重症肺炎课件

重症肺炎的治疗赵力重症肺炎的治疗赵力1重症肺炎的诊断标准

重症肺炎的诊断标准21993年ATS关于SCAP的诊断标准呼吸频率>30次/minPaO2

<60mmHg、PaO2/FiO2

<250，需要进行机械通气治疗血压<90/60mmHg胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%少尿，尿量<20ml/hr或<80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗需要使用血管活性药物超过4hours

其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量1993年ATS关于SCAP的诊断标准呼吸频率>30次/31996年ATS关于SHAP的诊断标准SHAP1.需要住ICU2-6条同SCAPSVAP1.需要机械通气治疗2-6条同SCAP1996年ATS关于SHAP的诊断标准SHAP4中国SCAP诊断标准(2006)意识障碍呼吸频率>30次/minPaO2

<60mmHg，PaO2/FiO2

<300，需行机械通气治疗血压<90/60mmHg并发脓毒性休克胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾衰需透析治疗中国SCAP诊断标准(2006)意识障碍52007年美国IDSA/ATS判定标准2项主要标准需要有创机械通气治疗需要使用血管紧张素的感染性休克9项次要标准：呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2的比率≤250多肺叶浸润定向障碍尿毒症（尿素氮≥20mg/dL）白细胞减少（白细胞计数<4000/mm3）血小板减少（血小板计数<100000/mm3）低体温（核心体温<36℃）低血压（收缩压<90mmHg，需要积极液体复苏）符合1项主要标准或3项次要标准，可考虑为重症肺炎2007年美国IDSA/ATS判定标准2项主要标准6中国SCAP诊断标准(2016)主要标准需要气管插管行机械通气治疗脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准呼吸频率≥30次／min氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍血尿素氮≥7.14mmol/L收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎中国SCAP诊断标准(2016)主要标准7影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄>65岁居住在护理之家或养老院患有基础疾病或相关因素体征异常RR>30次/分，P>120次/分，Bp<90/60mmHg，T40℃或<35℃，意识障碍，存在肺外感染病灶实验室和影像学异常WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg血Cr>106mol/L或BUN>7.1mmol/LHb<90g/L或HCT<30%血白蛋白<25g/L败血症或DIC的证据血培养阳性、代谢性酸中毒、PT或PTT延长、血小板减少胸部影像学检查累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄>65岁8CURB-65指数ConfusionUremia>7mmol/LRespiratoryRate30/minLowBloodPressure,DBP60mmHgAge65orgreaterCURB-65指数Confusion9肺炎常见病原菌肺炎常见病原菌10CAP常见的致病原门诊治疗患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒普通病房患者肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、吸入性细菌、呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、G-杆菌、流感嗜血杆菌CAP常见的致病原门诊治疗患者11HAP发生时间与病原构成HAPEarlyphrase肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAPMiddlePhraseHAPLatePhraseMSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAPdays135101520HAP发生时间与病原构成HAPEarlyphrase肺炎122013年CHINET耐药监测G-菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1679427.21其他嗜血杆菌1770.29克雷伯菌属1212119.64拉乌尔菌属1140.18不动杆菌属1012016.40多源菌属750.12铜绿假单胞菌825713.38志贺菌属770.12肠杆菌属38166.18产碱杆菌520.08嗜麦芽窄食单胞菌24443.96奈瑟菌属300.05变形杆菌属18352.97罗尔斯顿菌属280.05沙雷菌属10591.71丛毛单胞菌250.04流感嗜血杆菌9681.57普罗威登菌属210.03沙门菌属8771.42气单胞菌属210.03柠檬酸杆菌属7891.28黄杆菌属150.02伯克霍尔德菌属7701.25金杆菌属150.02其他假单胞菌5230.85博特菌属60.01摩根菌属2980.48其他910.15莫拉菌属2910.47合计61709100.0G-杆菌中，肠杆菌科细菌所占比例最大，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属最为多见；非发酵菌占中最多见者依次为不动杆菌属、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌。胡付品,朱德妹,汪复等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014,14(5)2013年CHINET耐药监测G-菌菌种分布细菌株数％132013年CHINET耐药监测G+菌菌种分布细菌株数％金葡菌812735.55肠球菌属705830.87凝固酶阴性葡萄球菌（血液、脑脊液等无菌体液）435419.04肺炎链球菌14296.25

-溶血性链球菌12895.64草绿色链球菌（血液及无菌体液）5152.25其他910.40合计22863100.0G+菌中最多见者依次为金葡菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌胡付品,朱德妹,汪复等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014,14(5)2013年CHINET耐药监测G+菌菌种分布细菌株数％14老年卒中相关性肺炎多重耐药菌分布纪风兵,卓超.老年卒中相关性肺炎发生多重耐药菌感染的危险因素及病原学分析.中国抗生素志,2012,37(10)鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、溶血性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是老年卒中相关性肺炎常见多重耐药菌老年卒中相关性肺炎多重耐药菌分布纪风兵,卓超.老年卒中相关性15RICU多重耐药菌分布RICU多重耐药菌前三位分别为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌杨慧,向平超,郭伟安等.RICU多重耐药菌的耐药及危险因素分析.2010,9(1)RICU检出菌前四位分别为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、真菌及鲍曼不动杆菌RICU多重耐药菌分布RICU多重耐药菌前三位分别为金黄色葡16RICU发病/非RICU发病病原菌

——中国HAP流调报告RICU与非RICU发病HAP分离菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌最常见RICU发病/非RICU发病病原菌

