特种设备事故应急管理与事故统计课件

特种设备事故应急管理与事故统计特种设备事故一、特种设备事故定义二、特种设备事故界定三、特种设备事故分级特种设备事故定义

是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。特种设备事故的特殊性一、特种设备事故超出了生产安全事故范畴。特种设备一方面使用在工业企业，另一方面也大量使用在人民群众生活之中，一旦发生事故直接关系到老百姓的正常生活和社会稳定，涉及的范围比较广泛，不同于生产安全事故发生在相对比较封闭的范围之中。特种设备事故的特殊性二、特种设备事故分级的因素比较复杂。特种设备事故分级除要遵循《生产安全事故报告和调查处理条例》考虑到的事故造成的人员伤亡和直接经济损失两个共性因素外，还根据特种设备事故的特点，考虑了特种设备损坏所造成的其他严重后果来进行分级，比如，设备停止运行危及经济运行安全、设备故障造成乘客受困、设备介质泄漏导致大量人员疏散转移、设备严重损坏造成较大社会影响等等。特种设备事故的特殊性三、特种设备事故责任主体呈现多元化。特种设备安全质量与设计、制造、安装、改造、修理、使用、检验检测等单位均可能有关，每个环节的安全质量隐患都可能酿成事故发生。因此，特种设备事故责任主体不仅包括发生事故的使用单位，还可能涉及特种设备的设计、制造、安装、改造、修理、检验检测单位等多个主体。这也是特种设备事故在调查处理方面有别于其他生产安全事故的特点之一。特种设备事故界定《特种设备安全监察条例》明确了特种设备事故等级；总局115号令《特种设备事故报告和调查处理规定》对特种设备事故作出了定义；《特种设备事故调查处理导则》对特种设备事故定义作了进一步的解释；《规定》和《导则》又有不属于、不作为，以及相关事故的规定。（一）按照事故起因

特种设备事故是因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为导致的事故。其中，设备的不安全状态主要是指:特种设备本体、安全保护装置失效和损坏；人的不安全行为主要是指：因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误。下列三种原因导致的事故不属于特种设备事故：1、自然灾害、战争等不可抗力引发的事故；2、人为破坏或者利用特种设备实施违法犯罪、恐怖活动或者自杀的事故；3、特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者不当而发生坠落、中毒、窒息等情形引发的事故。（二）按照事故发生环节在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动发生的特种设备事故。下列几种情形不作为特种设备事故，列入相关事故：1、在销售、报废等环节发生的事故不属于特种设备事故；2、因交通事故引发的与特种设备相关的事故，包括：起重机械、场（厂）内专用机动车辆非作业转移过程中发生的交通事故；移动式压力容器、气瓶非本体原因导致撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故；3、火灾灾事故引引发的与与特种设设备相关关的事故故。如：：气瓶减减压阀、、胶管泄泄漏引起起的次生生事故；；4、非承承压锅炉炉、非压压力容器器等因其其使用参参数达到到《条例》》规定范范围而引引发生事事故，如如常压锅锅炉带压压使用等等；5、因市市政、建建筑等土土建施工工或者交交通运输输导致压压力管道道破损而而发生的的事故；；6、因起起重机械械索具原原因而引引发被起起吊物品品坠落的的事故。。此外，房房屋建筑筑工地和和市政工工程工地地用的起起重机械械、场（（厂）内内专用机机动车辆辆，在其其安装、、使用过过程中发发生的事事故，不不属于质质量技术术监督部部门组织织调查处处理的特特种设备备事故。。以上相关关事故，，需要作作为事故故信息上上报。