安全管理和纠纷处理的重新认识刘宇

对医疗安全管理和医疗纠纷处理的重新认识第一部分：

基本观念上的重新思考一、重新认识医疗纠纷的现状和成因（一）远期趋势医学的发展导致医疗技术的自身安全性呈现下降趋势从远期看医疗不良事件呈增长趋势，可能导致医疗纠纷表现上升趋势提示：客观看待医患矛盾，“零投诉”、“零事故”是不现实的一、重新认识医疗纠纷的现状和成因（二）中期趋势目前中国社会人与人之间信任度不正常地降低，是社会转型期的特有现象从中期看随着不正常现象的好转，社会信任度的提高，医疗矛盾表现下降趋势提示：医患矛盾的缓解是有希望的一、重新认识医疗纠纷的现状和成因（三）短期趋势法律环境和社会环境的改变促使长期被压抑的医患矛盾集中爆发，呈弓形曲线目前可能已经接近峰顶，一度升高后可能会逐渐下降提示：目前应当从管理上有所作为，减少医疗纠纷的数量和激烈程度二、重新审视医疗事故、医疗过错、医疗赔偿的关系对医疗事故概念和分级标准的重新认识对医疗过错的准确认识对医疗赔偿的正确认识对医疗行为特殊性的根本认识（一）对医疗事故概念和分级标准的重新认识当前医疗事故概念呈现混乱状态，有民事和行政理解上的差异《医疗事故处理条例》所定义的事故概念在现实中被行政规章所否定，造成医院无所适从医疗事故现行分级标准无论从民事或者行政责任上都无法体现其价值提示：目前是重新建立医事法律基本法律体系的时候了（二）对医疗过错的准确认识医疗过错与民法上的过错概念没有本质区别但在过错认定标准上存在相当的复杂性（但无论如何不能以结果作为判断标准）在过错认定程序上存在不同的认定系统提示：医疗事故与医疗过错鉴定标准的统一是解决问题的关键（三）对对医疗赔赔偿的正正确认识识目前的医医疗损害害赔偿标标准呈现现多轨制制的混乱乱局面，，导致赔赔偿诉讼讼畸形化化医疗赔偿偿标准应应当统一一，应当当区别于于其他民民事赔偿偿（四）对对医疗行行为特殊殊性的根根本认识识医疗行为为的特殊殊并不体体现在所所谓福利利性、技技术复杂杂不确定定性等等等医疗行为为特殊的的根本原原因是由由于医学学产品中中“不合合格产品品”占越越来越多多的比重重由此可以以解释为为什么医医疗纠纷纷处理不不适用消消费者权权益保护护法第二部分分：具具体做法法上的重重新认识识正确把握握医疗安安全管理理的方向向寻寻求质量量提高和和安全保保障的平平衡现状一方面孤孤立地强强调医疗疗安全，，停留在在口号层层面或者者目标设设定层面面另一方面面孤立地地强调发发展，用用各种指指标的提提示体现现政绩没有意识识到学科科发展与与安全保保障是矛矛盾和统统一的关关系解决根据医院实际际，寻求发展展与安全的平平衡点发展是硬道理理，不能因为为对纠纷的恐恐惧就停滞学学科发展建设设在学科发展中中医疗安全是是必须考虑的的因素，盲目目冒进只能““欲速则不达达”医疗管理部门门应当起到校校正器的作用用，准入是一一个工具医疗效果是最最终的衡量标标准措施倡导病人安全全文化，让科科主任级别的的临床管理者者意识到安全全的价值把主要管理资资源用在系统统误差的改进进而不是对责责任人的追究究建立医疗不良良事件非惩罚罚性自愿报告告制度和信息息反馈制度（倡议：建立立医院间的医医疗不良事件件信息通报和和讨论平台，，内部交流刊刊物）关口前移，利利用针对医疗隐患的““警示措施””来减少“处处罚措施”关注中国医院协会会《2007年患者安全全目标》1提提高医务人员员对患者识别别的准确性，，严格执行三三查七对制度2提提高病房与门门诊用药的安安全性3建建立与完善在在特殊情况下下医务人员之之间的有效沟沟通，做到正确执行行医嘱4建建立临床实验验室“危急值值”报告制5严严格防止手术术患者、部位位及术式错误误的发生6严严格遵循循手部卫生生与手术后后废弃物管管理规范7防防范与减减少患者跌跌倒、压疮疮事件的发发生8鼓鼓励主动动报告医疗疗不良事件件正确对待医医疗法律环环境的变化化

提升医医疗纠纷处处理的实际际效果现状医疗界对目目前的法律律环境普遍遍不满医疗界更愿愿意对法律律环境做情情绪上的不不满表达而而不是理性性思考解决加强对法律律的理解和和与法律界界的沟通不做无谓的的呐喊，多多做有实效效的努力措施正确对待和和应对举证证责任倒置置对医疗界界的影响正确处理和和司法鉴定定机构的关关系（避免免一味排斥斥）医疗诉讼案案件中根据据具体情况况合理选择择诉讼案由由和鉴定机机构医疗事故鉴鉴定与司法法鉴定的比比较1、组织的的严谨性医医疗事事故鉴定优优于司法鉴鉴定2、结论的的法律适用用性 司法法鉴定优于于医疗事故故鉴定3、结论的的倾向性司司法鉴鉴定的过错错率高于医医疗事事故鉴鉴定的事故故率4、过程的的繁冗度医医疗事事故鉴定程程序更冗长长5、结论的的可干预性性 