——中国HAP流调报告R17经验治疗经验治疗18经验治疗选择抗生素的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素参考药物的PK/PD特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量根据培养结果和临床疗效，采用敏感抗生素进行降阶梯治疗考虑抗生素的毒性以及“附加损害”药物经济学也是起始治疗考虑的重点之一经验治疗选择抗生素的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗19SHAP最初经验性治疗必须到位最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足，即使后来根据培养和药敏调整抗生素，其病死率仍有增加的危险SHAP最初经验性治疗必须到位最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面20易最初经验性抗菌治疗不足的病原体金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌易最初经验性抗菌治疗不足的病原体金黄色葡萄球菌21重症CAP的抗菌药物治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级经验性治疗重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因CAP为混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗防止细菌耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始对于住院患者、推荐在急诊室立即开始治疗CAP重症CAP的抗菌药物治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级经验22重症CAP的抗菌药物治疗非ICU病房住院患者喹诺酮类-内酰胺类+大环内酯类药物厄他培南适用于有指征的患者多西环素可替代大环内酯类对青霉素过敏患者可使用喹诺酮根据患者既往用药历史选择重症CAP的抗菌药物治疗非ICU病房住院患者23重症CAP的抗菌药物治疗ICU住院患者-内酰胺类+阿奇霉素或氟喹诺酮青霉素过敏者推荐喹诺酮和氨曲南针对假单胞菌属感染使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的-内酰胺(哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、或美罗培南)+环丙沙星或左氧氟沙星氨基糖苷类+阿奇霉素氨基糖苷类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类对青霉素过敏患者，用氨曲南替代-内酰胺类对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺重症CAP的抗菌药物治疗ICU住院患者24重症CAP的抗菌药物治疗迟发性HAP、VAP治疗选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类重症CAP的抗菌药物治疗迟发性HAP、VAP治疗选用广谱抗生25重症肺炎抗生素治疗的时限ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7-14天如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量重症肺炎抗生素治疗的时限ATS/IDSA指南26病原治疗病原治疗27多重耐药G-杆菌感染多重耐药G-杆菌感染28PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.多重耐药

MDR(multi-drugresistance)对≥3类抗菌药物耐药广泛耐药XDR(extensivedrugresistance)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药全耐药PDR(pan-drugresistance)对所有抗生素耐药主要指G-杆菌PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义FalagasM29常见多重耐药G-杆菌产ESBLs肠杆菌科细菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌常见多重耐药G-杆菌产ESBLs肠杆菌科细菌30我国多重耐药G-杆菌的流行病学大型教学医院临床分离菌中约70%为G-杆菌肠杆菌科分离比例约60%，非发酵菌约40%最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌产ESBLs肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产ESBLs菌株总体呈增加趋势我国多重耐药G-杆菌的流行病学大型教学医院临床分离菌中约731我国多重耐药G-杆菌的流行病学社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率分别为36.0%和15.2%开始出现碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌并呈增加趋势2012年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8.9%鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素E的耐药率低于40%我国多重耐药G-杆菌的流行病学社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷32我国多重耐药G-杆菌的流行病学铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌2012年CHINET资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率相对较低嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药对米诺环素、左氧氟沙星、Co-SMZ、头孢哌酮/舒巴坦耐药率相对较低我国多重耐药G-杆菌的流行病学铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临33我国多重耐药G-杆菌的流行病学替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率79.8%替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC值也处于较低水平，MIC90为1-4mg/L我国多重耐药G-杆菌的流行病学替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高34MDR菌引起HAP、VAP的危险因素迟发型HAP和VAP(第5天或以后)由MDR病原体引起的可能性较大，且与患者的发病率和死亡率增加相关90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫抑制性疾病和/或治疗MDR菌引起HAP、VAP的危险因素迟发型HAP和VAP(第35重症肺炎课件36多重耐药G-杆菌抗菌治疗总体原则

经验性治疗应充分评估可能的病原菌及其耐药性，选择敏感率高的药物目标治疗应根据药敏结果选择抗菌药物多重耐药革兰阴性菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，应结合药敏和病情选择药物选择组织浓度高的药物，结合患者特点及药物PK/PD特点选择合适的剂量和用药方式给予最佳支持治疗和良好护理，尽可能去除高危因素治疗目标应是临床感染情况的缓解，而不是将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作多重耐药G-杆菌抗菌治疗总体原则经验性治疗应充分评估可能的37铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药，虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素；部分病例对四环素类如米诺环素有效；新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果MDR病原菌抗生素治疗要点和建议铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药，虽然联38如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类MDR-GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗。需要更多的研究证实MDR病原菌抗生素治疗要点和建议如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素39利奈唑胺是除万古霉素之外治疗MRSA-VAP的一种新选择。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者可以优先选择，但需要更多的研究抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化，包括循环用药，可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚MDR病原菌抗生素治疗要点和建议利奈唑胺是除万古霉素之外治疗MRSA-VAP的一种新选择。对40重症肺炎课件41重症肺炎课件42重症肺炎课件43重症肺炎课件44鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染45鲍曼不动杆菌的流行病学具有强大的快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药全耐药(PDR鲍曼不动杆菌已呈世界性流行我国院内感染的主要致病菌之一占临床分离G-菌的16.11％，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌常见于危重患者，常伴有其他细菌和(或)真菌的混合感染鲍曼不动杆菌感染患者病死率高

