科复旦大学附属华山医院放射科课件

ACS规范化治疗

江西省人民医院盛国太ACS规范化治疗

江西省人民医院现代医学源于高可信度证据Source:ChinJEvid-basedMed.2008;8(2):127-33.弱体外研究强证据金字塔*动物研究理论研究病例报告病例系列病例对照研究队列研究RCT系统评价/Meta分析*2001年由美国纽约州立大学下州医学中心推出真实世界研究现代医学源于高可信度证据Source:弱体外研究强证据金字塔循证医学循证医学医学发展的模式---上医模式上医治未病之病中医治将病之病下医治已病之病医学发展的模式---上医模式上医治未病之病中医治将病

真实病例：2017年4月20日晚上22:00在江西内科学习交流微信群(3)内由某县级基层医院推出的一个病例真实病例：2017年4月20日晚上22:00在江西内V2-V6T波倒置网上心电图V2-V6T波倒置网上心电图基本情况专家们，帮我看看这份心电图80岁老太太，活动后胸闷来的（入院后）用了依那普利，美托洛尔，没有用胺碘酮（入院后）还用了阿托伐他汀钙和阿司匹林，钙离子1.8，我院正常值是2.1-2.7患者肌钙蛋白T很高，CKMB正常，患者准备第二天做冠造，结果当天晚上洗澡是（时）猝死了？意外还是必然！基本情况专家们，帮我看看这份心电图意外还是必然！急性冠状动脉综合征疾病谱急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为急性冠脉综合征ST段抬高MI非ST段抬高MI不稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征疾病谱急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破急性心肌心梗发病率高，起病急风险高（死亡率）部分患者潜在风险高家属意识薄弱，有时医生也是救治及时、规范，可明显降低死亡等心血管事件医疗纠纷多发地带。。。。。。。。。。。。急性心肌心梗发病率高，起病急ACS患者长期存在高死亡风险Circulation.2013;127(1):e6-e245.ACS2-5年死亡率高达36%~47%发病第1年内风险最高，占5年总死亡的50%以上2013年美国AHA心脏病及卒中统计报告ACS患者长期存在高死亡风险Circulation.201该注册研究共纳入10549例荷兰阿姆斯特丹大学医学中心1997~2005年所收录的病例，按病因分为UA/NSTEMI、STEMI和SA三组，并统计患者PCI术后6个月及6个月~6年间的全因死亡率。AmJCardiol2009;104:333–337ST段抬高性心梗（STEMI）在6个月内可能死亡风险更高，

而此后非ST段抬高型心梗（NSTE-ACS）的死亡风险比STEMI更高NSTEMI与STEMI长期风险累积死亡率（%）该注册研究共纳入10549例荷兰阿姆斯特丹大学医学中心199EurHeartJ.doi:10.1093/eurheartj/ehq326GRACE研究证实：

ACS的各种分型，均具有长期高死亡风险GRACE英国-比利时亚组，5年随访结果显示：英国-比利时亚组，共纳入3721例ACS患者EurHeartJ.doi:10.1093/eurheaINFORM研究：UA患者出院后的预后，接近STEMI或更差BMCCardiovascularDisorders2007,7:28美国一项前瞻性、观察性队列研究（INFORM），共纳入出院ACS患者1192例，其中UA患者519例（44%），评估心脏再住院率及健康状况（心绞痛、生理功能、生活质量）UA患者1年健康状况，接近或差于STEMIUA患者1年内再住院比例高20-6-4-2UAvs.STEMIHR（95%CI）心绞痛频率SF-12生理功能评分SQA生活质量20-6-4-21.42(1.06,1,90)-0.05(-2.41,2.30)-1.39(-5.63,2.85)不易发心绞痛更易发心绞痛SF-12PCS越低SF-12PCS越高生活质量越低生活质量越高INFORM研究：BMCCardiovascularDi无论是STEMI，还是UA/NSTEMIACS患者，都面临同样的长期高风险追本溯源：再看ACS发生的病理基础无论是STEMI，还是UA/NSTEMI追本溯源：动脉粥样硬化的进展是一个稳定期和不稳定期交替的非线性过程，这一过程取决于是否出现易损斑块以及易损斑块是否发生破裂易损斑块破裂，促使血小板聚集，引发血栓形成，造成冠脉闭塞，是急性冠脉综合征（ACS）发病的基本机制动脉粥样硬化的进展是一个稳定期和不稳定期交替的非线性过程，这导致ACS的疾病进程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性脑卒中TIA

