妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告（复合性妊娠的诊断与治疗）

妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日复合性妊娠的诊断与治疗前言：复合性妊娠是指宫腔内妊娠及宫外异位妊娠同时发生的一种病理妊娠，极为罕见。常通过彩超检查及血HCG辅助诊断，但常因彩超医师不够重视，易忽略宫外妊娠病灶，给患者带来身心痛苦。近年来，因人工辅助生育技术的发展，临床上该疾病的发病率有所上升。本文讨论一例复合性妊娠的诊断及治疗。病例描述：患者女，24岁，未婚有性生活史，G3P0+2，既往人流2次。男朋友家族有双胞胎史。2021年6月23日，患者因停经44天，下腹部隐痛伴阴道少量咖啡色分泌物3天于我院门诊就诊，要求终止妊娠。一周前，外院门诊查血HCG：5354IU/L，未行进一步检查。

门诊就诊后行彩超检查提示：子宫前位，前后径约4.9厘米，宫内探及大小约1.8x1.5厘米的孕囊回声，张力欠佳，其内可见卵黄囊及少许胚芽、原始心管搏动。左侧附件区探及大小约1.1x1.3厘米的似孕囊回声，内可见卵黄囊，周边见少量血流信号，另双侧附件区探及混合性结节，右侧较大约1.8x1.4厘米，左侧较大约1.7x1.4厘米，边界清，形态规则，内回声不均匀，盆腔未探及明显液性暗区。提示：宫内早孕。左侧附件区考虑宫外孕；双侧附件区混合性回声结节考虑黄体。门诊诊断：复合性妊娠？建议患者入院治疗，患者及家属强烈拒绝，并离院。多次电话追访患者，患者自诉未感腹痛加重，拒绝回院治疗。2021年6月26日，患者感腹痛较前明显加重，于外院复查彩超提示：子宫后位，前后径约122.50000000000001px,宫内可见一大小约2.8*27.500000000000004px的孕囊回声，其内可见卵管囊，胚芽（长约10px）原始心管搏动可见。左侧附件区探及一大小约2.0*37.5px的混合回声团，内可见一大小约0.9*20px的孕囊回声，其内可见卵黄囊、原始心管搏动。盆腔探及约32.5px的游离液性暗区。提示：宫内早孕，左侧附件区混合回声团，考虑异位妊娠；盆腔少量积液。血HCG：84658IU/L，仍考虑“复合性妊娠”，患者经考虑后，回院治疗。

入院后查体痛苦面容，神志清醒；心肺未闻及异常。全腹平坦，下腹正中及左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，妇检：外阴：已婚式，阴道：通畅，内见少量暗红色血液，宫颈：轻度糜烂，质中，有举摆痛，子宫平位，增大如孕40+天，压痛，左附件区增厚，压痛明显，右附件区未扪及明显包块及压痛。入院后完善相关检查及术前准备，急诊在全麻下行单孔腹腔镜下左侧输卵管开窗取胚术、盆腔分粘术、脐部整形术及人流术。患者取膀胱截石位，行人流术，吸刮出宫内组织约10g，可见绒毛组织；腹腔镜下见盆腔积血约100毫升，左侧侧输卵管峡部膨大，形成一大小约3*2*2厘米包块，呈紫蓝色改变，表面菲薄，触之渗血，左侧卵巢增大，表面见一黄体，右侧卵巢输卵管外观未见异常。

术后复查彩超：双侧附件区混合性回声结节：黄体？，病检示：“宫腔内妊娠组织”：可见绒毛。“左侧输卵管内容物”：妊娠组织内有少许绒毛，符合宫内宫外复合妊娠，术后复查血HCG逐渐降为正常，患者痊愈后出院。出院诊断：1、宫内外复合妊娠2、左侧输卵管妊娠3.早期人工流产(G3P0孕6周+5宫内早孕）。讨论：问题一：复合性妊娠的诊断及治疗。该疾病的诊治并不困难，主要在于对该疾病的重视上，包块医务人员及患者对该疾病的认识。现多数患者对于人流及异位妊娠并不陌生，并且较高程度的接受治疗，但因复合性妊娠发病罕见，特别是自然受孕者，当初步诊断为“复合性妊娠”患者首先质疑医师及医院的诊断，拒绝进一步治疗，耽误时间，延误病情，甚至可能危及至生命。

做为医务人员，特别是彩超医师，对该疾病的诊断有着重要意义。疾病还在发展中，患者常无自觉症状或轻微腹痛及阴道流血行彩超检查，彩超医师见宫内早孕明确孕囊时，不可掉以轻心，仍需仔细探查双侧附件区情况，特别需要区分卵巢黄体及输卵管妊娠的情况，探查有无盆腔积液，必要时行后穹隆穿刺明确诊断。

彩超医师考虑复合性妊娠可能性大，可选择启动危急值报告系统，引起临床医师警惕。临床医师需详细询问患者有无人工辅助受孕史、家族史、末次月经及相应症状等。因该疾病罕见，患者及家属接受程度低，应做好相应的病情解释，为患者选择适宜的治疗方式。问题二、若患者系人工辅助受孕或有生育要求，该如何选择治疗方式？若患者有生育需要，需保留宫腔妊娠孕囊，但又需去除异位妊娠病灶，保证患者生命安全，故术前可予以黄体酮肌注或口服地屈孕酮片保胎，同时常规行腹腔镜下异位妊娠手术，为避免持续性异位妊娠，多选择患侧输卵管切除术，手术中动作尽量轻柔，避免伤及子宫，术中禁用甲氨喋呤等杀胚药物影响宫内妊娠，术后需继续予以保胎等治疗，因此手术难度较大，需有经验的手术医生进行手术。

术前还需与患者及家属详细沟通，因患者生育期望值大，但手术、术后仍有可能导致先兆流产、稽留流产，孕期胎儿畸形等可能，降低患者期望值。总结：复合性妊娠由于临床上相对较为罕见，临床医师诊断经验不足，常常导致漏诊，对患者带来伤害甚至危及生命，同时患者对该疾病存在质疑，不愿配合接受治疗，延误治疗