鲍曼不动杆菌的流行病学具有强大的快速获得和传播耐药性的能力，46鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病等鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院47多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有-内酰胺酶抑制剂的复合制剂哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦氟喹诺酮类氨基糖苷类多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)对下列五类抗菌药物中至少48广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感的菌株主要指替加环素和(或)多黏菌素广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)仅对1～2种潜在有抗不动49全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物均耐药的菌株包括多黏菌素、替加环素全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)对目前所能获得的潜在有抗不50鲍曼不动杆菌耐药机制

产生灭活酶-内酰胺酶：OXA-23酶，ESBLs，AmpC，金属酶氨基糖苷类修饰酶药物作用靶位改变拓扑异构酶gyrA、parC基因突变armA等16SrRNA甲基化酶药物到达作用靶位量的减少外膜孔蛋白通透性的下降外排泵的过度表达鲍曼不动杆菌耐药机制产生灭活酶51鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则根据药敏试验结果选用抗菌药物耐药率高，经验选用抗菌药物困难，尽量根据药敏选用联合用药特别是对于XDR-AB或PDR-AB感染常需联合用药通常需用较大剂量，较长疗程根据PK/PD理论制定合适的方案混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌常需结合临床给予支持治疗和良好的护理鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则根据药敏试验结果选用抗菌药物52治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物

舒巴坦及含舒巴坦的-内酰胺类抗生素复合制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性一般舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对MDR-AB、XDR-AB、PDR-AB感染，国外推荐可增至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次给药，肾功能减退患者，需调整给药剂量对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物舒巴坦及含舒巴坦的-内酰胺53治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南用于敏感菌所致的各类感染，或联合治疗XDR-AB或PDR-AB感染对于一些敏感性下降的菌株(MIC4~16mg/L)，通过增加给药次数、加大给药剂量、延长静脉滴注时间(如每次静滴时间延长至2～3h)，可使血药浓度高于MIC的时间(T>MIC)延长，部分感染病例有效治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物碳青霉烯类抗生素54治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物替加环素对MDR-AB、XDR-AB有一定抗菌活性各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用首剂100mg，之后50mgq12h静脉滴注主要不良反应为胃肠道反应治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物替加环素55治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物氨基糖苷类抗生素多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量：阿米卡星15~20mg/kgqd国内常用阿米卡星0.4~0.6gqd，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8qd用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物氨基糖苷类抗生素56治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物多黏菌素类抗生素多黏菌素B、多黏菌素E可用于XDR-AB、PDR-AB感染的治疗多黏菌素E剂量每日2.5~5mg/kg或200~400万U，分2~4次静滴(100万U=80mg)肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物国内该类药物的临床应用经验少治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物多黏菌素类抗生素57治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物四环素类抗菌药物美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗米诺环素100mgq12h静脉滴注国内目前无米诺环素针剂多西环素100mgq12h，与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物四环素类抗菌药物58治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物其他药物喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三代及第四代头孢菌素头孢他啶、头孢吡肟其他-内酰胺酶抑制剂的复合制剂哌拉西林/他唑巴坦利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物其他药物59鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗目前对于疗程缺乏明确的规范，应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推荐疗程不小于2周呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸治疗XDR-AB、PDR-AB需进行适当联合用药鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗目前对于疗程缺乏明确的规范，应60鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择

非多重耐药鲍曼不动杆菌感染可根据药敏结果选用-内酰胺类等抗菌药物MDR-AB感染根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等

鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择非多重耐药鲍曼不动杆菌感染61鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择XDR-AB感染常采用两药、甚至三药联合方案两药联合方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础以多黏菌素E为基础以替加环素为基础三药联合方案含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素国内较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案含碳青霉烯类的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择XDR-AB感染62重症肺炎课件63鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择PDR-AB感染常需联合药敏试验筛选有效的联合抗菌治疗方案鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多黏菌素联合-内酰胺类或替加环素是可选择的方案可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择PDR-AB感染64铜绿假单胞菌感染

铜绿假单胞菌感染

65铜绿假单胞菌(PA)G-杆菌，临床最常见的非发酵菌在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到是医院获得性感染重要的条件致病菌，多继发于免疫功能低下的患者具有易定植、易变异和多耐药的特点铜绿假单胞菌(PA)G-杆菌，临床最常见的非发酵菌66铜绿假单胞菌感染的流行病学特点

PA致院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加美国CDC数据显示PA肺炎的发生率在逐年升高PA是ICU最常见的革兰阴性需氧菌，占23%最常见的从呼吸道分离出的细菌(31.6%)即便得到有效的治疗，PA导致的VAP感染总病死率仍髙达42.1%~87.0%，直接病死率为32.0%~42.8%PA的耐药率居高不下PA在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高铜绿假单胞菌感染的流行病学特点PA致院内感染，尤其是肺部感67铜绿假单胞菌感染的流行病学特点PA导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见，但总病死率高达61.1%结构性肺病变患者，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化，是PA感染的高发人群铜绿假单胞菌感染的流行病学特点PA导致的社区获得性肺炎(CA68铜绿假单胞菌耐药机制产生灭活酶AmpC、ESBL、金属酶和肺炎克雷伯菌产的碳青霉烯酶(KPC)等膜通透性下降主动外排系统过度表达，能清除除多黏菌素外的所有抗菌药物膜孔蛋白丢失或表达下降靶位改变拓扑异构酶突变16s核糖体RNA甲基酶细菌生物被膜形成其他耐药机制整合子铜绿假单胞菌耐药机制产生灭活酶69铜绿假单胞菌感染的危险因素