危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS导致ACS的疾病进程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipidcore

脂核血栓ACS发病机制的两条主线：

①不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂②血栓形成外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipidcore急性期后，ACS的病理基础仍持续存在血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个易损斑块，随着疾病的进展，非罪犯斑块也存在血栓发生风险罪犯病变：引起冠脉闭塞和死亡的斑块非罪犯病变：除罪犯病变外的其他易损斑块ACS患者急性期后，罪犯斑块愈合缓慢，血栓残留，内皮功能障碍等长期存在，易诱发血小板高活性，再次发生血栓

罪犯病变PCI溶栓PTCA非罪犯病变ACSPATIENT愈合缓慢血栓残留病变进展急性期后，ACS的病理基础仍持续存在血小板血栓形成ACS患PTCA后斑块愈合≥6个月****†*†*p<0.005vs.0月;†p<0.005vs.1个月*p<0.05vs.1个月JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变愈合过程可持续≥6个月*黄色斑块提示斑块的纤维帽很薄，发生破裂的可能性很大PTCA后斑块愈合≥6个月****†*†*p<0.005血栓是导致ACS的罪魁祸首，所以说：

无血栓无事件（ACS）血栓是导致ACS的罪魁祸首，所以说：多项研究表明规范的抗血小板治疗可明显降低ACS患者的风险ACS患者长期的临床高风险源于体内多发/长期进展的易损斑块多项研究表明规范的抗血ACS患者长期的临床高风险长期血小板-易损性斑块的形成与发展易损性血液急性期急性发作前血小板-斑块破裂→血栓形成血栓形成后急性演变血小板-长期内皮功能障碍、炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在其他因素ACS病程血小板参与ACS病程的各个环节早期和长期抗血小板治疗，对于ACS预后至关重要长期血小板-急性期急性发作前血小板-血小板-ACS病程CLARITY研究：

双抗治疗可降低STEMI患者缺血终点36%n=1752n=1739动脉闭塞或死亡或心梗%36%危险比降低NEnglJmed.2005;352:1179CLARITY研究纳入3491例18-75岁发作12h内的STEMI患者，在阿司匹林和溶栓基础治疗上，随机分为氯吡格雷（300mg负荷剂量，继以75mg/d维持）或安慰剂治疗。主要有效性终点为血管造影显示梗死相关冠脉再闭塞（TIMI0级或1级血流）、死亡或血管造影前心梗复发组成的复合终点。安全性：波立维®组与安慰剂组大出血(1.3%vs.1.1%,P=0.64)和颅内出血(0.5%vs.0.7%,P=0.38)无显著差异CLARITY研究的主要终点CLARITY研究：

双抗治疗可降低STEMI患者缺血终点31/4/2023随访月数治疗12个月相对风险降低20%

p＜0.001安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林0.000.020.040.060.080.100.120.14036912累积危险比获益在用药几小时即可出现CURE研究：

双抗治疗显著降低UA/NSTEMI患者缺血风险CURE研究结果：双抗24小时即可显著降低缺血风险持续双抗治疗1年相对风险降低20%NEnglJMed2001,345:494-502CURE研究共计纳入12562例急性发作24h内的NSTE-ACS患者，随机分组后分别给予阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷剂量，继以75mg/d维持）或阿司匹林单药治疗3~12个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点。波立维®组与安慰剂组相比大出血发生率更高（3.7%vs.2.7%，P=0.001），但危及生命出血发生率无显著差异(2.2%vs.1.8%,p=0.13)12/29/2022随访月数治疗12个月安慰剂+阿司匹林氯吡PCI-CURE研究：