同时满足足以下条条件列入入特种设设备事故故1、属于于特种设设备；2、符合合特种设设备事故故的定义义；3、不属属于以下下情况（（非特种种设备事事故，排排除法））；——自然然灾害、、战争等等不可抗抗力引发发的事故故，例如如发生超超过设计计防范范范围的台台风、地地震等；；——人为为破坏或或者利用用特种设设备实施施违法犯犯罪、恐恐怖活动动或者自自杀的事事故；——特种种设备作作业人员员、检验验检测人人员因劳劳动保护护措施缺缺失或者者不当而而发生坠坠落、中中毒、窒窒息等情情形引发发的事故故；——因交交通事故故、火灾灾事故引引发的与与特种设设备相关关的事故故（经调调查，该该事故的的发生与与特种设设备本身身或者相相关作业业人员无无关的））；——房屋屋建筑工工地和市市政工程程工地用用的起重重机械、、场（厂厂）内专专用机动动车辆，，在其安安装、使使用过程程中发生生的事故故（不属属于质量量技术监监督部门门组织调调查处理理的特种种设备事事故）。。特种设备备相关事事故（一）移移动式压压力容器器、气瓶瓶因交通通事故且且非本体体原因导导致撞击击、倾覆覆及其引引发爆炸炸、泄漏漏等特征征的事故故；（二）火火灾引发发的特种种设备爆爆炸、爆爆燃、泄泄漏、倾倾覆、变变形、断断裂、损损伤、坠坠落等特特征的事事故；（三）起起重机械械、场（（厂）内内专用机机动车辆辆非作业业转移过过程中发发生的交交通事故故；（四）非非承压锅锅炉、非非压力容容器等因因其使用用参数达达到《条条例》规规定范围围而引发发的事故故；（五）因因市政、、建筑等等土建施施工或者者交通运运输导致致压力管管道破损损而发生生的事故故；（六）因因起重机机械索具具原因而而引发被被起吊物物品坠落落的事故故。注：非承压锅锅炉、非非压力容容器发生生事故，，不属于于特种设设备事故故。但经经本级人人民政府府指定，，质量技技术监督督部门可可以参照照本规定定组织进进行事故故调查处处理。特种设备备分级事故分类因素特别重大事故重大事故较大事故一般事故死亡人数≥30人10人～<30人3人～<10人<3人重伤人数≥100人50人～<100人10人～<50人<10人直接经济损失≥1亿元5000万～<1亿1000万～<5000万1万～<1000万承压类爆炸或锅炉故障≥600兆瓦锅炉爆炸≥600兆瓦锅炉因安全故障中断运行≥240小时

锅炉、压力容器、压力管道爆炸————起重机械倾覆或损坏————————起重机械整体倾覆起重机械主要受力结构件折断或者起升机构坠落压力容器、压力管道有毒介质泄漏造成人员转移人数≥15万人5万人～<15万人1万人～<5万人500人～<1万人因故障人员高空滞留人数及时间电梯————————————≥2小时客运索道≥100人，且≥48小时≥100人，且24～<48小时≥12小时3.5小时～<12小时游乐设施1小时～<12小时特种设备备事故应应急管理理特种设备备事故应应急管理理：是指针对对可能发发生或已已经发生生的特种种设备事事故，为为了减少少特种设设备事故故的发生生或降低低其可能能造成的的后果和和影响，，达到优优化决策策的目的的，而基基于对特特种设备备事故的的原因、、过程及及后果进进行的一一系列有有计划、、有组织织的管理理。一、应急急预防1、通过过安全管管理和安安全技术术手段，，尽可能能防止事事故的发发生。2、假定定事故必必然发生生，通过过预先采采取预防防措施，，降低事事故影响响和严重重程度。。如：设设计选型型、控制制质量、、定期检检验、设设置防护护、开展展安全教教育培训训等。预防是减减少事故故损失的的关键！！二、应急急工作的的准备1、建立立重大危危险源、、应急队队伍、应应急装备备等信息息库；2、制定定应急预预案；3、按照照应急预预案组织织演练和和人员培培训；4、建立立政府部部门、社社会救援援组织和和企业之之间联动动机制。。准备越充充分，应应急救援援越有成成效！