皮肤黏膜屏障发生破坏如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管免疫功能低下如中性粒细胞缺乏、肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及AIDS慢性结构性肺病支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化长期住院，尤其是长期住ICU曾长期使用抗菌药物如第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等，致菌群失调铜绿假单胞菌感染的危险因素皮肤黏膜屏障发生破坏70铜绿假单胞菌感染的危险因素慢阻肺是最常见的易发生PA感染的基础病之一尤其是进展期及需住ICU和机械通气的患者当慢阻肺急性加重患者出现以下4项中的2项时应考虑PA感染的可能近期住院史有经常(>4个疗程/年)或近期(近3个月内)抗菌药应用史病情严重(FEV1<30%)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松龙>10mg/d)铜绿假单胞菌感染的危险因素慢阻肺是最常见的易发生PA感染的基71铜绿假单胞菌感染的治疗原则

选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需联合治疗根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式充分的疗程消除危险因素重视抗感染外的综合治疗铜绿假单胞菌感染的治疗原则选择有抗PA活性的抗菌药物，通常72铜绿假单胞菌感染治疗的药物

青霉素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸最具代表性的是哌拉西林/他唑巴坦2012年CHINET显示，PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度为68.4%，是治疗PA感染的基础用药之一铜绿假单胞菌感染治疗的药物青霉素类及其与-内酰胺酶抑制剂73铜绿假单胞菌感染治疗的药物抗PA头孢菌素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂2012年CHINET显示，PA对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮的敏感度分别为74.0%、71.7%、62.5%、49.6%铜绿假单胞菌感染治疗的药物抗PA头孢菌素类及其与-内酰胺酶74铜绿假单胞菌感染治疗的药物抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南2012年CHINET显示，PA对亚胺培南、美罗培南的敏感度分别为66.6%和67.7%教学医院HAP痰中分离到的PA对这两种药物的敏感度只有30%左右美罗培南1gq6-8h，每次持续3h亚胺培南1gq6-8h，每次持续2h帕尼培南0.5gq6-8h，或1g，q12h比阿培南0.3gq6h或0.6gq12h厄他培南对PA无抗菌活性铜绿假单胞菌感染治疗的药物抗假单胞菌碳青霉烯类75铜绿假单胞菌感染治疗的药物噻肟单酰胺菌素类2012年CHINET显示，PA对氨曲南的敏感度为49.9%可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的G-菌感染者氨曲南一般不单独用于抗PA感染，应联合其他抗PA的有效药物，发挥协同作用铜绿假单胞菌感染治疗的药物噻肟单酰胺菌素类76铜绿假单胞菌感染治疗的药物抗PA喹诺酮类环丙沙星和左氧沙星都具有较强的抗PA活性环丙沙星的抗PA活性更强左氧沙星口服吸收率高，肺组织浓度高，但通常不用于PA的肺外感染2012年CHINET显示，PA对环丙沙星和左氧沙星的敏感度分别为75.2%和72.5%铜绿假单胞菌感染治疗的药物抗PA喹诺酮类77铜绿假单胞菌感染治疗的药物氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星，以阿米卡星的活性最强2012年CHINET显示，PA对阿米卡星和庆大霉素的敏感度分别为82.3%和71.3%通常不单独应用于肺部感染浓度依赖性，耳肾毒性反应并不依赖于血药浓度主张日剂量单次给药国内推荐阿米卡星剂量15mg•kg-1•d-1欧洲推荐阿米卡星剂量15~20mg•kg-1•d-1ATS推荐阿米卡星剂量20mg•kg-1•d-1为减少不良反应，建议疗程通常不超过1周铜绿假单胞菌感染治疗的药物氨基糖苷类78铜绿假单胞菌感染治疗的药物多黏菌素包括多黏菌素B、多黏菌素E主要应用于XDR-PA，或联合应用于PDR-PA2012年CHINET显示，PA对多黏菌素B的敏感度为99.0%肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整临床上主要应用多黏菌素E，该类药物存在一定的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，可与抗PA碳青霉烯类或氨基糖苷类、喹诺酮类、抗PA其他-内酰胺类联合使用铜绿假单胞菌感染治疗的药物多黏菌素79铜绿假单胞菌感染治疗的药物磷霉素通过与细菌催化肽聚糖合成的磷酸烯醇转移酶不可逆结合来抑制细菌细胞壁合成，从而起到杀菌作用2012年CHINET显示，PA对磷霉素的敏感度为53.6%对包括PA在内的多种致病菌均有较弱的抗菌活性磷霉素可与其他抗菌药物联合应用，治疗由敏感PA所致中、重症感染，但一般不单独应用铜绿假单胞菌感染治疗的药物磷霉素80铜绿假单胞菌感染治疗的药物大环内酯类抗生素如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和罗红霉素等自身没有抗PA的作用但能抑制生物被膜的形成，可增强吞噬细胞的吞噬作用，从而起到协同作用以阿奇霉素的作用最强铜绿假单胞菌感染治疗的药物大环内酯类抗生素81铜绿假单胞菌抗菌药物的选择