PCI术后维持双抗治疗，带来长期获益Lancet2001,358:5270.150.100.050.010040100200300aabb4000.150.100.050.0累积危险比aabb12.6%8.8%随访时间（天）a:随机分组到PCI的中位时间为10天b:PCI后30天氯吡格雷+阿司匹林治疗12个月RRR=31%

p=0.0021年心血管死亡、心肌梗死的联合终点PCI-CURE研究结果：随机分组后立即进行双抗较标准治疗组，使术后1年缺血风险下降31%。安慰剂+阿司匹林CURE研究的亚组分析——PCI-CURE研究对2658例行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的NSTE-ACS患者进行分析。PCI术后，两组患者揭盲后80%应用氯吡格雷4周，随访8个月。随访示，两组严重出血事件无显著差异(p=0.64)PCI-CURE研究：

PCI术后维持双抗治疗，带来长期获益CHARISMA研究：双抗治疗使STEMI患者28个月累积事件发生率下降23%

JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.86420061218243023%HRP=0.031N=3,8468.3%6.6%安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林主要结局事件率(%)随机后的月数10患者心血管死亡、心梗、卒中发生率显著下降CHARISMA是一项多中心、跨国、随机、双向、平行组氯吡格雷与安慰剂对照的双盲试验。共纳入15603位记录患有动脉内血栓疾病或有多重危险因素的患者，以双盲的方式随机分组接受氯吡格雷（75mg/d）或安慰剂治疗，两组患者还接受其它基础治疗，包括小剂量ASA（75-162mg/d）在随访结束时，主要安全性终点的发生率（严重GUSTO出血）氯吡格雷组为1.7%,而安慰剂组为1.3%，p=0.09，无显著性差异CHARISMA研究：双抗治疗使STEMI患者28个月累积事CREDO研究：

PCI术后双抗治疗1年，降低心血管事件27%JAMA2002,288:2411-2420CREDO研究：BMS术后双抗1年带来持续的临床获益27%CREDO研究入组来自北美99个中心的2116例PCI患者，于术前3~24h在阿司匹林治疗基础上随机分组给予负荷剂量氯吡格雷300mg或安慰剂治疗；术后，试验组继续氯吡格雷75mg/d维持治疗1年，而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗。波立维®组与安慰剂组相比出血发生率无显著差异（8.8%vs.6.7%，P=0.07）心梗、卒中或死亡（%）N=211627%RRRp=0.02安慰剂11.5%随机化后的月数036912氯吡格雷8.5%0510见效早受益随着时间增加n=2116CREDO研究：

PCI术后双抗治疗1年，降低心血管事件27MINAP-GPRD登记研究：

<12个月停用DAPT，显著影响ACS预后2003-2009，MINAP-GPRD研究纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者，随访1年仅1/2患者完成12个月DAPT<12个月停用双抗患者的第1年死亡或非致死性MI风险显著增高，是持续双抗治疗者的2.62倍BoggonR,vanStaaTP,TimmisA,etal.EurHeartJ.2011;32(19):2376-86MINAP=心肌缺血国家审查项目(英国ACS国家级注册研究)，GPAD=全科治疗研究数据库DAPT=双联抗血小板治疗MINAP-GPRD登记研究：

<12个月停用DAPT，显著药物推荐缓解症状无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭抗血小板入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和氯吡格雷。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗抗凝药物无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物他汀类药物NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗β阻滞剂除非不能耐受或有禁忌证，常规使用β受体阻滞剂ACEI/ARB除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB规范化药物治疗卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准药物推荐缓解无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0CRUSADE研究:对指南（规范化）依从性越高，临床结局改善越好CRUSADE研究旨在评估现代ACS治疗实践对指南推荐的依从性，评估医院对指南的遵循程度与ACS患者的院内临床结局的相关性，从2001年1月1日至2003年9月30号在美国350个医疗中心对64775例患者进行了观察JAMA2006;295:1912-1920对指南的遵循每增加10%→ACS死亡率下降10%（OR=0.90，95%CI：0.84-0.97）CRUSADE研究:对指南（规范化）依从性越高，临床结局改出院后药物治疗依从性下降医生对指南的理解和执行程度是影响患者药物依从性的因素之一βB:β阻滞剂