特种设备备应急预预案定义：是是针对具具体设备备、设施施甚至相相关的场场所和环环境，在在安全评评价的基基础上，，为降低低事故造造成的人人身、财财产与环环境损害害，就事事故发生生后的应应急救援援机构和和人员、、应急救救援的设设备、设设施、条条件和环环境，行行动的步步骤和纲纲领，控控制事故故发展的的方法和和程序等等，预先先作出的的科学而而有效的的安排。。既有生产产安全属属性，也也有社会会安全属属性。从层次上上分为：：政府、、部门、、专项三三层从灾害类类别上分分为：自自然灾害害、生产产灾害、、公共卫卫生及社社会安全全四类特种设设备应应急预预案应急预预案的的基本本内容容1、总总则。。说明明编制制预案案的目目的、、工作作原则则、编编制依依据、、适用用范围围等。。2、组组织指指挥体体系及及职责责。3、预预警和和预防防机制制。包包括信信息监监测与与报告告、预预警级级别及及发布布等。。4、应应急响响应。。包括括分级级响应应程序序、应应急处处置、、事故故调查查分析析等。。5、后后期处处置。。包括括善后后处理理、保保险、、经验验教训训总结结及改改进建建议。。6、保保障措措施。。7、附附则。。包括括有关关术语语、定定义，，预案案管理理与更更新，，奖励励与责责任，，制定定与解解释部部门，，预案案实施施或生生效时时间等等。8、附附录。。包括括相关关的应应急预预案、、预案案目录录、相相关机机构和和人员员通讯讯录等等特种设设备应应急预预案应急预预案基基本要要求1、科科学性性。通通过对对潜在在风险险的分分析，，应急急资源源的科科学评评价，，按照照科学学的管管理方方法组组织应应急机机构制制定严严密统统一的的应急急响应应方案案。2、合合法性性。符符合国国家法法律、、法规规的规规定。。3、针针对性性。应应针对对特种种设备备的特特性，，针对对可能能造成成人员员伤害害和设设备严严重破破坏的的突发发性事事故。。4、可可操作作性。。预案案应实实用，，便于于操作作。5、简简洁性性。问问题及及解决决方法法应简简单明明了，，便于于在紧紧急情情况下下使用用。6、完完整性性。应应形成成文件件体系系，包包括总总预案案、程程序文文件、、说明明书、、记录录四级级文件件。三、特特种设设备应应急响响应事故报报告、、启动动预案案、指指挥协协调、、隔离离管制制、紧紧急疏疏散、、现场场急救救与转转送医医疗，，评估估事故故发展展态势势、新新闻发发布。。特种设设备事事故报报告流程图图特种设设备事事故报报告报告应应当采采用传传真或或者电电子邮邮件的的方式式，并并在发发送传传真或或电子子邮件件后予予以电电话确确定。。（特特殊情情况下下可以以直接接采用用电话话方式式报告告，但但应在在24小时时内补补报文文字材材料。。）报告内内容：：1、事事故发发生的的时间间、地地点、、单位位概况况以及及特种种设备备类型型；2、事事故的的基本本情况况；3、已已采取取的措措施；；4、报报告人人姓名名、联联系电电话等等。报告事事故后后出现现新情情况的的或事事故情情况未未报告告清楚楚的，，应当当及时时续报报。自自事故故发生生之日日起30日日内，，伤亡亡人数数发生生变化化的，，有关关单位位应在在发生生的当当日及及时补补报或或续报报。四、特特种设设备应应急处处置与与救援援事故发发生单单位根根据应应急预预案快快速反反应，，先行行处置置；并并迅速速报告告当地地政府府主管管部门门。当当地政政府主主管部部门接接到报报告后后，应应立即即组织织专家家对事事故进进行分分析、、评估估，根根据预预案中中应急急响应应级别别启动动预案案，开开展救救援。。五、善善后恢恢复处处理、、应急急评估估当事故故影响响得到到初步步控制制后，，尽快快对事事故区区域进进行清清理，，逐步步恢复复到正正常状状态。。包括括：清清理现现场，，评估估事故故损失失，进进行原原因调调查，，提供供保险险理赔赔等。。六、应应急与与事故故调查查工作作相衔衔接应急处处置时时应保保护好好事故故现场场，保保护好好现场场物证证；同同时，，应急急处理理应彻彻底消消除各各种危危险因因素，，防止止次生生灾害害。