非MDR-PA的较轻症下呼吸道感染患者，没有明显基础疾病，可采用具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)和碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南、比阿培南)，并给予充分的剂量氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药非MDR-PA但有基础疾病或存在PA感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要据具体情况决定通常轻症患者也可以采用单药治疗，但应避免选择近期内患者曾经使用过的药物重症患者常需要联合治疗对耐药PA感染患者的初始治疗应采用联合治疗铜绿假单胞菌抗菌药物的选择非MDR-PA的较轻症下呼吸道感82铜绿假单胞菌抗菌药物的联合治疗主要用于MDR-PA，可降低PA肺部感染患者的病死率某些联合治疗方案存在不同程度的协同作用如碳青霉烯类+阿米卡星推荐联合用药方案：-内酰胺类+氨基糖苷类-内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA的喹诺酮类+氨基糖苷类双-内酰胺类药物治疗，如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素大环内酯类联合应用对PA生物被膜相关感染具协同作用联合应用磷霉素对PA感染具有协同或相加作用铜绿假单胞菌抗菌药物的联合治疗主要用于MDR-PA，可降低P83重症肺炎课件84铜绿假单胞菌抗菌药物的治疗疗程对于PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3d内稳定者，推荐8日疗程如果PA为MDR或PDR菌株，或者为重症PA-HAP，则推荐10~14d疗程，特殊情况下可适当延长欧美指南中通常推荐2周疗程有结构性肺病变等慢性气道疾病或长期机械通气的患者中，可根据病情适当延长疗程治疗目标是临床表现好转，而不是PA的清除铜绿假单胞菌抗菌药物的治疗疗程对于PA感染的临床诊断不确定且85嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染86嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗

常用治疗选用药物Co-SMZ-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸)氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)四环素类(米诺环素、多西环素)替加环素多黏菌素头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药碳青霉烯类抗生素天然耐药氨基糖苷类耐药率高，不推荐单药嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗常用治疗选用药物87嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受Co-SMZ的患者，亦可用于XDR或PDR嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗常用Co-SMZ+-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂合剂or氟喹诺酮or氨曲南无法应用Co-SMZ者，喹诺酮类+-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂合剂替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性良好，是XDR株感染治疗的选择，必要时可与其他抗菌药物联合治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺88产ESBLs肠杆菌感染产ESBLs肠杆菌感染89重症肺炎课件90产ESBLs肠杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类：具高度抗菌活性，是重症感染的首选-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂合剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，常需适当增加给药剂量和次数头霉素类和氧头孢烯类：可用于轻中度感染或降阶梯治疗氟喹诺酮类和氨基糖苷类：不适用于经验性治疗，可作为联合用药多黏菌素和替加环素：主要用于碳青霉烯类耐药的治疗，或用于-内酰胺类过敏患者的治疗头孢菌素类：只在高敏(MIC2mg/L)时才使用，不应用于产ESBLs细菌引起的严重感染磷霉素：用于尿路感染的治疗呋喃妥因：用于尿路感染的序贯治疗或维持治疗产ESBLs肠杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类：具高度抗菌活91产ESBLs肠杆菌感染的抗菌方案根据感染的严重程度选用抗菌药物重症感染(感染继发重症脓毒症或脓毒性休克)碳青霉烯类抗生素轻中度感染可结合药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头霉素类等疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗生素仅少数严重感染患者，尤其存在合并非发酵菌感染危险因素者，可联合用药碳青霉烯类or头孢哌酮/舒巴坦or哌拉西林/他唑巴坦+喹诺酮or氨基糖苷类产ESBLs肠杆菌感染的抗菌方案根据感染的严重程度选用抗92重症肺炎课件93MRSA感染MRSA感染94MRSA风险因素

当前住院期间定植MRSAMRSA感染/定植史之前应用广谱抗G-菌药物无反应特定医院科室高频出现MRSA革兰染色见到成簇存在的G+球菌MRSA风险因素当前住院期间定植MRSA95治疗MRSA的常用药物万古霉素糖肽类抗生素，公认的对严重MRSA感染唯一可单独治疗并有效的药物已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率很低成人1-2g/d，分2-3次缓慢静滴，疗程一般为2周，严重全身感染、机体免疫力差的可延长至3-4周老年人、肾功能不全者等需要根据肌酐清除率调整剂量，且避免与肾毒性药物合用定期复查尿常规、肾功能等，必要时可定期进行血药浓度监测可导致红人综合征治疗MRSA的常用药物万古霉素96治疗MRSA的常用药物替考拉宁糖肽类抗生素对多数MRSA和链球菌的作用优于万古霉素对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素差不多对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素可肌注也可静滴，对需限制液体的患者是个优势不良反应较轻微，对肾毒性作用比万古霉素轻替考拉宁起效较慢，不能通过血脑屏障，不能完全替代万古霉素治疗MRSA的常用药物替考拉宁97治疗MRSA的常用药物利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相似对耐万古霉素的屎肠球菌感染有效利奈唑胺在肺组织浓度是血浓度的200%，所以对肺部MRSA感染疗效确切利奈唑胺可能导致骨髓抑制，所以应每周(甚至更短)查血常规若发生骨髓抑制，则考虑停药(换用万古霉素等)治疗MRSA的常用药物利奈唑胺98治疗MRSA的常用药物利奈唑胺作为一线抗MRSA治疗药物，适用于如下患者年龄≥65岁处于或伴随风险为肾功能不全或正在使用肾毒性药物下列情况时利奈唑胺也是首选治疗药物局部流行株万古霉素MIC≥1.5mg/L分离株为VISA或hVISA治疗MRSA的常用药物利奈唑胺作为一线抗MRSA治疗药物，适99治疗MRSA的疗程对于MRSAHAP，如果患者的早期临床反应良好(第3天脉搏、体温、血压和血氧饱和度有改善)，抗生素治疗应至少7-10天临床反应和微生物学反应慢或延迟的患者，治疗可延长至14-21天如果患者对万古霉素没有治疗反应，则怀疑并检测hVISA或VISA，考虑换用利奈唑胺治疗MRSA的疗程对于MRSAHAP，如果患者的早期临床反100侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染101真菌感染的流行病学概况真菌感染发生率迅速增加，死亡率高念珠菌是院内真菌感染的主要病原菌多数是由多种念珠菌混合感染引起念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势其他如近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌约占50%，且对常用抗真菌药耐药（如氟康唑等）曲霉菌感染的发病率显著升高，死亡率更高某些曲霉菌（如土曲霉）在临床上对两性霉素B产生耐药性非曲霉霉菌感染增加TheFirstAnti-infectionSevereForum.July2004.Hangzhou,China真菌感染的流行病学概况真菌感染发生率迅速增加，死亡率高The102侵袭性真菌感染高危人群COPD糖尿病、慢性肾衰等严重疾病中性粒细胞减少(血液病/肿瘤)干细胞移植实体脏器移植艾滋病和其他免疫缺陷长期广谱抗生素和/或皮质激素的应用长期留置插管侵袭性真菌感染高危人群COPD103抗真菌药物的分类作用位点类别药物真菌细胞膜多烯类两性霉素B、制霉菌素、多马霉素唑类咪唑类：酮康唑、克霉唑益康唑、咪康唑奥昔康唑、硫康唑噻康唑三唑类(一代)：氟康唑、伊曲康唑三唑类(二代)：伏立康唑、泊沙康唑烯丙胺类阿莫罗芬、布替萘芬、萘替芬、特比萘芬真菌细胞壁棘白菌素类卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净DNA/RNA合成抗代谢药5-氟胞嘧啶(5-FC)其他其他类灰黄霉素临床常用抗真菌药物主要为多烯类、唑类和棘白菌素类

