妊娠期高血压-课件

妊娠期高血压疾病江苏省人民医院妇产科陈文玮

1/5/20231妊娠期高血压疾病江苏省人民医院妇产科12/28/20221妊娠期高血压疾病

（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）

妊高征（pregnancyinducedhypertension）发病率中国9.4％国外7-12％1/5/20232妊娠期高血压疾病

（hypertensivedisor高危因素：初产妇孕妇年龄小于18岁或大于40岁多胎妊娠妊娠期高血压史家族史慢性高血压1/5/20233高危因素：初产妇12/28/20223高危因素：慢性肾炎抗磷脂综合症糖尿病营养不良、贫血社会经济状况差1/5/20234高危因素：慢性肾炎12/28/20224妊高征分类（妇产科学第五版）分类

临床表现轻度妊高征血压≥18.7/12kpa(140/90mmHg)血压＜20/13.3kpa(150/100mmHg)或较基础血压升高4/2kpa（30/15mmHg）可伴轻微蛋白尿（＜0.5克/24小时)和/或水肿1/5/20235妊高征分类（妇产科学第五版）分类临床表现轻度妊高征血妊高征分类（妇产科学第五版）分类

临床表现中度妊高征血压≥20.3/13.3kpa(150/100mmHg)血压＜21.3/14.7kpa(160/110mmHg)蛋白尿（＋）≥0.5克/24小时，和/或水肿。无自觉症状或有轻度头昏等。1/5/20236妊高征分类（妇产科学第五版）分类临床表现中度妊高征血妊高征分类（妇产科学第五版）分类

临床表现重度妊高征（1）先兆子痫：血压≥21.3/14.7kpa(160/110mmHg)蛋白尿（＋＋～＋＋＋＋）＞0.5克/24小时，和/或水肿。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状。（2）子痫：在妊高征基础上有抽搐和昏迷。1/5/20237妊高征分类（妇产科学第五版）分类临床表现重度妊高征（未分类妊娠水肿水肿延及大腿以上，无高血压、蛋白尿。妊娠蛋白尿孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿（＋）及以上，无高血压及水肿慢性高血压合并妊娠妊娠前即有高血压史，血压≥18.7/12kpa(140/90mmHg)无蛋白尿及水肿1/5/20238未分类妊娠水肿水肿延及大腿以上，无高血压、蛋白尿。妊娠蛋妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类

临床表现妊娠期高血压

Bp≥140/90mmHg。妊娠期首次出现，产后12周恢复正常，尿蛋白(－)，可伴有上腹部不适或血小板减少。1/5/20239妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫前期轻

Bp≥140/90mmHg。孕20周后出现尿蛋白≥300mg/24小时，或（＋），可伴有上腹部不适、头痛等。1/5/202310妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫前期轻Bp妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫前期重

Bp≥160/110mmHg。尿蛋白≥2.0克/24小时，或（＋＋），血肌酐>106umol/L，血小板<100×109/L，微血管病性溶血（LDH↑），血ALT或AST↑，持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适。1/5/202311妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫前期重Bp妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期

高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，若出现尿蛋白≥300mg/24小时，高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白（＋），血压进一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血压Bp≥140/90mmHg，孕前或孕20周前后首次诊断高血压并持续到产后12周1/5/202312妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫子痫前期孕妇如何预测1.平均动脉压测定MAP＝（收缩压＋2×舒张压）/3MAP≥85mmHg发生子痫前期倾向MAP≥140mmHg发生脑血管意外2.翻身试验左侧卧位测血压，翻身仰卧5分钟再测血压仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg，发生子痫前期倾向1/5/202313如何预测1.平均动脉压测定12/28/202213如何预测3.血液流变学血细胞比容≥0.35全血粘度＞3.6发生子痫前期倾向血浆粘度＞1.64.尿钙尿钙＜0.04尿Ca/Cr下降早于妊娠期高血压疾病的发生。1/5/202314如何预测3.血液流变学12/28/202214如何预测5．血压无创动态血压监测6．血流动力学高分辨超声检测，子痫前期妇女妊娠中期肱动脉扩张明显低于血压正常孕妇。子宫动脉多普勒脐动脉收缩期峰值流速变异和时间流速变异。1/5/202315如何预测5．血压12/28/202215如何预测7.血浆内皮细胞黏附分子：（血管功能指标）细胞间黏附分子（CD54）血管细胞黏附分子（CD106）E－seletin(CD62E)血小板内皮细胞黏附分子（CD31）在子痫前期出现3－15周之前就已经升高。1/5/202316如何预测7.血浆内皮细胞黏附分子：（血管功能指标）12/28如何预测8．妊娠相关血浆蛋白A：（胎盘产物）下降，妊娠期高血压疾病危险升高2倍。多肽类激素activinA和inhibinA在临床症状出现前升高。血浆胎盘异铁蛋白较正常妊娠明显降低。尿HHCG均值明显下降。1/5/202317如何预测8．妊娠相关血浆蛋白A：（胎盘产物）12/28/2如何预测9.遗传携带血管紧张素原基因变异T235的妇女。血管紧张素Ⅱ1型受体基因A1166C多态。10.胰岛素抵抗SHBG下降。11.体重指数筛选法BMI每升高5－7Kg/M2危险性上升2倍。1/5/202318如何预测9.遗传12/28/202218如何预测12.首次产前检查孕妇腰围13.腹部皮肤厚度14.C反应蛋白，脂质过氧化物，抗氧化剂。抗心磷脂抗体，同型半胱氨酸等。1/5/202319如何预测12.首次产前检查孕妇腰围12/28/202219早期预防