司法法鉴定占优优6、对医方有有利与否视视情况而定定适合选择医疗疗事故鉴定的的情形第一种情况不可否认的医医疗失误面临高额赔偿偿而希望避免免可责难性有限限，不担心媒媒体的关注不担心对医院院和个人的行行政处罚第二种情况完全没有医疗疗失误存在需要有某种结结论澄清别人人的误解第三种情况有失误存在，，但一般认为为不是医疗事事故患方有可能在在鉴定后接适合选择司法法鉴定的情形形第一种情况不可否认的医医疗失误出于规避行政政处罚、保护护当事医生或或者医院声声誉的考考虑不希望定定性为“事故故”可以接受较高高的赔偿数额额第二种情况没有医疗失误误存在希望快速解决决问题，不希希望连绵累诉诉第三种情况有失误存在，，有被定为医医疗事故的风风险不希望被扣上上“事故”的的帽子或者希希望快速了结结案件件两种赔偿计算算方式的差距距不大或者可可以接受较较高的赔赔偿额关注医疗事事故处处理条条例的的修订订医患双双方权权利义义务的的清晰晰化医疗事事故可可能被被医疗疗过错错的概概念代代替医疗损损害赔赔偿标标准可可能会会统一一，介介于条条例和和解释释之间间病历复复印可可能不不再区区分主主观资资料和和客观观资料料尸检的的提出出程序序可能能会做做出改改进第三部部分：：医医疗纠纠纷发发展的的新趋趋势一、医医疗资资质问问题愈愈发重重要（一））院内内无执执业资资格医医生行行医问问题急急待解解决从未取取得资资格证证书的的长学学制医医学生生可能取取得资资格证证书的的在读读硕士士、博博士研研究生生在住院院医师师培养养基地地工作作的住住院医医生从事工工作第第1——2年年尚未未拿到到执业业证书书的住住院医医师（二））超范范围行行医的的问题题需引引起重重视超范围围行医医的问问题属属于法法律制制定上上的考考虑不不周，，临床床界限限不清清，有有可能能授人人以柄柄（三））多地地点执执业问问题仍仍然存存在法律制制定需需要考考虑中中国的的现实实情况况二、病病历书书写问问题成成为关关键病历文文书从从纯粹粹医学学文书书向医医学法法律文文书转转变所所带来来的问问题1、病病历保保管难难度和和病历历丢失失风险险增加加2、病病历的的对内内公开开性和和对外外保密密性3、病病历书书写习习惯必必须改改变4、病病历文文书的的内容容需要要更新新5、病病历复复制的的权利利和时时间问问题6、病病历作作为医医学思思维训训练手手段时时必须须考虑虑其作作为法法律证证据的的严肃肃性病历书书写中中常出出现的的问题题1、病病历中中关键键内容容的杜杜撰和和改写写2、病病历的的盲目目“整整理””3、病病历内内容的的内在在矛盾盾4、病病历中中存在在的大大量笔笔误5、病病历内内容的的缺失失三、知知情同同意纠纠纷将将快速速增加加什么是是“知知情决决定权权”从民事事侵权权法角角度知情决定定权＝＝知情情权＋＋决定定权知情是前前提，是是为了决决定所做做的准备备决定是目目的，是是在知情情基础上上的抉择择为什么不不是“知知情同意意权”从民事侵侵权角度度讨论何谓“同同意权””？“同意权权”的真真正涵义义是希望望享有““决定权权”之全全部权利利的同时时不承担担“决定定权”所所带来的的任何义义务法律上只只存在““知情权权”和““决定权权”，联联合构成成“知情情决定权权”手术同意意书理解解上的问问题对《手术术同意书书》的法法律认识识的两大大误区1.《《手术同同意书》》是手术术风险和和责任由由医生转转移给病病人的证证明法律冲突突：法定责任任不能协协议免除除2.《《手术同同意书》》是医患患双方之之间的合合同法律冲突突：合同法第第53条条的规定定结果：使使《手术术同意书书》在司司法诉讼讼中丧失失或降低低证据效效力，医医生因举举证不能能而面临临败诉风风险手术同意意书改进进上的尝尝试1、名称称上使用用《手术术知情决决定书》》或者《《手术志志愿书》》更为妥妥当2、内容容上由风风险告知知和决定定权行使使两部分分组成3、风险险告知部部分要告告知做手手术的风风险，也也要告知知不做手手术的风风险4、决定定权行使使部分要要有决定定手术授授权委托托的部分分，也要要有拒绝绝手术声声明的部部分5、注意意签字人人的问题题医院在知知情同意意方面应应当采取取的具体体措施强调知情情决定的的法律价价值，使使医务人人员对知知情决定定的法律律风险有有充分认认识改进和补补充知情情决定文文书更重要的的是医务务人员要要表现出出对患者者关怀理理解上的的权利尊尊重，要要强调医医患之间间内在的的心理沟沟通，避避免只注注意文书书签字不不重视患患方感受受的情形形四、病人人医疗以以外的安安全保障障

问题题值得重重视非医疗因因素的病病人在医医院内受受伤害案案例呈增增加趋势势（1）身体伤伤害（2）精神伤伤害非医疗因素的的病人伤害案案件法律风险险并不低非医疗因素的的病人伤害案案件赔偿标准准一定是采用用一般民事赔赔偿标准而非非事故条例的的特定标准非医疗因素的的病人伤害案案件往往适用用合同违约赔赔偿而不是侵侵权赔偿非医疗因素的的病人伤害案案件有可能不不以医院存在在过错为前提提各种“监护病病房”的责任任远高于一般般病区无或限止行为为能力人的监监护责任问题题综合医院儿科科病房的管理理问题综合医院收治治伴有精神病病的患者的问问题第四部分医医患沟通通决定成败什么是医患沟沟通?!医患之间到底底沟通什么医患之间需要要沟通的不仅仅是信息，更更是情感沟通目的不是是落实责任，，而是增加信信任度就患者而言，，沟通所带来来的情感慰籍籍是其医疗需需求的一部分分就医者而言，，通过沟通向向患者提供的的情感安抚是是医疗服务的的一部分沟通的地位和和价值希伯克拉底认认为：医生有三大法法宝———语言，，药物，手术术刀《福冈宣言》称称：所有医医生必必须学学会交交流和和处理理人际际关系系的技技能，，缺少少共鸣鸣（同同情））应当当看作作与技技术缺缺陷一一样是是无能能的表表现《牛津津大辞辞典》》把医医学定定义为为：MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease如何何学学会会沟沟通通沟通通是是一一种种能能力力，，而而不不是是本本能能沟通通能能力力不不能能简简单单理理解解为为态态度度和和责责任任心心医生的沟沟通能力力并不是是天生具具备，而而是必须须经过后后天培养养医学教育育阶段和和临床实实践阶段段都需要要进行医医患沟通通的专门门教育和和培训医患沟通通的具体体内容（一）医生在医医患关系系中的自自我定位位医生应当当有一种种温雅雍雍容的““贵族””心态医生要在在展现权权威感的的基础上上表现和和蔼可亲亲 