抗真菌药物的分类作用位点类别药物真菌细胞膜多烯类两性霉素B、104体外抗菌活性(念珠菌和隐球菌)

微生物抗真菌药物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素类两性霉素B白色念珠菌+++++++++++++++热带念珠菌+++++++++++++++近平滑念珠菌+++++++++++(MIC高)+++光滑念珠菌±±++++++克柔念珠菌-++++++++季也蒙念珠菌+++++++++++(MIC高)++葡萄牙念珠菌++++++++新型隐球菌+++++++-+++

-无活性；±可能有活性；+有活性，作三线用药(至少临床有效)++有活性，二线用药(临床疗效稍差)；+++有活性，一线用药(临床常常有效)氟胞嘧啶对念珠菌属、隐球菌属和暗色真菌有活性，但主要用于联合治疗TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011(41thEdition)体外抗菌活性(念珠菌和隐球菌)微生物抗真菌药物氟康唑伊曲105微生物抗真菌药物氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素类两性霉素B烟曲霉-++++++++++++黄曲霉-++++++++++++(MIC高)土曲霉-++++++++++-镰刀菌属-±++++-++(脂质剂型)足放线病菌：尖端赛多孢子菌--++++++±/-±/-足放线病菌：多育赛多孢子菌--±±-±/-接合菌纲(如毛霉/根霉)-±/--+++-+++(脂质剂型)体外抗菌活性(曲霉菌和其他真菌)

-无活性；±可能有活性；+有活性，作三线用药(至少临床有效)++有活性，二线用药(临床作用稍差)；+++有活性，一线用药(临床常常有效);±/-40th/41th两性霉素B脂质剂型对烟曲霉、黄曲霉具有很强的活性(+++)TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011(41thEdition)微生物抗真菌药物氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑棘白菌素类两性106常用抗真菌药物的毒性比较Dodds-AshleyES,etal.ClinInfectDis.2006;43(suppl1):S28-39.常用抗真菌药物的毒性比较Dodds-AshleyES,e107ThanksThanks108重症肺炎的治疗赵力重症肺炎的治疗赵力109重症肺炎的诊断标准

重症肺炎的诊断标准1101993年ATS关于SCAP的诊断标准呼吸频率>30次/minPaO2

<60mmHg、PaO2/FiO2

<250，需要进行机械通气治疗血压<90/60mmHg胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变进展≥50%少尿，尿量<20ml/hr或<80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗需要使用血管活性药物超过4hours

其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量1993年ATS关于SCAP的诊断标准呼吸频率>30次/1111996年ATS关于SHAP的诊断标准SHAP1.需要住ICU2-6条同SCAPSVAP1.需要机械通气治疗2-6条同SCAP1996年ATS关于SHAP的诊断标准SHAP112中国SCAP诊断标准(2006)意识障碍呼吸频率>30次/minPaO2