一级预防：1.精液、配偶、年龄2.肥胖3.吸烟4.饮食：三高一低。（低钠、高钾、高钙、高蛋白）5.体重1/5/202320早期预防一级预防：12/28/202220早期预防

二级预防：1.阿司匹林2.利尿剂3.降压药4.小剂量熟大黄5.枸菊地黄丸，肾气丸6.鱼油和鱼类食品7.钙元素：中期1克/日，晚期2克/日1/5/202321早期预防二级预防：12/28/202221早期预防

三级预防：1.产前检查2.好发因素的识别3.早期表现1/5/202322早期预防三级预防：12/28/202222诊断1.病史2.高血压3.水肿：体重增加≥0.9Kg/周或2.7Kg/月4.蛋白尿1/5/202323诊断1.病史12/28/202223诊断5.辅助检查（1）血尿常规，凝血功能，血粘度（2）肝肾功能，电介质，血气（3）眼底（4）心电图，胎盘功能，胎儿成熟度1/5/202324诊断5.辅助检查12/28/202224治疗现状与进展1.体位疗法：左侧卧位

5大优点：（1）利尿作用（2）减轻子宫对主动脉，髂动脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注（3）降低对下腔静脉压迫，回心血量增加，增加各脏器血流量（4）纠正子宫右旋（5）减少升压物质血管紧张素Ⅱ的生成1/5/202325治疗现状与进展1.体位疗法：左侧卧位12/28/202225治疗现状与进展2.饮食疗法（1）适当限制热量，防止过食（2）适当减少食盐而不过度限盐（3）进高蛋白饮食（4）适当限制脂肪（5）补充多种维生素及矿物质1/5/202326治疗现状与进展2.饮食疗法12/28/202226治疗现状与进展3.介痉（1）硫酸镁（2）抗胆碱药：山莨菪碱（654－2）（3）舒喘灵1/5/202327治疗现状与进展3.介痉12/28/202227治疗现状与进展4.降压选药原则（1）不影响心脏排量（2）不影响肾血流量（3）不影响胎盘灌注（4）对胎儿无害1/5/202328治疗现状与进展4.降压12/28/202228治疗现状与进展中枢性降压药：甲基多巴肾上腺素能受体抑制剂：（1）α受体抑制剂：哌唑嗪、酚妥拉明（2）β受体抑制剂：拉贝洛尔钙通道抑制剂：心痛定、尼莫地平直接扩张血管药物：肼苯达嗪、硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂：开普通补充钙剂1/5/202329治疗现状与进展中枢性降压药：甲基多巴12/28/202229治疗现状与进展5.扩容：慎用6.利尿：不常规使用7.抗凝：肝素、低分子肝素8.适时终止妊娠1/5/202330治疗现状与进展5.扩容：慎用12/28/202230妊娠期高血压疾病的热点问题一.分类:命名、分类标准与国际接轨。先兆子痫preeclampsia→子痫前期。二.早发型子痫前期的处理早发型的界定:32周或34周前1/5/202331妊娠期高血压疾病的热点问题一.分类:12/28/2022早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理:

(1)凝血因子基因突变(2)抗磷脂综合症(3)胎儿生长受限,胎盘早剥,胎儿死亡(4)大量蛋白尿1/5/202332早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理:(1)凝血因轻度早发型子痫前期密切监护，维持妊娠。1/5/202333轻度早发型子痫前期密切监护，维持妊娠。12/28/20223重度早发型子痫前期既往处理——立即终止妊娠当今处理——严重并发症终止妊娠。无并发症延迟分娩的保守治疗。一触即发的多系统受累，复杂的发病机制，表现明显的各终末器官受累的不均衡性。影响因素：个体化原则，病情的程度和重症发病时间，地区的医疗环境和母儿救治条件，经济状况。1/5/202334重度早发型子痫前期既往处理——立即终止妊娠12/28/202Bolte对重度子痫前期的特征描述：（1）收缩压＞160～180mmHg，舒张压＞110mmHg（2）24小时尿蛋白＞5克，尿定性3＋。（3）24小时尿量＜500ml（4）肺水肿（5）子痫抽搐1/5/202335Bolte对重度子痫前期的特征描述：（1）收缩压＞160～Bolte对重度子痫前期的特征描述：（6）肝破裂（7）微血管溶血，肝功损害。（8）血小板减少，DIC。（9）出现终末器官受累：头痛、视觉障碍、消化系统症状、右上腹疼痛。（10）胎儿受累：宫内生长受限，羊水过少。胎动消失，舒张期脐血流消失或反向。1/5/202336Bolte对重度子痫前期的特征描述：（6）肝破裂12/28孕妇住院严密监护：（1）每日医疗护理和临床观察，动态的血压监测和尿蛋白的定性。（2）24小时尿蛋白定量，每周1－2次或每日（3）肝功能测定（包括LDH），每周1－2次或每日。（4）血常规凝血功能。1/5/202337孕妇住院严密监护：（1）每日医疗护理和临床观察，动态的血胎儿监护：（1）胎动、胎心（2）NST：每周或每日。（3）超声：每周或隔周，评估胎儿生长情况和脐血流1/5/202338胎儿监护：（1）胎动、胎心12/28/202238下列情况需终止妊娠：（1）不能控制的严重高血压，舒张压持续高于110mmHg（2）肺水肿（3）子痫反复发作（4）胎盘早剥（5）HELLP伴消化道症状，右上腹压痛。（6）持续性头痛和视觉障碍。（7）胎心监护反复晚期减速和重度变异减速。（8）B超估计胎儿体重小于第5百分位数或1～2周无生长。舒张末期脐带血流反向。1/5/202339下列情况需终止妊娠：（1）不能控制的严重高血压，舒张压持续高终止妊娠的选择：剖宫产或阴道分娩。严格选择病例，权衡利弊。1/5/202340终止妊娠的选择：剖宫产或阴道分娩。12/28/202240三．子痫前期—子痫的解痉治疗硫酸镁——首选。北美应用较普遍。苯妥英钠——欧洲风行。92年英国产科医生选药解痉的顺序：安定、苯妥英钠、硫酸镁。654-2与硫酸镁联合用药可较长时间应用。降压快，效果好。弥补单用硫酸镁降压差的缺陷，同时可减少硫酸镁用量。1/5/202341三．子痫前期—子痫的解痉治疗硫酸镁——首选。北美应用较普遍。四．小剂量阿司匹林能否预防子痫前期——子痫？Duleg研究：小剂量（50～150mg/天）能减少15％子痫前期发生。胎儿死亡机会减少，早产发生率下降。在低危和高危孕妇中能预防子痫前期——子痫的发生。Sibai研究：阿司匹林不能降低子痫前期——子痫的发生率，反而会增加胎盘早剥的发生率。1/5/202342四．小剂量阿司匹林能否预防子痫前期——子痫？Duleg研究：结论：小剂量阿司匹林能否预防子痫前期——子痫有待进一步研究。1/5/202343结论：小剂量阿司匹林能否预防子痫前期——子痫有待进一步研究。THEEND1/5/202344THEEND12/28/202244THANKYOU!1/5/202345THANKYOU!12/28/202245妊娠期高血压疾病江苏省人民医院妇产科陈文玮

1/5/202346妊娠期高血压疾病江苏省人民医院妇产科12/28/20221妊娠期高血压疾病

（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）

妊高征（pregnancyinducedhypertension）发病率中国9.4％国外7-12％1/5/202347妊娠期高血压疾病

（hypertensivedisor高危因素：初产妇孕妇年龄小于18岁或大于40岁多胎妊娠妊娠期高血压史家族史慢性高血压1/5/202348高危因素：初产妇12/28/20223高危因素：慢性肾炎抗磷脂综合症糖尿病营养不良、贫血社会经济状况差1/5/202349高危因素：慢性肾炎12/28/20224妊高征分类（妇产科学第五版）分类