应急救救援结结束后后，现现场指指挥中中心应应向事事故调调查组组报告告有关关应急急处理理情况况并将将事故故证据据移交交调查查组。。特设法法关于于特种种设备备应急急的基基本要要求特种设设备一一旦出出现故故障、、突发发安全全事件件或发发生事事故后后应急急救援援等防防止发发生次次生灾灾害的的应急急处置置工作作的重重要性性，与与《特特种设设备安安全监监察条条例》》相比比，《《特种种设备备安全全法》》更加加强调调了应应急救救援的的相关关工作作，并并将““应急急救援援”列列入第第五章章名称称，强强调了了该项项工作作的重重要性性。特设法法关于于特种种设备备应急急的基基本要要求第六十十九条条国国务院院负责责特种种设备备安全全监督督管理理的部部门应应当依依法组组织制制定特特种设设备重重特大大事故故应急急预案案，报报国务务院批批准后后纳入入国家家突发发事件件应急急预案案体系系。县级以以上地地方各各级人人民政政府及及其负负责特特种设设备安安全监监督管管理的的部门门应当当依法法组织织制定定本行行政区区域内内特种种设备备事故故应急急预案案，建建立或或者纳纳入相相应的的应急急处置置与救救援体体系。。特种设设备使使用单单位应应当制制定特特种设设备事事故应应急专专项预预案，，并定定期进进行应应急演演练。。特设法法关于于特种种设备备应急急的基基本要要求1、本本条强强调的的“依依法””，不不仅包包括了了本法法，还还包括括了《《中华华人民民共和和国突突发事事件应应对法法》，，““特种种设备备重特特大事事故””是是指特特种设设备特特别重重大事事故与与特种种设备备重大大事故故的统统称；；而““报国国务院院批准准”““纳入入国国家突突发事事件应应急预预案体体系””皆依依据突突发事事件应应对法法的规规定。。2、第第二款款中的的“特特种设设备事事故应应急预预案””，应应当包包括所所有等等级特特种设设备事事故，，因为为任何何等级级特种种设备备事故故，不不管由由谁依依据本本法负负责调调查处处理，，事故故发生生后的的应急急救援援等应应急处处置工工作，，事故故发生生地““县级级以上上地方方各级级人民民政府府及其其负责责特种种设备备安全全监督督管理理的部部门””，都都将参参与履履行对对应职职责的的工作作。3、第第三款款明确确了使使用单单位在在应急急预案案与应应急演演练方方面的的法律律义务务。特设法法关于于特种种设备备应急急的基基本要要求第七十十条特特种种设备备发生生事故故后，，事故故发生生单位位应当当按照照应急急预案案采取取措施施，组组织抢抢救，，防止止事故故扩大大，减减少人人员伤伤亡和和财产产损失失，保保护事事故现现场和和有关关证据据，并并及时时向事事故发发生地地县级级以上上人民民政府府负责责特种种设备备安全全监督督管理理的部部门和和有关关部门门报告告。县级以上人民民政府负责特特种设备安全全监督管理的的部门接到事事故报告，应应当尽快核实实情况，立即即向本级人民民政府报告，，并按照规定定逐级上报。。必要时，负负责特种设备备安全监督管管理的部门可可以越级上报报事故情况。。对特别重大大事故、重大大事故，国务务院负责特种种设备安全监监督管理的部部门应当立即即报告国务院院并通报国务务院安全生产产监督管理部部门等有关部部门。与事故相关的的单位和人员员不得迟报、、谎报或者瞒瞒报事故情况况，不得隐匿匿、毁灭有关关证据或者故故意破坏事故故现场。特设法关于特特种设备应急急的基本要求求本条第一款还还对事故发生生单位的事故故报告义务做做出了规定。。按照本法的的规定，事故故发生单位报报告事故信息息实行两条线线报告制度，，即同时向事事故发生地县县级以上人民民政府负责特特种设备安全全监督管理的的部门和有关关部门报告。。（这里的有有关部门一般般指安全生产产监督管理部部门，还可以以包括事故发发生单位的有有关行业领域域主管部门。。）本条第二款对对特种设备安安全监督管理理部门逐级上上报事故信息息做出了规定定。