<60mmHg，PaO2/FiO2

<300，需行机械通气治疗血压<90/60mmHg并发脓毒性休克胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾衰需透析治疗中国SCAP诊断标准(2006)意识障碍1132007年美国IDSA/ATS判定标准2项主要标准需要有创机械通气治疗需要使用血管紧张素的感染性休克9项次要标准：呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2的比率≤250多肺叶浸润定向障碍尿毒症（尿素氮≥20mg/dL）白细胞减少（白细胞计数<4000/mm3）血小板减少（血小板计数<100000/mm3）低体温（核心体温<36℃）低血压（收缩压<90mmHg，需要积极液体复苏）符合1项主要标准或3项次要标准，可考虑为重症肺炎2007年美国IDSA/ATS判定标准2项主要标准114中国SCAP诊断标准(2016)主要标准需要气管插管行机械通气治疗脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗次要标准呼吸频率≥30次／min氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍血尿素氮≥7.14mmol/L收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎中国SCAP诊断标准(2016)主要标准115影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄>65岁居住在护理之家或养老院患有基础疾病或相关因素体征异常RR>30次/分，P>120次/分，Bp<90/60mmHg，T40℃或<35℃，意识障碍，存在肺外感染病灶实验室和影像学异常WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg血Cr>106mol/L或BUN>7.1mmol/LHb<90g/L或HCT<30%血白蛋白<25g/L败血症或DIC的证据血培养阳性、代谢性酸中毒、PT或PTT延长、血小板减少胸部影像学检查累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄>65岁116CURB-65指数ConfusionUremia>7mmol/LRespiratoryRate30/minLowBloodPressure,DBP60mmHgAge65orgreaterCURB-65指数Confusion117肺炎常见病原菌肺炎常见病原菌118CAP常见的致病原门诊治疗患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒普通病房患者肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、吸入性细菌、呼吸道病毒ICU患者肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、G-杆菌、流感嗜血杆菌CAP常见的致病原门诊治疗患者119HAP发生时间与病原构成HAPEarlyphrase肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAPMiddlePhraseHAPLatePhraseMSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAPdays135101520HAP发生时间与病原构成HAPEarlyphrase肺炎1202013年CHINET耐药监测G-菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1679427.21其他嗜血杆菌1770.29克雷伯菌属1212119.64拉乌尔菌属1140.18不动杆菌属1012016.40多源菌属750.12铜绿假单胞菌825713.38志贺菌属770.12肠杆菌属38166.18产碱杆菌520.08嗜麦芽窄食单胞菌24443.96奈瑟菌属300.05变形杆菌属18352.97罗尔斯顿菌属280.05沙雷菌属10591.71丛毛单胞菌250.04流感嗜血杆菌9681.57普罗威登菌属210.03沙门菌属8771.42气单胞菌属210.03柠檬酸杆菌属7891.28黄杆菌属150.02伯克霍尔德菌属7701.25金杆菌属150.02其他假单胞菌5230.85博特菌属60.01摩根菌属2980.48其他910.15莫拉菌属2910.47合计61709100.0G-杆菌中，肠杆菌科细菌所占比例最大，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属最为多见；非发酵菌占中最多见者依次为不动杆菌属、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌。胡付品,朱德妹,汪复等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014,14(5)2013年CHINET耐药监测G-菌菌种分布细菌株数％1212013年CHINET耐药监测G+菌菌种分布细菌株数％金葡菌812735.55肠球菌属705830.87凝固酶阴性葡萄球菌（血液、脑脊液等无菌体液）435419.04肺炎链球菌14296.25

-溶血性链球菌12895.64草绿色链球菌（血液及无菌体液）5152.25其他910.40合计22863100.0G+菌中最多见者依次为金葡菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌胡付品,朱德妹,汪复等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014,14(5)2013年CHINET耐药监测G+菌菌种分布细菌株数％122老年卒中相关性肺炎多重耐药菌分布纪风兵,卓超.老年卒中相关性肺炎发生多重耐药菌感染的危险因素及病原学分析.中国抗生素志,2012,37(10)鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、溶血性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是老年卒中相关性肺炎常见多重耐药菌老年卒中相关性肺炎多重耐药菌分布纪风兵,卓超.老年卒中相关性123RICU多重耐药菌分布RICU多重耐药菌前三位分别为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌杨慧,向平超,郭伟安等.RICU多重耐药菌的耐药及危险因素分析.2010,9(1)RICU检出菌前四位分别为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、真菌及鲍曼不动杆菌RICU多重耐药菌分布RICU多重耐药菌前三位分别为金黄色葡124RICU发病/非RICU发病病原菌

——中国HAP流调报告RICU与非RICU发病HAP分离菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌最常见RICU发病/非RICU发病病原菌

——中国HAP流调报告R125经验治疗经验治疗126经验治疗选择抗生素的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素参考药物的PK/PD特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量根据培养结果和临床疗效，采用敏感抗生素进行降阶梯治疗考虑抗生素的毒性以及“附加损害”药物经济学也是起始治疗考虑的重点之一经验治疗选择抗生素的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗127SHAP最初经验性治疗必须到位最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足，即使后来根据培养和药敏调整抗生素，其病死率仍有增加的危险SHAP最初经验性治疗必须到位最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面128易最初经验性抗菌治疗不足的病原体金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌易最初经验性抗菌治疗不足的病原体金黄色葡萄球菌129重症CAP的抗菌药物治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级经验性治疗重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因CAP为混合感染，不推荐针对某单一病原体进行治疗防止细菌耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生素组合治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始对于住院患者、推荐在急诊室立即开始治疗CAP重症CAP的抗菌药物治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级经验130重症CAP的抗菌药物治疗非ICU病房住院患者喹诺酮类-内酰胺类+大环内酯类药物厄他培南适用于有指征的患者多西环素可替代大环内酯类对青霉素过敏患者可使用喹诺酮根据患者既往用药历史选择重症CAP的抗菌药物治疗非ICU病房住院患者131重症CAP的抗菌药物治疗ICU住院患者-内酰胺类+阿奇霉素或氟喹诺酮青霉素过敏者推荐喹诺酮和氨曲南针对假单胞菌属感染使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的-内酰胺(哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、或美罗培南)+环丙沙星或左氧氟沙星氨基糖苷类+阿奇霉素氨基糖苷类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类对青霉素过敏患者，用氨曲南替代-内酰胺类对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺重症CAP的抗菌药物治疗ICU住院患者132重症CAP的抗菌药物治疗迟发性HAP、VAP治疗选用广谱抗生素抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类-内酰胺类/-内酰胺类酶抑制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类重症CAP的抗菌药物治疗迟发性HAP、VAP治疗选用广谱抗生133重症肺炎抗生素治疗的时限ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7-14天如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量重症肺炎抗生素治疗的时限ATS/IDSA指南134病原治疗病原治疗135多重耐药G-杆菌感染多重耐药G-杆菌感染136PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.多重耐药