用药率(%)出院1年非依从率(%)Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.CPACS-1研究：我国ACS治疗现状出院后药物治疗依从性下降医生对指南的理解和执行程度是影响患CPACS3：卫计委根据指南制定质量控制指标衡量医疗质量9项关键性指标STEMI患者入院到第一份心电图检查的平均时间早期应用阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷的患者比例症状发作12小时内到达医院的STEMI患者接受溶栓治疗的比例入院到溶栓时间≤30分钟者的比例早期应用他汀类药物患者的比例出院带药进行冠心病二级预防的比例；如阿司匹林、他汀类、替格瑞洛/氯吡格雷、β受体阻滞剂等药物的比例心功能不全患者应用ACEI或ARB类药物的比例平均住院天数及出院诊断与检查不一致的比例CPACS3：卫计委根据指南制定质量控制指标衡量医疗质量9项卫计委质控标准：STEMI急性期治疗流程拟行再灌注治疗的STEMI患者可行直接PCI导管室，急诊PCI溶栓治疗争取首诊至实施直接PCI的时间≤90分钟无直接PCI条件转运PCI争取在首诊后120分钟内实施PCI溶栓失败尽快补行首诊至实施溶栓的时间≤30分钟溶栓后3-24小时行冠状动脉造影卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准卫计委质控标准：STEMI急性期治疗流程拟行再灌注治疗的ST卫计委质控标准：STEMI/急诊PCI应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院能够实施直接PCI的医院，提供全天候服务无直接PCI条件的医院，应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准卫计委质控标准：STEMI/急诊PCI应尽可能在最短的时间内卫生部质控标准：STEMI/转运PCI高危STEMI患者，就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，应尽快将病人转运至可行直接PCI的医院也可尽快请有资质的医生，到有PCI条件的医院行直接PCI转诊患者，应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准卫生部质控标准：STEMI/转运PCI高危STEMI患者，就卫计委质控标准：NSTE-ACS急性期治疗流程危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准卫计委质控标准：NSTE-ACS急性期治疗流程危险分层药物治卫计委质控标准:NSTE-ACS缺血评估—GRACE评分年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.计算得分最终确定死亡风险卫计委质控标准:年龄得分心率得分收缩压得分肌酐(mg/dL首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗(PCI或CABG)评分在（GRACE≥140分或TIMI5-7分）静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABG；左室功能降低（EF小于40%）；保守治疗低危评分低无高危特点2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline治疗策略的选择介入VS药物首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗评分在（GRA卫生部质控标准:

NSTE-ACS出血评估：CRUSADE出血评分危险因素积分危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）

收缩压（mmHg）性别

<31.09≤9010男性031.0~33.9791~1008女性834.0~36.93101~1205糖尿病

37.0~39.92121~1801否0≥40.00181~2003是6肌酐清除率（ml/min）

≥2015心率（次/min）

≤1539心力衰竭体征

≤70016~3035否071~80131~6028是781~90361~9017外周血管疾病或卒中

91~100691~1207否0101~1108>1200是6111~12010

≥12111ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估风险积分出血发生率（%）很低1~203.1低21~305.5中度31~408.6高41~5011.9很高51~9119.5卫生部质控标准:

NSTE-ACS出血评估：CRUSADEFerreiroJL,etal.ThrombHaemost.2010Jun;103(6)1128-35.甜蜜点：血小板抑制的最佳范围抗血小板治疗需平衡缺血与出血FerreiroJL,etal.ThrombHae循证医学仍在继续探索如何更好地改善ACS患者的临床预后循证医学仍在继续探索病例回顾患者诊断：ACS---NSTEMI除了卧床休息、扩冠、应加强抗凝抗血小板治疗和调脂治疗由于不能及时或者没有正确诊断导致非ST段抬高心梗(NSTEMI)得不到规范化的治疗，患者猝死在家里（住院期间）病例回顾患者诊断：ACS---NSTEMI临床指南临床路径临床规范化治疗

回归临床回归基本功回归人文临床指南临床路径临床规范化治疗回归临床ACS患者急性期和长期的临床风险高，其长期的高风险源于体内多发、长期进展的易损斑块，易损斑块可为破裂斑块、侵蚀斑块、钙化结节斑块ACS患者应遵循指南规范地选择治疗策略：

-STEMI患者应积极溶栓或尽早PCI开通血管

-NSTEMI患者应进行危险分层，中高危患者选择PCI或CABG；低危患者可先进行保守治疗

-急性期治疗后，应进行长期的二级预防管理药物治疗是ACS治疗的基石，抗血小板治疗至关重要：所有ACS患者均应立即双联抗血小板治疗；并维持12个月小结ACS患者急性期和长期的临床风险高，其长期的高风险源于体内多科复旦大学附属华山医院放射科课件ACS规范化治疗

江西省人民医院盛国太ACS规范化治疗

江西省人民医院现代医学源于高可信度证据Source:ChinJEvid-basedMed.2008;8(2):127-33.弱体外研究强证据金字塔*动物研究理论研究病例报告病例系列病例对照研究队列研究RCT系统评价/Meta分析*2001年由美国纽约州立大学下州医学中心推出真实世界研究现代医学源于高可信度证据Source:弱体外研究强证据金字塔循证医学循证医学医学发展的模式---上医模式上医治未病之病中医治将病之病下医治已病之病医学发展的模式---上医模式上医治未病之病中医治将病

真实病例：2017年4月20日晚上22:00在江西内科学习交流微信群(3)内由某县级基层医院推出的一个病例真实病例：2017年4月20日晚上22:00在江西内V2-V6T波倒置网上心电图V2-V6T波倒置网上心电图基本情况专家们，帮我看看这份心电图80岁老太太，活动后胸闷来的（入院后）用了依那普利，美托洛尔，没有用胺碘酮（入院后）还用了阿托伐他汀钙和阿司匹林，钙离子1.8，我院正常值是2.1-2.7患者肌钙蛋白T很高，CKMB正常，患者准备第二天做冠造，结果当天晚上洗澡是（时）猝死了？意外还是必然！基本情况专家们，帮我看看这份心电图意外还是必然！急性冠状动脉综合征疾病谱急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为急性冠脉综合征ST段抬高MI非ST段抬高MI不稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征疾病谱急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破急性心肌心梗发病率高，起病急风险高（死亡率）部分患者潜在风险高家属意识薄弱，有时医生也是救治及时、规范，可明显降低死亡等心血管事件医疗纠纷多发地带。。。。。。。。。。。。急性心肌心梗发病率高，起病急ACS患者长期存在高死亡风险Circulation.2013;127(1):e6-e245.ACS2-5年死亡率高达36%~47%发病第1年内风险最高，占5年总死亡的50%以上2013年美国AHA心脏病及卒中统计报告ACS患者长期存在高死亡风险Circulation.201该注册研究共纳入10549例荷兰阿姆斯特丹大学医学中心1997~2005年所收录的病例，按病因分为UA/NSTEMI、STEMI和SA三组，并统计患者PCI术后6个月及6个月~6年间的全因死亡率。AmJCardiol2009;104:333–337ST段抬高性心梗（STEMI）在6个月内可能死亡风险更高，

而此后非ST段抬高型心梗（NSTE-ACS）的死亡风险比STEMI更高NSTEMI与STEMI长期风险累积死亡率（%）该注册研究共纳入10549例荷兰阿姆斯特丹大学医学中心199EurHeartJ.doi:10.1093/eurheartj/ehq326GRACE研究证实：