临床表现轻度妊高征血压≥18.7/12kpa(140/90mmHg)血压＜20/13.3kpa(150/100mmHg)或较基础血压升高4/2kpa（30/15mmHg）可伴轻微蛋白尿（＜0.5克/24小时)和/或水肿1/5/202350妊高征分类（妇产科学第五版）分类临床表现轻度妊高征血妊高征分类（妇产科学第五版）分类

临床表现中度妊高征血压≥20.3/13.3kpa(150/100mmHg)血压＜21.3/14.7kpa(160/110mmHg)蛋白尿（＋）≥0.5克/24小时，和/或水肿。无自觉症状或有轻度头昏等。1/5/202351妊高征分类（妇产科学第五版）分类临床表现中度妊高征血妊高征分类（妇产科学第五版）分类

临床表现重度妊高征（1）先兆子痫：血压≥21.3/14.7kpa(160/110mmHg)蛋白尿（＋＋～＋＋＋＋）＞0.5克/24小时，和/或水肿。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状。（2）子痫：在妊高征基础上有抽搐和昏迷。1/5/202352妊高征分类（妇产科学第五版）分类临床表现重度妊高征（未分类妊娠水肿水肿延及大腿以上，无高血压、蛋白尿。妊娠蛋白尿孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿（＋）及以上，无高血压及水肿慢性高血压合并妊娠妊娠前即有高血压史，血压≥18.7/12kpa(140/90mmHg)无蛋白尿及水肿1/5/202353未分类妊娠水肿水肿延及大腿以上，无高血压、蛋白尿。妊娠蛋妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类

临床表现妊娠期高血压

Bp≥140/90mmHg。妊娠期首次出现，产后12周恢复正常，尿蛋白(－)，可伴有上腹部不适或血小板减少。1/5/202354妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫前期轻

Bp≥140/90mmHg。孕20周后出现尿蛋白≥300mg/24小时，或（＋），可伴有上腹部不适、头痛等。1/5/202355妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫前期轻Bp妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫前期重

Bp≥160/110mmHg。尿蛋白≥2.0克/24小时，或（＋＋），血肌酐>106umol/L，血小板<100×109/L，微血管病性溶血（LDH↑），血ALT或AST↑，持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适。1/5/202356妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫前期重Bp妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期

高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，若出现尿蛋白≥300mg/24小时，高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白（＋），血压进一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血压Bp≥140/90mmHg，孕前或孕20周前后首次诊断高血压并持续到产后12周1/5/202357妊娠期高血压疾病分类及临床表现：分类临床表现子痫子痫前期孕妇如何预测1.平均动脉压测定MAP＝（收缩压＋2×舒张压）/3MAP≥85mmHg发生子痫前期倾向MAP≥140mmHg发生脑血管意外2.翻身试验左侧卧位测血压，翻身仰卧5分钟再测血压仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg，发生子痫前期倾向1/5/202358如何预测1.平均动脉压测定12/28/202213如何预测3.血液流变学血细胞比容≥0.35全血粘度＞3.6发生子痫前期倾向血浆粘度＞1.64.尿钙尿钙＜0.04尿Ca/Cr下降早于妊娠期高血压疾病的发生。1/5/202359如何预测3.血液流变学12/28/202214如何预测5．血压无创动态血压监测6．血流动力学高分辨超声检测，子痫前期妇女妊娠中期肱动脉扩张明显低于血压正常孕妇。子宫动脉多普勒脐动脉收缩期峰值流速变异和时间流速变异。1/5/202360如何预测5．血压12/28/202215如何预测7.血浆内皮细胞黏附分子：（血管功能指标）细胞间黏附分子（CD54）血管细胞黏附分子（CD106）E－seletin(CD62E)血小板内皮细胞黏附分子（CD31）在子痫前期出现3－15周之前就已经升高。1/5/202361如何预测7.血浆内皮细胞黏附分子：（血管功能指标）12/28如何预测8．妊娠相关血浆蛋白A：（胎盘产物）下降，妊娠期高血压疾病危险升高2倍。多肽类激素activinA和inhibinA在临床症状出现前升高。血浆胎盘异铁蛋白较正常妊娠明显降低。尿HHCG均值明显下降。1/5/202362如何预测8．妊娠相关血浆蛋白A：（胎盘产物）12/28/2如何预测9.遗传携带血管紧张素原基因变异T235的妇女。血管紧张素Ⅱ1型受体基因A1166C多态。10.胰岛素抵抗SHBG下降。11.体重指数筛选法BMI每升高5－7Kg/M2危险性上升2倍。1/5/202363如何预测9.遗传12/28/202218如何预测12.首次产前检查孕妇腰围13.腹部皮肤厚度14.C反应蛋白，脂质过氧化物，抗氧化剂。抗心磷脂抗体，同型半胱氨酸等。1/5/202364如何预测12.首次产前检查孕妇腰围12/28/202219早期预防

