怎么么能凑凑合合？？我我可可不不下下去去。。”矿长长说说:“你是是领领导导还还是是我我是是领领导导,听我我的的，，先先下下去去干干活活，，要要不不就就扣扣你你这这个个月月的的奖奖金金。。”小王王只只好好下下井井工工作作。。5小时时后后，，井井下下发发生生瓦瓦斯斯爆爆炸炸，，包包括括小小王王在在内内的的16名矿工工全全部部遇遇难难，，直直接接经经济济损损失失85万元元。。【分析析1】】这是是一一起起强强令令职职工工冒冒险险作作业业引引发发的的特特大大安安全全事事故故。。《安全全生