部门间的的逐级上报同同样实行两条条线报告制度度，即同时向向所在地本级级人民政府和和上一级部门门报告。必要要时可以越级级上报事故，，允许越级上上报事故，这这样才能体现现原则性和灵灵活性相结合合的原则，符符合实际情况况。本条第三款是是对与事故相相关的单位和和人员报告事事故、保护事事故现场和有有关证据的纪纪律进行了明明确。特设法关于特特种设备应急急的基本要求求第七十一条事事故发生地地人民政府接接到事故报告告，应当依法法启动应急预预案，采取应应急处置措施施，组织应急急救援。特种设备事故故应急救援工工作涉及多个个部门。按照照属地为主的的原则，应急急救援工作在在当地政府的的领导下进行行。1、事发当地地政府负责领领导指挥现场场应急救援工工作，发挥重重要协调作用用；2、特种设备备安全监管部部门是特种设设备安全的主主管部门，主主要提供技术术支持；3、消防队伍伍、企业或社社会专业救援援队伍、医疗疗卫生救援力力量是特种设设备应急救援援的骨干力量量；特种设备应急急与事故报告告相关法律责责任一、关于未制制定特种设备备应急专项预预案的法律责责任第83条特特种设备使使用单位未制制定特种设备备事故应急专专项预案的，，责令限期改改正；逾期未未改正的，责责令停止使用用有关特种设设备，处一万万元以上十万万元以下罚款款。特种设备应急急与事故报告告相关法律责责任二、关于发生生事故单位主主要负责人不不履行事故应应急救援和报报告义务的法法律责任。第89条发发生特种设设备事故，有有下列情形之之一的，对单单位处五万元元以上二十万万元以下罚款款；对主要负负责人处一万万元以上五万万元以下罚款款；主要负责责人属于国家家工作人员的的，并依法给给予处分：（一）发生特特种设备事故故时，不立即即组织抢救或或者在事故调调查处理期间间擅离职守或或者逃匿的；；特种设备应急急与事故报告告相关法律责责任（二）对特种种设备事故迟迟报、谎报或或者瞒报的。。迟报：指未按按照规定的时时间要求报告告事故，事故故报告不及时时的情况。谎报：指不如如实报告事故故，比如，谎谎报事故伤亡亡人数，将重重大事故报告告为一般事故故等。瞒报：指获知知发生事故后后，对事故情情况隐瞒不报报。特种设备应急急与事故报告告相关法律责责任三、关于特种种设备安全监监管部门不按按规定报告事事故的法律责责任。第94条负负责特种设设备安全监督督管理的部门门及其工作人人员接到特种种设备事故报报告未立即向向本级人民政政府报告，并并按照规定上上报的；或者者迟报、漏报报、谎报甚至至瞒报事故的的；由上级机机关责令改正正；对直接负负责的主管人人员和其他直直接责任人员员，依法给予予处分事故统计管理理特种设备事故故统计分析是是以事故报告告情况和事故故调查结果为为素材，从宏宏观上探索事事故发生原因因及规律的过过程。通过事故的综综合分析，可可以了解一个个行业、地区区在某一时期期的特种设备备的安全形势势，掌握事故故发生、发展展的规律和趋趋势，探求事事故发生的原原因和有关的的影响因素，，从而为有效效地采取预防防事故措施提提供依据，为为宏观事故预预测预防及决决策提供依据据。事故统计管理理《条例》第70条，“特种设备安全全监督管理部部门应当对发发生事故的原原因进行分析析，并根据特特种设备的管管理和技术特特点、事故情情况对相关安安全技术规范范进行评估；；需要制定或或者修订相关关安全技术规规范的，应当当及时制定或或者修订。”《规定》第42条，“各级质量技术术监督部门应应当定期对本本行政区域特特种设备事故故的情况、特特点、原因进进行统计分析析，根据特种种设备的管理理和技术特点点、事故情况况，研究制定定有针对性的的工作措施，，防止和减少少事故的发生生。”事故的统计指指标1、绝对指标标：事故起数、死死亡人数、受受伤人数（分分别重伤和轻轻伤）、直接接经济损失。。2、相对指标标：万台事故率、、万台死亡人人数。事故统计分析析的基本方法法一、进行行业业事故的对比比分析。依据据特种设备事事故的主要统统计指标，与与安全生产各各领域、行业业之间的指标标对比。