ACS的各种分型，均具有长期高死亡风险GRACE英国-比利时亚组，5年随访结果显示：英国-比利时亚组，共纳入3721例ACS患者EurHeartJ.doi:10.1093/eurheaINFORM研究：UA患者出院后的预后，接近STEMI或更差BMCCardiovascularDisorders2007,7:28美国一项前瞻性、观察性队列研究（INFORM），共纳入出院ACS患者1192例，其中UA患者519例（44%），评估心脏再住院率及健康状况（心绞痛、生理功能、生活质量）UA患者1年健康状况，接近或差于STEMIUA患者1年内再住院比例高20-6-4-2UAvs.STEMIHR（95%CI）心绞痛频率SF-12生理功能评分SQA生活质量20-6-4-21.42(1.06,1,90)-0.05(-2.41,2.30)-1.39(-5.63,2.85)不易发心绞痛更易发心绞痛SF-12PCS越低SF-12PCS越高生活质量越低生活质量越高INFORM研究：BMCCardiovascularDi无论是STEMI，还是UA/NSTEMIACS患者，都面临同样的长期高风险追本溯源：再看ACS发生的病理基础无论是STEMI，还是UA/NSTEMI追本溯源：动脉粥样硬化的进展是一个稳定期和不稳定期交替的非线性过程，这一过程取决于是否出现易损斑块以及易损斑块是否发生破裂易损斑块破裂，促使血小板聚集，引发血栓形成，造成冠脉闭塞，是急性冠脉综合征（ACS）发病的基本机制动脉粥样硬化的进展是一个稳定期和不稳定期交替的非线性过程，这导致ACS的疾病进程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性脑卒中TIA

危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS导致ACS的疾病进程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipidcore

脂核血栓ACS发病机制的两条主线：

①不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂②血栓形成外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipidcore急性期后，ACS的病理基础仍持续存在血小板活化、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个易损斑块，随着疾病的进展，非罪犯斑块也存在血栓发生风险罪犯病变：引起冠脉闭塞和死亡的斑块非罪犯病变：除罪犯病变外的其他易损斑块ACS患者急性期后，罪犯斑块愈合缓慢，血栓残留，内皮功能障碍等长期存在，易诱发血小板高活性，再次发生血栓

罪犯病变PCI溶栓PTCA非罪犯病变ACSPATIENT愈合缓慢血栓残留病变进展急性期后，ACS的病理基础仍持续存在血小板血栓形成ACS患PTCA后斑块愈合≥6个月****†*†*p<0.005vs.0月;†p<0.005vs.1个月*p<0.05vs.1个月JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变愈合过程可持续≥6个月*黄色斑块提示斑块的纤维帽很薄，发生破裂的可能性很大PTCA后斑块愈合≥6个月****†*†*p<0.005血栓是导致ACS的罪魁祸首，所以说：

无血栓无事件（ACS）血栓是导致ACS的罪魁祸首，所以说：多项研究表明规范的抗血小板治疗可明显降低ACS患者的风险ACS患者长期的临床高风险源于体内多发/长期进展的易损斑块多项研究表明规范的抗血ACS患者长期的临床高风险长期血小板-易损性斑块的形成与发展易损性血液急性期急性发作前血小板-斑块破裂→血栓形成血栓形成后急性演变血小板-长期内皮功能障碍、炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在其他因素ACS病程血小板参与ACS病程的各个环节早期和长期抗血小板治疗，对于ACS预后至关重要长期血小板-急性期急性发作前血小板-血小板-ACS病程CLARITY研究：

