第十二节呼吸衰竭病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理

第十二节呼吸衰竭病人的护理

呼吸衰竭的概念、身心状况、血气分析诊断标准、氧疗原那么和疗效观察重点

呼吸衰竭的发病机制与病情监测难点

运用比较法，掌握不同呼吸衰竭的氧疗原则

注意1概念分类病因发病机制临床表现诊断标准1概述1COPD等病因通气障碍换气障碍低氧血症和〔或〕高碳酸血症病理生理紊乱的综合征或概念原发病表现精神神经表现消化系统表现泌尿系统表现呼吸困难循环系统表现发绀

急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。临床表现病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因④肺内动-静脉解剖分流1肺通气缺乏2弥散障碍⑤胸廓于胸膜病变3通气/血流比例失调发病机制血气标准PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情况心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧基本条件海平面标准大气压静息状态呼吸空气诊断标准

按病程分型分类急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本节重点介绍按病理生理和血气分析分Ⅰ型呼吸衰竭

Ⅱ性呼吸衰竭5病因临床表现辅助检查处理要点呼吸衰竭2慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭

COPD〔最常见〕重症哮喘严重肺结核胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸急性呼吸道阻塞病变呼吸中枢抑制：脑血管神经肌肉传导受损：手术、外伤、麻醉病因除原发病病症外，主要表现为缺O2和CO2潴留引起的多脏器功能障碍1.病症2.体征各脏器损害体征临床表现急慢性呼吸衰竭临床表现根本相似，也存在不同〔1〕呼吸困难：慢性：表现为呼气性呼吸困难，费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉〞时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。急性：最早、最突出的病症，“三凹征〞，陈施氏、比奥氏呼吸1.病症〔2〕发绀〔急慢根本相同〕是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指〔趾〕甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。口唇及指甲发绀〔3〕精神神经病症轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）精神神经系统病症〔4〕循环系统病症急性：早期血压增高、心动过速、严重的低氧血症、酸中毒、循环衰竭、心律失常，心跳骤停慢性：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心吕加快，因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。肺动脉高压，体循环淤血。〔5〕消化和泌尿系统病症严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害病症，少数出现休克及DIC等。上消化道出血外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。局部病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。2.体征球结膜充血水肿

血气分析是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。

血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查动脉采血进行动脉血气分析处理要点

2.氧疗

3.增加通气量，减少CO2潴留

1.保持呼吸道通畅呼吸衰竭病人的护理病因诱因

COPD〔最常见〕重症哮喘严重肺结核胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸重症肌无力呼吸道感染〔最常见〕高浓度吸氧手术外伤麻醉起病情况诊治经过既往健康状况病史【护理评估】与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、意识障碍或人工气道有关。清理呼吸道无效

与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、肺泡弥散障碍有关低效性呼吸型态

与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关。急性意识障碍

与病情危重、死亡威胁及需求未能满足有关。焦虑

气体交换受损

与通气和换气功能障碍有关。水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、颅内出血潜在并发症【护理诊断及合作性问题】1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失2.营养改善3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失4.焦虑减轻或消失5.未发生并发症

【护理目标】一般护理用药护理

病情观察氧疗护理

预防受伤

机械通气健康指导【护理措施】心理护理1．休息与体位

卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。

一般护理呼吸衰竭多采用半坐位2．饮食护理

给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。少食多餐，进餐时持续给氧。对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。注意监测CO2

变化

1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征及意识状态。4.监测并记录出入液量，5.监测血气分析和血生化检查6.监测电解质和酸碱平衡状态。7.观察呕吐物和粪便性状8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。〔二〕病情观察〔三〕预防受伤多因素病人受伤意识障碍气管插管损伤褥疮〔四〕用药护理茶碱类、β2受体冲动剂呼吸兴奋剂禁用镇静催眠药物药物护理遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染〞。遵医嘱使用支气管舒张剂。药物护理在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，适当提高吸入氧流量及氧浓度，静脉输液时速度不宜过快，假设出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。假设4～12h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反响时，应立即报告医师。对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。〔五〕氧疗护理〔1〕氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO2＞60mmHg。重要治疗措施〔2〕氧疗的方法：临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度〔%〕=21+4氧流量〔L/min〕。鼻塞法鼻导管面罩吸氧〔3〕氧疗的原那么：①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应短时间、间歇、较高浓度〔35%＜吸氧浓度＜50%〕或高浓度〔＞50%〕氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。②II型呼吸衰竭：给予低流量〔1～2L/min〕、低浓度〔＜35%〕持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。〔4〕氧疗疗效的观察：假设呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。假设发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。假设意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。吸氧及停止的护理记录〔1〕去除呼吸道分泌物指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。〔六〕机械通气的护理〔1〕建立人工气道对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，假设常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度呼吸机人工气道和机械通气持机械通气病人的护理

①做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。②按规程连接呼吸机导管③加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。④注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。〔七〕心理护理经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人平安感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。〔八〕健康指导1．疾病知识指导向病人及家属介绍疾病发生、开展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治方案。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及本卷须知。

2．疾病预防指导指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。假设病情变化，应及时就诊。健康指导

3．生活指导劝告吸烟病人戒烟，防止吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息方案，劳逸结合，以维护心、肺功能状态

4．用药指导遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和本卷须知及不良反响等。1.病人呼吸频率节律正常2.PaO2、PaCO2等指标是否正常3.气道是否通畅，痰鸣音是否消失4.焦虑是否减轻或消失5.掌握有效呼吸、咳嗽技术6．有无与低氧血症和高碳酸血症相关的损害【护理评价】急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕

急性呼吸衰竭的一种类型，是急性肺损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。临床特点除原发病表现外，以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为