暴发性心肌炎诊疗要点

暴发性心肌炎诊疗要点暴发性心肌炎（FM）是一种突发和重度弥漫性心、肌炎症导致心源性休克、室性心律失常或多器官系统衰竭的临床综合征，早期病死率很高。一旦患者度过危险期，长期预后较好，因此及时诊治是关键。暴发性心肌炎是以心肌受累为主要表现的全身性疾病，主要病因为病毒感染，致病途径包括直接损伤、免疫损伤（细胞免疫、体液免疫）。心、脏损害是病情严重程度的决定性因素。临床表现症状病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，可持续3~5天或更长。心肌受损：前驱症状后的数日或1~3周，气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心、悸、极度乏力等症状。血流动力学障碍：迅速发生急性左心衰或心源性休克，严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。其他器官如肝肾功能不全、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征等。体征生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。心脏相关体征：心界通常不大；心尖搏动减弱或消失、第3心音奔马律；肺部音；少有右心功能不全表现。检查方法辅助检查（1）心肌损伤标志物/心肌酶谱：肌钙蛋白最为敏感和特异。如果无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；持续增高说明心肌持续进行性损伤，提示预后不良。（2）BNP或NT-proBNP:常常升高明显，提示心功能受损严重。（3）心电图：可发现快速性心律失常（窦速、房早、室早、室速）、缓慢性心律失常（束支阻滞、AVB）以及心肌损伤。（4）超声心动图：是首选影像学检查方法。弥漫性室壁运动减低：LVEF显著降低，甚至低至10%，但随病情好转数日后很快恢复至正常。心腔大小：多数患者心、腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，极少数明显扩大。室间隔或心、室壁可增厚，为心肌炎性水肿。可出现心室壁节段性运动异常，为心肌炎症受累不均所致。（5）心脏磁共振显像（CMR）:诊断价值高，可提示功能和形态学特征，钆造影增强可发现心肌水肿和纤维化。暴发心肌炎病情紧急危重，CMR的实用价值可能有限。（6）心内膜心肌活检（EMB）在心源性休克、行心导管检查时是否行心、内膜心肌活检取决于对心肌炎的临床怀疑、操作经验以及抗凝剂、抗血小板药物等。以下两种情况下考虑进行EMB（1类适应证）：①无法解释的、最近（＜2周）诊断为心力衰竭，与血流动力学异常相关。②原因不明的心力衰竭，时间在2周至3个月之间；与左室扩张、新出现的缓慢心律失常（莫氏II型或完全性房室传导阻滞）、新的室性心律失常有关，1~2周标准治疗无效。其他检查冠状动脉造影：急诊胸痛伴心电图改变、心肌酶学升高，与急性冠脉综合征难以鉴别时需尽早完善冠脉造影，研究发现急诊造影并不增加死亡率，但需注意减少造影剂用量。有创血流动力学监测：可帮助判断病情。病原学检查：病毒性心肌炎常由呼吸道或肠道病毒感染所致，常见柯萨奇B组RNA病毒，其1gM抗体检测可能有助于早期诊断。爆发性心肌炎的综合救治治疗措施一般治疗：严密监护、吸氧、严格卧床休息、营养支持等。普通药物治疗：心、肌能量代谢、减轻心脏负荷、保护胃黏膜等。抗病毒：联合抗病毒。糖皮质激素：甲基泼尼松龙静滴，2mg/d，3~5天依情况减量。丙种球蛋白：20~40g/d，2天;10~20g/d，5~7天。生命支持措施：主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、呼吸机辅助呼吸、血浆和血液净化、临时起搏器植入等。必要时可行心脏移植。生命支持治疗IABP:对血流动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用。ECMO：对于血流动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO治疗；使用IABP仍然不能改善循环时，应立即启动ECMO或直接应用ECMO。ECMO通常与IABP结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍，均推荐尽早给予呼吸支持，减轻劳力负荷和心脏做功。呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功。血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）:暴发性心、肌炎患者均应尽早给予血液净化治疗。血液净化治疗可持续过滤去除毒素和细胞因子，降低炎症。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应。为清除毒性物质需每天至少8~12h或更长，起始和终止过程必须缓慢，以免诱发循环和心脏衰竭。循环衰竭和休克不是禁忌证。成人暴发性心肌炎诊断和治疗流程图治疗措施建设严密监护所有暴发性心肌炎患者均应严密监护一般对症支持治疗所有暴发性心肌炎患者均应给予积极的一般对症支持治疗抗病毒治疗所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早绐予联合挽病毒治疗免疫调节治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予免疫调节治疗生命支持治疗所有暴发性心肌炎患者均应.犀早给予生命支持治疗血液净化治疗所有暴发性心肌炎患者均应尽早给予血液净化治疗休克和急性左心衰为生命支持治疗的辅助治疗手段或过渡药物治疗治疗措施心律失渚的治疗针对不同心律失常并结合患者血液动力学状况相应处理成人暴发性心肌炎的治疗措施及相关建议小结FM患者通常年轻、健康（免疫力更强），有一定的前驱期，症状爆发较晚。在某些亚型中，适当的免疫抑制治疗和监测可以诱导病情缓解。某些情况下，如果循环得到支持，无需对炎症进行特殊治疗即可恢复。需要区分循环衰竭、心源性休克是暴发性心、肌炎或别的原因，最常见为急性冠脉综合征。普及FM知识，使FM能够