双抗治疗可降低STEMI患者缺血终点36%n=1752n=1739动脉闭塞或死亡或心梗%36%危险比降低NEnglJmed.2005;352:1179CLARITY研究纳入3491例18-75岁发作12h内的STEMI患者，在阿司匹林和溶栓基础治疗上，随机分为氯吡格雷（300mg负荷剂量，继以75mg/d维持）或安慰剂治疗。主要有效性终点为血管造影显示梗死相关冠脉再闭塞（TIMI0级或1级血流）、死亡或血管造影前心梗复发组成的复合终点。安全性：波立维®组与安慰剂组大出血(1.3%vs.1.1%,P=0.64)和颅内出血(0.5%vs.0.7%,P=0.38)无显著差异CLARITY研究的主要终点CLARITY研究：

双抗治疗可降低STEMI患者缺血终点31/4/2023随访月数治疗12个月相对风险降低20%

p＜0.001安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林0.000.020.040.060.080.100.120.14036912累积危险比获益在用药几小时即可出现CURE研究：

双抗治疗显著降低UA/NSTEMI患者缺血风险CURE研究结果：双抗24小时即可显著降低缺血风险持续双抗治疗1年相对风险降低20%NEnglJMed2001,345:494-502CURE研究共计纳入12562例急性发作24h内的NSTE-ACS患者，随机分组后分别给予阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷剂量，继以75mg/d维持）或阿司匹林单药治疗3~12个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点。波立维®组与安慰剂组相比大出血发生率更高（3.7%vs.2.7%，P=0.001），但危及生命出血发生率无显著差异(2.2%vs.1.8%,p=0.13)12/29/2022随访月数治疗12个月安慰剂+阿司匹林氯吡PCI-CURE研究：

PCI术后维持双抗治疗，带来长期获益Lancet2001,358:5270.150.100.050.010040100200300aabb4000.150.100.050.0累积危险比aabb12.6%8.8%随访时间（天）a:随机分组到PCI的中位时间为10天b:PCI后30天氯吡格雷+阿司匹林治疗12个月RRR=31%

p=0.0021年心血管死亡、心肌梗死的联合终点PCI-CURE研究结果：随机分组后立即进行双抗较标准治疗组，使术后1年缺血风险下降31%。安慰剂+阿司匹林CURE研究的亚组分析——PCI-CURE研究对2658例行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的NSTE-ACS患者进行分析。PCI术后，两组患者揭盲后80%应用氯吡格雷4周，随访8个月。随访示，两组严重出血事件无显著差异(p=0.64)PCI-CURE研究：

PCI术后维持双抗治疗，带来长期获益CHARISMA研究：双抗治疗使STEMI患者28个月累积事件发生率下降23%

JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.86420061218243023%HRP=0.031N=3,8468.3%6.6%安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林主要结局事件率(%)随机后的月数10患者心血管死亡、心梗、卒中发生率显著下降CHARISMA是一项多中心、跨国、随机、双向、平行组氯吡格雷与安慰剂对照的双盲试验。共纳入15603位记录患有动脉内血栓疾病或有多重危险因素的患者，以双盲的方式随机分组接受氯吡格雷（75mg/d）或安慰剂治疗，两组患者还接受其它基础治疗，包括小剂量ASA（75-162mg/d）在随访结束时，主要安全性终点的发生率（严重GUSTO出血）氯吡格雷组为1.7%,而安慰剂组为1.3%，p=0.09，无显著性差异CHARISMA研究：双抗治疗使STEMI患者28个月累积事CREDO研究：

PCI术后双抗治疗1年，降低心血管事件27%JAMA2002,288:2411-2420CREDO研究：BMS术后双抗1年带来持续的临床获益27%CREDO研究入组来自北美99个中心的2116例PCI患者，于术前3~24h在阿司匹林治疗基础上随机分组给予负荷剂量氯吡格雷300mg或安慰剂治疗；术后，试验组继续氯吡格雷75mg/d维持治疗1年，而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗。波立维®组与安慰剂组相比出血发生率无显著差异（8.8%vs.6.7%，P=0.07）心梗、卒中或死亡（%）N=211627%RRRp=0.02安慰剂11.5%随机化后的月数036912氯吡格雷8.5%0510见效早受益随着时间增加n=2116CREDO研究：