一级预防：1.精液、配偶、年龄2.肥胖3.吸烟4.饮食：三高一低。（低钠、高钾、高钙、高蛋白）5.体重1/5/202365早期预防一级预防：12/28/202220早期预防

二级预防：1.阿司匹林2.利尿剂3.降压药4.小剂量熟大黄5.枸菊地黄丸，肾气丸6.鱼油和鱼类食品7.钙元素：中期1克/日，晚期2克/日1/5/202366早期预防二级预防：12/28/202221早期预防

三级预防：1.产前检查2.好发因素的识别3.早期表现1/5/202367早期预防三级预防：12/28/202222诊断1.病史2.高血压3.水肿：体重增加≥0.9Kg/周或2.7Kg/月4.蛋白尿1/5/202368诊断1.病史12/28/202223诊断5.辅助检查（1）血尿常规，凝血功能，血粘度（2）肝肾功能，电介质，血气（3）眼底（4）心电图，胎盘功能，胎儿成熟度1/5/202369诊断5.辅助检查12/28/202224治疗现状与进展1.体位疗法：左侧卧位

5大优点：（1）利尿作用（2）减轻子宫对主动脉，髂动脉的压迫，增加子宫胎盘血流灌注（3）降低对下腔静脉压迫，回心血量增加，增加各脏器血流量（4）纠正子宫右旋（5）减少升压物质血管紧张素Ⅱ的生成1/5/202370治疗现状与进展1.体位疗法：左侧卧位12/28/202225治疗现状与进展2.饮食疗法（1）适当限制热量，防止过食（2）适当减少食盐而不过度限盐（3）进高蛋白饮食（4）适当限制脂肪（5）补充多种维生素及矿物质1/5/202371治疗现状与进展2.饮食疗法12/28/202226治疗现状与进展3.介痉（1）硫酸镁（2）抗胆碱药：山莨菪碱（654－2）（3）舒喘灵1/5/202372治疗现状与进展3.介痉12/28/202227治疗现状与进展4.降压选药原则（1）不影响心脏排量（2）不影响肾血流量（3）不影响胎盘灌注（4）对胎儿无害1/5/202373治疗现状与进展4.降压12/28/202228治疗现状与进展中枢性降压药：甲基多巴肾上腺素能受体抑制剂：（1）α受体抑制剂：哌唑嗪、酚妥拉明（2）β受体抑制剂：拉贝洛尔钙通道抑制剂：心痛定、尼莫地平直接扩张血管药物：肼苯达嗪、硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂：开普通补充钙剂1/5/202374治疗现状与进展中枢性降压药：甲基多巴12/28/202229治疗现状与进展5.扩容：慎用6.利尿：不常规使用7.抗凝：肝素、低分子肝素8.适时终止妊娠1/5/202375治疗现状与进展5.扩容：慎用12/28/202230妊娠期高血压疾病的热点问题一.分类:命名、分类标准与国际接轨。先兆子痫preeclampsia→子痫前期。二.早发型子痫前期的处理早发型的界定:32周或34周前1/5/202376妊娠期高血压疾病的热点问题一.分类:12/28/2022早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理:

(1)凝血因子基因突变(2)抗磷脂综合症(3)胎儿生长受限,胎盘早剥,胎儿死亡(4)大量蛋白尿1/5/202377早发型与晚发型存在不同的病因或发病机理:(1)凝血因轻度早发型子痫前期密切监护，维持妊娠。1/5/202378轻度早发型子痫前期密切监护，维持妊娠。12/28/20223重度早发型子痫前期既往处理——立即终止妊娠当今处理——严重并发症终止妊娠。无并发症延迟分娩的保守治疗。一触即发的多系统受累，复杂的发病机制，表现明显的各终末器官受累的不均衡性。影响因素：个体化原则，病情的程度和重症发病时间，地区的医疗环境和母儿救治条件，经济状况。1/5/202379重度早发型子痫前期既往处理——立即终止妊娠12/28/202Bolte对重度子痫前期的特征描述：（1）收缩压＞160～180mmHg，舒张压＞110mmHg（2）24小时尿蛋白＞5克，尿定性3＋。（3）24小时尿量＜500ml（4）肺水肿（5）子痫抽搐1/5/202380Bolte对重度子痫前期的特征描述：（1）收缩压＞160～Bolte对重度子痫