压疮的局部评估测量课件

压疮的局部评估、测量及记录压疮的局部评估、测量及记录1压疮评估的目的获取伤口的基本资料制定治疗和护理计划评估治疗/护理的效果促进沟通、促进连续护理判断治疗费用和愈合时间压疮评估的目的获取伤口的基本资料2完整的伤口评估全身一般情况的评估全身系统性因素的评估伤口局部性因素的评估心理、社会环境的评估完整的伤口评估全身一般情况的评估3全身一般状况的评估性别、年龄、生命体征、发育体型营养状态、意识状态、面容与表情体位、步态全身一般状况的评估性别、年龄、生命体征、发育体型4局部性因素的评估局部伤口评估的内容用评估的英文字母ASSESSMENT归纳如下A=anatomiclocationandofwound解剖位置和伤口时间S=size,shapandstage大小、形状、阶段E=exudate渗出液S=septicwound感染伤口

局部性因素的评估局部伤口评估的内容5局部性因素的评估S=septicwound感染伤口S=surroundingskin周围皮肤M=maceration浸渍E=edgesandepithelialization边缘和上皮组织N=necrotictissue坏死组织T=necroticbed伤口基底组织S=status记录伤口情况

局部性因素的评估S=septicwound感染伤口6国际常用的伤口分类按颜色（红、黄、黑）分类按压疮分期分类按组织受损程度分类国际常用的伤口分类按颜色（红、黄、黑）分类7伤口分期怀疑深层组织损伤1、潜在软组织受压力或剪切力损伤，局部皮肤变成紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水泡。2、该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。3、深肤色病人难于发现深层组织的损伤。4、损伤可能由一个暗黑色的小水泡开始，进一步演变成薄焦痂覆盖。5、即使适当的治疗，损伤处也可能极速转变至暴露皮下组织。伤口分期怀疑深层组织损伤8伤口分期第一期

皮肤虽然完整，但出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处

该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。

第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现伤口分期第一期9伤口分期第二期

表皮及部分真皮组织缺失

表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡

有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤

区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别伤口分期第二期10伤口分期第三期

全皮层缺失

可见皮下脂肪组织、但未达骨、肌腱或肌肉

可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度、

也许存在潜行伤口分期第三期11伤口分期第四期

全皮层缺失，暴露肌腱，肌肉或骨头

常有潜行或窦道存在

深度因解剖部位不同而不同

愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%伤口分期第四期12伤口分期无法界定

全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部伤口分期无法界定13以伤口基底颜色分类：红色伤口炎症期、增生期货成熟期暗红/浅红/深红

提示：健康肉芽组织为牛肉红，闪亮、有坚实的圆卵石样的外观以伤口基底颜色分类：红色伤口炎症期、增生期货成熟期14以伤口基底颜色分类：黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌常以块状形式存在在常见在慢性伤口中看到以伤口基底颜色分类：黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌15以伤口基底颜色分类：黑色伤口伤口内有缺乏血流造成的坏死组织伴有软或硬的结痂

棕灰黑色焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样坚韧的结痂

以伤口基底颜色分类：黑色伤口伤口内有缺乏血流造成的坏死组织16按组织受损程度分类分为部分皮层和全皮层伤口适合所以伤口分类常用于烧伤伤口局限：没有清楚表达伤口深度、伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况按组织受损程度分类分为部分皮层和全皮层伤口17部分皮层受损的伤口表皮或部分真皮受损，未穿透真皮层通过表皮再生而愈合，也就是上皮化的过程。部分皮层受损的伤口表皮或部分真皮受损，未穿透真皮层18全层皮肤受损的伤口皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈合全层皮肤受损的伤口皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉19伤口的测量测量频率由伤口的类型决定慢性伤口评估1次/1-2周急性伤口评估1次/2-4小时或每次换辅料时伤口的大小：长*宽cm测最长和最宽不规则需多样测量用头部或时钟12点参考伤口的测量测量频率由伤口的类型决定20伤口的二维测量1、线性测量：长度、宽度2、伤口的描模：用在平的浅的伤口，可用醋酸纸、塑料片，可计算伤口的表面积，直接比较伤口的大小，但不直接提供伤口的大小和深度。3、伤口拍照：便宜、易用、有外观大小。不足：伤口的深度不显示，不易真实反应颜色的差别，受拍照技术、相机等因素的影响。伤口的二维测量1、线性测量：长度、宽度21伤口的三维测量1、线性测量：长、宽、高（垂直于皮肤表面的深度）2、伤口塑模3、注水伤口的三维测量1、线性测量：长、宽、高（垂直于皮肤表面的深度22以伤口愈合的时间分类急性慢性以伤口愈合的时间分类急性23急性伤口突然发生和持续时间短的伤口对治疗迅速发生反应，没有感染愈合愈合过程有规律、及时能维持解剖上完整性：手术切口、皮肤擦伤、供皮区等急性伤口突然发生和持续时间短的伤口24慢性伤口长期存在或反复复发的伤口