PCI术后双抗治疗1年，降低心血管事件27MINAP-GPRD登记研究：

<12个月停用DAPT，显著影响ACS预后2003-2009，MINAP-GPRD研究纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者，随访1年仅1/2患者完成12个月DAPT<12个月停用双抗患者的第1年死亡或非致死性MI风险显著增高，是持续双抗治疗者的2.62倍BoggonR,vanStaaTP,TimmisA,etal.EurHeartJ.2011;32(19):2376-86MINAP=心肌缺血国家审查项目(英国ACS国家级注册研究)，GPAD=全科治疗研究数据库DAPT=双联抗血小板治疗MINAP-GPRD登记研究：

<12个月停用DAPT，显著药物推荐缓解症状无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭抗血小板入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和氯吡格雷。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗抗凝药物无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物他汀类药物NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗β阻滞剂除非不能耐受或有禁忌证，常规使用β受体阻滞剂ACEI/ARB除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB规范化药物治疗卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准药物推荐缓解无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0CRUSADE研究:对指南（规范化）依从性越高，临床结局改善越好CRUSADE研究旨在评估现代ACS治疗实践对指南推荐的依从性，评估医院对指南的遵循程度与ACS患者的院内临床结局的相关性，从2001年1月1日至2003年9月30号在美国350个医疗中心对64775例患者进行了观察JAMA2006;295:1912-1920对指南的遵循每增加10%→ACS死亡率下降10%（OR=0.90，95%CI：0.84-0.97）CRUSADE研究:对指南（规范化）依从性越高，临床结局改出院后药物治疗依从性下降医生对指南的理解和执行程度是影响患者药物依从性的因素之一βB:β阻滞剂

用药率(%)出院1年非依从率(%)Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.CPACS-1研究：我国ACS治疗现状出院后药物治疗依从性下降医生对指南的理解和执行程度是影响患CPACS3：卫计委根据指南制定质量控制指标衡量医疗质量9项关键性指标STEMI患者入院到第一份心电图检查的平均时间早期应用阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷的患者比例症状发作12小时内到达医院的STEMI患者接受溶栓治疗的比例入院到溶栓时间≤30分钟者的比例早期应用他汀类药物患者的比例出院带药进行冠心病二级预防的比例；如阿司匹林、他汀类、替格瑞洛/氯吡格雷、β受体阻滞剂等药物的比例心功能不全患者应用ACEI或ARB类药物的比例平均住院天数及出院诊断与检查不一致的比例CPACS3：卫计委根据指南制定质量控制指标衡量医疗质量9项卫计委质控标准：STEMI急性期治疗流程拟行再灌注治疗的STEMI患者可行直接PCI导管室，急诊PCI溶栓治疗争取首诊至实施直接PCI的时间≤90分钟无直接PCI条件转运PCI争取在首诊后120分钟内实施PCI溶栓失败尽快补行首诊至实施溶栓的时间≤30分钟溶栓后3-24小时行冠状动脉造影卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准卫计委质控标准：STEMI急性期治疗流程拟行再灌注治疗的ST卫计委质控标准：STEMI/急诊PCI应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院能够实施直接PCI的医院，提供全天候服务无直接PCI条件的医院，应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准卫计委质控标准：STEMI/急诊PCI应尽可能在最短的时间内卫生部质控标准：STEMI/转运PCI高危STEMI患者，就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，应尽快将病人转运至可行直接PCI的医院也可尽快请有资质的医生，到有PCI条件的医院行直接PCI转诊患者，应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准卫生部质控标准：STEMI/转运PCI高危STEMI患者，就卫计委质控标准：NSTE-ACS急性期治疗流程危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建卫生部急性冠脉综合征诊疗质量控制标准卫计委质控标准：NSTE-ACS急性期治疗流程危险分层药物治卫计委质控标准:NSTE-ACS缺血评估—GRACE评分年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级