二、进行地区区之间的事故故的对比分析析。依据特种种设备事故的的主要统计指指标，与国外外发达国家事事故指标，或或者地区之间间的指标对比比。三、对特种设设备领域不同同时期的事故故发生情况进进行对比评估估安全状况或或安全形势是是否有所改善善（同比，环环比）。四、发现事故故预防工作存存在的主要问问题，研究事事故发生原因因，以便采取取措施防止事事故发生。事故统计分析析要素1、事故总体体情况：事故故起数、死亡亡人数、受伤伤人数（分别别重伤和轻伤伤）、直接经经济损失，及及其同比情况况；万台事故故率、万台死死亡人数，及及其同比情况况。事故统计分析析要素2、各类特种种设备事故情情况：事故起起数、死亡人人数、受伤人人数（分别重重伤和轻伤））、直接经济济损失，及其其同比情况。。事故统计分析析要素3、按特种设设备类别及监监察范围事故故情况。事故统计分析析要素4、各环节发发生的事故情情况：包括制制造、安装、、改造、维修修、使用、检检验检测等。。事故统计分析析要素5、事故发生生的行业分布布情况：一是是按照国家统统计局行业分分类，《导则则》归纳出15个行业。。《导则》附附录B，b2.5。二是是对各类特种种设备事故发发生的行业进进行分析。事故统计分析析要素6、事故发生生原因分析：：一是按照《《导则》附录录B，b2.22进行事事故原因总体体分析；二是是对各类特种种设备事故发发生的原因进进行分析。事故统计分析析要素7、事故发生生区域的分析析：如行政区区域或经济区区域划分。我省近5年事事故情况2010～2014年五五年间，全省省共发生统计计范围内的特特种设备事故故18起，死死亡14人，，受伤19人人，直接经济济损失2200余万元。。与2005～2009年六年间相相比，特种设设备事故起数数上升0.05%，死死亡人数下降降0.07%。2009年至至2015年年万台事故趋趋势图0.470.1600.560.250.0700.10.20.30.40.50.620102011201220132014万台死亡率万台事故率0.290.310.252009年至至2015年年各类特种设设备事故分布布我省近5年事事故规律和趋趋势1、绝大部分分事故发生在在使用环节2、违章违规规操作位居事事故原因首位位（其中作业人人员违章违规规操作9起、、社会公众违违章违规处置置4起），占占事故总数的的72.2%；涉及非法法生产使用等等违法行为的的事故2起，，占事故总数数的11.1%；涉及设设备本身缺陷陷的事故3起起，占事故总总数的16.6%。违章章违规操作位位居事故原因因的首位，其其次是非法生生产使用等违违法行为。3、机电类特特种设备事故故呈现多发的的态势5年间共发生生机电类特种种设备事故10起（其中中电梯事故7起，起重机机械事故2起起，客运索道道1起。），，占事故总数数的55.5%；发生承承压类特种设设备事故8起起，占事故总总数的44.4%。历年年机电类特种种设备发生事事故的比例呈呈现逐年升高高的趋势，2011年达达到66.7%。（公众安全常常识缺乏、维维保人员违章章作业和使用用管理不善是是电梯事故多多发的主因。。）承压类与机电电类比较比较内容承压类机电类设备构成以壳体结构为主结构+机构(或机构)设备使用状态相对静止、封闭频繁启停、运动；相对敞开设备质量安全问题主要涉及本体结构的安全性机构的可靠性问题比较突出，及结构强度、稳定性缺陷（故障）特性缺陷往往有一个形成和扩展过程，可检测、可预测故障具有随机性，难以预测定期检验特点综合诊断性检验项目符合性检测设备日常维护的重点日常巡查+定期停机检查日常巡查+日常维护保养事故能量主要是高温、高压、易燃易爆介质的内在势能和化学能主要是机械能（动能、势能）事故的预防强调设备失效的预防，相对比较可控强调人的防护，安全参与者多，影响因素复杂，可控性较差典型事故案例例荆州沙市安良良百货电梯““吃人”事故故典型事故案例例一、直接原因因。上机房前前沿板与盖板板1之间连接接出现松动，，导致事故发发生。