如压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部溃疡、其它难愈合创面慢性伤口长期存在或反复复发的伤口25伤口的位置伤口的位置可

帮助判断病因

暗示潜在的问题

有些部位要考虑选用的敷料

骶尾部、臀部：敷料易于卷起

伤口的位置伤口的位置可26伤口基底的组织类型伤口内的组织包括：有活力的组织和无活力的组织有活力的组织包括：肉芽组织、无颗粒的肉芽组织、上皮组织、皮下组织及肌肉无活力的组织包括：黄色腐肉、黑色坏死伤口基底的组织类型伤口内的组织包括：有活力的组织和无活力的组27上皮组织伤口愈合的末段常在伤口的边沿爬向伤口的中央从不同方向上移行的上皮细胞相遇为粉红色或粉紫色上皮组织伤口愈合的末段28肉芽组织构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞颜色：深粉色或红色健康肉芽组织：闪亮、坚实圆卵石样外观易脆的肉芽组织：易脆的、容易出现、胶凝状的特征、苍白的肉芽组织肉芽过长：高出皮肤水平，应抑制上皮的移行，可用泡沫敷料或硝酸银棒烧灼肉芽组织构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞29无肉芽组织生长清洁但无肉芽形成清创完成但肉芽组织还没开始生长苍白、粉紫色、红色光滑、有光泽无肉芽组织生长清洁但无肉芽形成30伤口渗液评估：渗液颜色

粘稠度

气味

渗液量伤口渗液评估：渗液颜色31伤口渗液量干：没有可见的湿润湿润：第一层敷料少量渗液潮湿：第一层敷料大量渗液饱和/湿透：第一层敷料湿透至外敷料，周围可能浸渍漏出：第一、二层敷料浸透并溢出渗液伤口渗液量干：没有可见的湿润32伤口渗液的气味伤口散发出恶臭显示：伤口感染的第一指针或被粪液等污染揭开一些密封性敷料时也会闻到一些异味伤口渗液的气味伤口散发出恶臭显示：伤口感染的第一指针或被粪液33压疮的局部评估测量课件34压疮的局部评估、测量及记录压疮的局部评估、测量及记录35压疮评估的目的获取伤口的基本资料制定治疗和护理计划评估治疗/护理的效果促进沟通、促进连续护理判断治疗费用和愈合时间压疮评估的目的获取伤口的基本资料36完整的伤口评估全身一般情况的评估全身系统性因素的评估伤口局部性因素的评估心理、社会环境的评估完整的伤口评估全身一般情况的评估37全身一般状况的评估性别、年龄、生命体征、发育体型营养状态、意识状态、面容与表情体位、步态全身一般状况的评估性别、年龄、生命体征、发育体型38局部性因素的评估局部伤口评估的内容用评估的英文字母ASSESSMENT归纳如下A=anatomiclocationandofwound解剖位置和伤口时间S=size,shapandstage大小、形状、阶段E=exudate渗出液S=septicwound感染伤口

局部性因素的评估局部伤口评估的内容39局部性因素的评估S=septicwound感染伤口S=surroundingskin周围皮肤M=maceration浸渍E=edgesandepithelialization边缘和上皮组织N=necrotictissue坏死组织T=necroticbed伤口基底组织S=status记录伤口情况