医生生应当与与患者保保持一定定的距离离，同时时让患者者感受到到他在尽尽力缩小小这个距距离医患沟通通的具体体内容（二）语言是最最主要的的沟通工工具逻辑清晰晰、思路路流畅是是基本前前提医患交流流语言要要与日常常生活语语言有所所区别医学用语语的使用用应介于于病人似似懂非懂懂之间要让病人人和家属属感受到到医生尽尽可能使使用通俗俗易懂语语言的努努力医患沟通通的具体体内容（三）副语言同同样重要要语调、语语速、重重音强调调点等构构成副语语言副语言首首先要体体现尊重重（绝对对禁忌藐藐视）副语言其其次要体体现关切切（绝对对禁忌漠漠视）副语言还还要表现现出医生生的镇定定和胸有有成竹医患沟沟通的的具体体内容容（四）非语言言因素素不可可忽视视医生必必须保保持白白领人人士的的外表表交流时时的朝朝向和和眼神神最为为关键键表情和和蔼，，避免免过度度严肃肃或嬉嬉笑避免不不雅的的姿势势和运运动医患沟沟通要要达到到的目目标【初级级目标标】医患之之间沟沟通顺顺畅，，相安安无事事【中级级目标标】医患之之间建建立信信赖关关系乃乃至友友谊【高级级目标标】医生在在患者者心目目中树树立自自己的的人格格魅力力谢谢谢！！9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Thursday,December29,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。12:44:4112:44:4112:4412/29/202212:44:41PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2212:44:4112:44Dec-2229-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。12:44:4112:44:4112:44Thursday,December29,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。12月月-2212月月-2212:44:4112:44:41December29,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。29十二二月202212:44:41下下午12:44:4112月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月2212:44下午12月-2212:44December29,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/2912:44:4112:44:4129December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。12:44:41下下午12:44下下午12:44:4112月-229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Thursday,December29,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。12:44:4112:44:4112:4412/29/202212:44:41PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2212:44:4112:44Dec-2229-Dec-2212、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份份不足足，可可得无无限完完美。。。12:44:4112:44:4112:44Thursday,December29,202213、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。12月-2212月-2212:44:4112:44:41December29,202214、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。29十二二月202212:44:41下下午12:44:4112月-2215、楚塞三湘接接，荆门九派派通。。。十二月2212:44下下午12月-2212:44December29,202216、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2022/12/2912:44:4112:44:4129December202217、空空山山新新雨雨后后，，天天气气晚晚来来秋秋。。。。12:44:41下下午午12:44下下午午12:44:4112月月