上机房房盖板一共由由3块组成，，靠近梯级的的第1块为前前沿板，后面面两块分别为为盖板1和盖盖板2。正常常运行情况下下，前沿板与与盖板1之间间紧密连接。。发生事故时时，当事人踏踏在已松动翘翘起的盖板1最末端时，，盖板发生翻翻转，当事人人坠入上机房房驱动站内防防护挡板与梯梯级回转部分分的间隙内。。二、间接原因因。湖北安良良百货集团有有限公司商场场工作人员发发现故障后应应急处置措施施不当。据监监控视频显示示，发生事故故5分钟前，，该商场工作作人员发现盖盖板有松动翘翘起现象，报报告后未得到到有效指令，，未采取停梯梯等有效应急急处置措施。。湖北安良百百货集团有限限公司安全生生产主体责任任未落实到位位。公司在电电梯安全监管管大会战自查查工作中未落落到实处，并并缺少对员工工进行电梯应应急培训和演演练，导致事事故现场工作作人员未能及及时关停电梯梯。典型事故案例例三、主要原因因。申龙电梯梯股份有限公公司该类型产产品涉及的盖盖板结构设计计不合理，容容易导致松动动和翘起，安安全防护措施施考虑不足；；申龙电梯股股份有限公司司涉及事故的的3块盖板尺尺寸与图纸不不符。有关制制造单位对出出厂产品零部部件质量把关关不严，导致致产品安装成成型后三盖板板间水平活动动范围过大。。四、次要原因因。湖北德富富机电设备有有限公司质量量体系运行不不够规范，维维保记录填写写不全。根据据《中华人民民共和国安全全生产法》《《中华人民共共和国特种设设备安全法》》，事故调查查组认为申龙龙电梯股份有有限公司和湖湖北安良百货货集团有限公公司对此次事事故应负主要要责任，湖北北德富机电设设备有限公司司对此次事故故负相关次要要责任。典型事故案例例中新网10月月15日电，，据荆州市沙沙市区人民检检察院官方微微博消息，近近日，荆州市市沙市区人民民检察院依法法对荆州市质质量技术监督督局城区分局局一科科长朱朱定维（副科科级）、科员员刘军在安良良百货“7··26”电梯梯事故中玩忽忽职守致1人人死亡立案侦侦查并采取强强制措施。典型事故案例例辽宁省铁岭市市“４·１８８钢水包倾覆覆”特别重重大事故2007年4月18日7时45分左左右，装有30吨钢水的的钢包在吊运运下落至就位位处2-3米米时，突然滑滑落，钢水撒撒出，冲进车车间内5米远远的一间房屋屋，造成在屋屋内正在交接接班的32人人全部死亡，，2名操作工工轻伤。典型事故案例例(一)直接原原因1.电气控制制系统故障及及设计缺陷导导致钢水包失失控下坠2.制动器制制动力矩不足足未能有效阻阻止钢水包下下坠3.班前会地地点选择错误误导致重大人人员伤亡典型事故案例例(二)间接原原因1.起重机选选型错误2.检测检验验机构未正确确履行职责3.制造厂家家超许可范围围生产4.事故单位位建设项目设设计不规范5.起重机司司机缺乏处理理突发事件的的能力6.设备日常常维护不善7.机构不健健全，管理混混乱8.生产组织织不合理，关关键岗位工作作时间过长典型事故案例例(三)对事故故责任人的处处理负责设备、维维修和车间安安全生产工作作的企管部副副部长兼炼钢钢车间副主任任关大明在事事故中死亡，，不再追究责责任。司法机关已采采取措施6人人：1.李传波，，清河特殊钢钢有限公司炼炼钢车间主任任。涉嫌重大大责任事故罪罪。2.朱连伟，，清河特殊钢钢有限公司炼炼钢车间起重重机司机。涉涉嫌重大责任任事故罪。典型事故案例例3.谢亚君，，开原市起重重机器修造厂厂厂长，法定定代表人。涉涉嫌生产、销销售不符合安安全标准的产产品罪。4.田平，开开原市起重机机器修造厂工工程师。涉嫌嫌生产、销售售不符合安全全标准的产品品罪。5.王振东，，铁岭市特种种设备监督检检验所起重检检验一室主任任。涉嫌玩忽忽职守罪。6.郑卫国，，铁岭市特种种设备监督检检验所起重检检验一室检验验员。涉嫌玩玩忽职守罪。。典型事故案例例移送司法机关关处理2人：：1.高峰，清清河特殊钢有有限公司董事事长、总经理理、法定代表表人，公司党党委书记，清清河区区长助助理，辽宁省省人大代表。。对事故发生生负有主要责责任。撤销