局部性因素的评估S=septicwound感染伤口40国际常用的伤口分类按颜色（红、黄、黑）分类按压疮分期分类按组织受损程度分类国际常用的伤口分类按颜色（红、黄、黑）分类41伤口分期怀疑深层组织损伤1、潜在软组织受压力或剪切力损伤，局部皮肤变成紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水泡。2、该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。3、深肤色病人难于发现深层组织的损伤。4、损伤可能由一个暗黑色的小水泡开始，进一步演变成薄焦痂覆盖。5、即使适当的治疗，损伤处也可能极速转变至暴露皮下组织。伤口分期怀疑深层组织损伤42伤口分期第一期

皮肤虽然完整，但出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处

该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷。

第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现伤口分期第一期43伤口分期第二期

表皮及部分真皮组织缺失

表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡

有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤

区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别伤口分期第二期44伤口分期第三期

全皮层缺失

可见皮下脂肪组织、但未达骨、肌腱或肌肉

可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度、

也许存在潜行伤口分期第三期45伤口分期第四期

全皮层缺失，暴露肌腱，肌肉或骨头

常有潜行或窦道存在

深度因解剖部位不同而不同

愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40%伤口分期第四期46伤口分期无法界定

全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部伤口分期无法界定47以伤口基底颜色分类：红色伤口炎症期、增生期货成熟期暗红/浅红/深红

提示：健康肉芽组织为牛肉红，闪亮、有坚实的圆卵石样的外观以伤口基底颜色分类：红色伤口炎症期、增生期货成熟期48以伤口基底颜色分类：黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌常以块状形式存在在常见在慢性伤口中看到以伤口基底颜色分类：黄色伤口存在黄色腐肉和坏死的细菌49以伤口基底颜色分类：黑色伤口伤口内有缺乏血流造成的坏死组织伴有软或硬的结痂

棕灰黑色焦痂：黑色坏死组织、表面干燥、皮革样坚韧的结痂

以伤口基底颜色分类：黑色伤口伤口内有缺乏血流造成的坏死组织50按组织受损程度分类分为部分皮层和全皮层伤口适合所以伤口分类常用于烧伤伤口局限：没有清楚表达伤口深度、伤口表面轮廓和伤口基底周围皮肤情况按组织受损程度分类分为部分皮层和全皮层伤口51部分皮层受损的伤口表皮或部分真皮受损，未穿透真皮层通过表皮再生而愈合，也就是上皮化的过程。部分皮层受损的伤口表皮或部分真皮受损，未穿透真皮层52全层皮肤受损的伤口皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨头通过肉芽生长、回缩、上皮形成而愈合全层皮肤受损的伤口皮肤表皮或真皮受损并深及皮下脂肪筋膜、肌肉53伤口的测量测量频率由伤口的类型决定慢性伤口评估1次/1-2周急性伤口评估1次/2-4小时或每次换辅料时伤口的大小：长*宽cm测最长和最宽不规则需多样测量用头部或时钟12点参考伤口的测量测量频率由伤口的类型决定54伤口的二维测量1、线性测量：长度、宽度2、伤口的描模：用在平的浅的伤口，可用醋酸纸、塑料片，可计算伤口的表面积，直接比较伤口的大小，但不直接提供伤口的大小和深度。3、伤口拍照：便宜、易用、有外观大小。不足：伤口的深度不显示，不易真实反应颜色的差别，受拍照技术、相机等因素的影响。伤口的二维测量1、线性测量：长度、宽度55伤口的三维测量1、线性测量：长、宽、高（垂直于皮肤表面的深度）2、伤口塑模3、注水伤口的三维测量1、线性测量：长、宽、高（垂直于皮肤表面的深度56以伤口愈合的时间分类急性慢性以伤口愈合的时间分类急性57急性伤口突然发生和持续时间短的伤口对治疗迅速发生反应，没有感染愈合愈合过程有规律、及时能维持解剖上完整性：手术切口、皮肤擦伤、供皮区等急性伤口突然发生和持续时间短的伤口58慢性伤口长期存在或反复复发的伤口

如压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部溃疡、其它难愈合创面慢性伤口长期存在或反复复发的伤口59伤口的位置伤口的位置可

帮助判断病因

暗示潜在的问题

有些部位要考虑选用的敷料

骶尾部、臀部：敷料易于卷起

伤口的位置伤口的位置可60伤口基底的组织类型伤口内的组织包括