MDR(multi-drugresistance)对≥3类抗菌药物耐药广泛耐药XDR(extensivedrugresistance)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药全耐药PDR(pan-drugresistance)对所有抗生素耐药主要指G-杆菌PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义FalagasM137常见多重耐药G-杆菌产ESBLs肠杆菌科细菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌常见多重耐药G-杆菌产ESBLs肠杆菌科细菌138我国多重耐药G-杆菌的流行病学大型教学医院临床分离菌中约70%为G-杆菌肠杆菌科分离比例约60%，非发酵菌约40%最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌产ESBLs肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产ESBLs菌株总体呈增加趋势我国多重耐药G-杆菌的流行病学大型教学医院临床分离菌中约7139我国多重耐药G-杆菌的流行病学社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率分别为36.0%和15.2%开始出现碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌并呈增加趋势2012年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8.9%鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素E的耐药率低于40%我国多重耐药G-杆菌的流行病学社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷140我国多重耐药G-杆菌的流行病学铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌2012年CHINET资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率相对较低嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药对米诺环素、左氧氟沙星、Co-SMZ、头孢哌酮/舒巴坦耐药率相对较低我国多重耐药G-杆菌的流行病学铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临141我国多重耐药G-杆菌的流行病学替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率79.8%替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC值也处于较低水平，MIC90为1-4mg/L我国多重耐药G-杆菌的流行病学替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高142MDR菌引起HAP、VAP的危险因素迟发型HAP和VAP(第5天或以后)由MDR病原体引起的可能性较大，且与患者的发病率和死亡率增加相关90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫抑制性疾病和/或治疗MDR菌引起HAP、VAP的危险因素迟发型HAP和VAP(第143重症肺炎课件144多重耐药G-杆菌抗菌治疗总体原则

经验性治疗应充分评估可能的病原菌及其耐药性，选择敏感率高的药物目标治疗应根据药敏结果选择抗菌药物多重耐药革兰阴性菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，应结合药敏和病情选择药物选择组织浓度高的药物，结合患者特点及药物PK/PD特点选择合适的剂量和用药方式给予最佳支持治疗和良好护理，尽可能去除高危因素治疗目标应是临床感染情况的缓解，而不是将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作多重耐药G-杆菌抗菌治疗总体原则经验性治疗应充分评估可能的145铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药，虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素；部分病例对四环素类如米诺环素有效；新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果MDR病原菌抗生素治疗要点和建议铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药，虽然联146如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类MDR-GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗。需要更多的研究证实MDR病原菌抗生素治疗要点和建议如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素147利奈唑胺是除万古霉素之外治疗MRSA-VAP的一种新选择。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者可以优先选择，但需要更多的研究抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化，包括循环用药，可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚MDR病原菌抗生素治疗要点和建议利奈唑胺是除万古霉素之外治疗MRSA-VAP的一种新选择。对148重症肺炎课件149重症肺炎课件150重症肺炎课件151重症肺炎课件152鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染153鲍曼不动杆菌的流行病学具有强大的快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药全耐药(PDR鲍曼不动杆菌已呈世界性流行我国院内感染的主要致病菌之一占临床分离G-菌的16.11％，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌常见于危重患者，常伴有其他细菌和(或)真菌的混合感染鲍曼不动杆菌感染患者病死率高

鲍曼不动杆菌的流行病学具有强大的快速获得和传播耐药性的能力，154鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病等鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院155多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有-内酰胺酶抑制剂的复合制剂哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦氟喹诺酮类氨基糖苷类多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)对下列五类抗菌药物中至少156广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感的菌株主要指替加环素和(或)多黏菌素广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)仅对1～2种潜在有抗不动157全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物均耐药的菌株包括多黏菌素、替加环素全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)对目前所能获得的潜在有抗不158鲍曼不动杆菌耐药机制

产生灭活酶-内酰胺酶：OXA-23酶，ESBLs，AmpC，金属酶氨基糖苷类修饰酶药物作用靶位改变拓扑异构酶gyrA、parC基因突变armA等16SrRNA甲基化酶药物到达作用靶位量的减少外膜孔蛋白通透性的下降外排泵的过度表达鲍曼不动杆菌耐药机制产生灭活酶159鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则根据药敏试验结果选用抗菌药物耐药率高，经验选用抗菌药物困难，尽量根据药敏选用联合用药特别是对于XDR-AB或PDR-AB感染常需联合用药通常需用较大剂量，较长疗程根据PK/PD理论制定合适的方案混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌常需结合临床给予支持治疗和良好的护理鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则根据药敏试验结果选用抗菌药物160治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物

舒巴坦及含舒巴坦的-内酰胺类抗生素复合制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性一般舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对MDR-AB、XDR-AB、PDR-AB感染，国外推荐可增至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次给药，肾功能减退患者，需调整给药剂量对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物舒巴坦及含舒巴坦的-内酰胺161治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南用于敏感菌所致的各类感染，或联合治疗XDR-AB或PDR-AB感染对于一些敏感性下降的菌株(MIC4~16mg/L)，通过增加给药次数、加大给药剂量、延长静脉滴注时间(如每次静滴时间延长至2～3h)，可使血药浓度高于MIC的时间(T>MIC)延长，部分感染病例有效治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物碳青霉烯类抗生素162治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物替加环素对MDR-AB、XDR-AB有一定抗菌活性各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他