心率与高质量降压

心率与高质量降压ASH2010ESH2010心率成为目前高血压治疗的又一大焦点心率与高质量降压ASH2010Hypertension2010ESH2010EurJHypertens2010目录

心率是心血管事件的独立危险因素

关注心率，高质量降压药物的选择

乐息平®平稳降压，对心率无影响目录

心率是心血管事件的独立危险因素

关注心率，高质量降压药物的选择

乐息平®平稳降压，对心率无影响Framingham研究

随着心率的加快，显著增加高血压患者的死亡风险AmHeartJ1993;125:1148-1154Framingham心脏研究，共随访36年，共纳入4520例高血压患者当心率>65bpm时，高血压患者的冠心病、其他心血管疾病及全因死亡风险随着心率的增加而增加高血压男性病人心率与死亡率的关系调整后2年死亡率‰心率bpm冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率2010Hypertension：

心率与高血压患者全因死亡密切相关Hypertension2010;55(Part2):567-574基线心率及最终心率均高于80bpm者，即High-High组的全因死亡风险最高，较均低于81bpm组风险高出78%，p<0.001共纳入4065例高血压患者，根据患者基线和最终心率，以80bpm为界限，将患者分为High-High，Low-Low，High-Low，Low-High4组。全因死亡风险天ASH2010：

心率加快是高危高血压患者心血管事件的独立预测因子

VALUE研究：随机、双盲、平行对照研究，共纳入15,245例50岁以上高血压合并高心血管风险患者2心率每增加10bpm，心血管不良事件发生风险均有显著性增高1事件发生率增加心率每增加10bpm，各类不良事件的发生率增加百分比2010CRUSADE研究：

心率与心血管风险存在J型曲线

EurHeartJ2010;31(5):552-560随机观察135,614例无ST段抬高的急性冠脉综合征患者入院心率与心血管事件的相关性与HR60-69bpm组相比，HR>69bpm组的患者心血管事件及全因死亡率逐渐升高。HR>130bpm组主要终点事件发生率增加43%，全因死亡率增加93%。HR<50bpm组主要终点事件发生率增加31%，全因死亡率也增加61%。主要终点（%）全因死亡率（%）调整后的OR值调整后的OR值心率分组心率分组主要终点：全因死亡，非致死性心梗和卒中的复合终点多项研究表明：

心率加快与各类患者心血管事件风险增加密切相关缺血性心脏病患者老年高血压患者

稳定性冠心病患者心肌梗死患者健康人群高血压患者

BrHeartJ1993;70:49-55(BritishRegionalHeartStudy)EurHeartJ2005;26:967-74(CASS)ArchIntrenMed2002;162:2313-21(Syst-Eur)AmJCadio1990;65:547-53NEnglJMed2005;352:1951-8(ParisProspectivestudy)AmHeartJ1993;125:1148-54(Framingham)心率也也是动动脉粥粥样硬硬化的的独立立预测测因子子24ｈ最低低心率率升高高是冠状动动脉弥弥漫性性损害害和狭狭窄的独立立预测测因子子当平均均心率率>80bpm时，冠状动动脉斑斑块破破裂风风险显著增增加心率加加快，，显著著增加加了颈颈动脉脉、胸胸主动动脉和和下肢肢动脉脉的动脉僵僵硬度度AmHeartJ1992;123:609-616Circulation2001;104:1477-1482JHypertension1997;15(12Pt1):1423-1430变量OR（95%CI）p值糖尿病（yesvs.no）1.99(1.08-3.68)0.027静息心率≥65bpm(yesvs.no)2.41(1.41-4.11)0.001血脂异常(yesvs.no)1.96（1.13-3.39）0.017性别（女性vs.男性）0.51（0.28-0.89）0.020心率是是高血血压靶靶器官官损害害的危危险因因素之之一BloodPressure2010;19:104-109高血压压靶器器官损损害的的多因因素回回归分分析当静息息心率率≥65bpm时，与与高血血压靶靶器官官损害害密切切相关关共纳入入566名原发发高血血压患患者，，进行行动态态血压压监测测心率加加快导导致不不良事事件发发生风风险增增加的的病理理学机机制CanJCardiol2008;24(suplA):3A-8A心率增加心脏去甲肾上腺素合成细胞凋亡不良心室重构心衰进展脉动切应力动脉弹性脉动负荷舒张间期冠脉灌注时间斑块破裂血管内皮功能紊乱心肌氧气需求量侧支灌注压侧支循环阻碍冠脉血流动脉硬化进展氧供求失衡心肌缺血或梗死目录

心率是心血管事件的独立危险因素

关注心率，高质量降压药物的选择

乐息平®平稳降压，对心率无影响ACTION研究硝苯地地平GITs有效降降压，，增加心率，，未能获获得预期收收益Lancet2004;364:849-857硝苯地平GITs（每100患者-年）安慰剂（每100患者-年）HR（95%CI）p值主要终点4.604.750.97（0.88-1.07）0.54全因死亡1.641.531.07（0.91-1.25）0.41心血管事件3.974.220.94（0.85-1.05）0.26收缩压压（mmHg）舒张压压（mmHg）心率(bpm)硝苯地地平GITs硝苯地地平GITs硝苯地地平GITs安慰剂剂安慰剂剂安慰剂剂p<0.0001p<0.0001p<0.0001显著降低收缩压显著降低舒张压显著增加心率主要终点：：死亡、急急性心肌梗梗死、新发发心力衰竭竭、使人虚虚弱的卒中中和外周血血运重建的的复合终点点ACTION研究：多中中心、随机机、双盲、、对照研究究，共纳入入7665例稳定性冠冠心病患者者，分别给给予硝苯地地平GITs和安慰剂，，平均随访访4.9年较安慰剂组，硝苯地平GITs有效降低了收缩压和舒张压，但同时也增加了心率主要终点事件、全因死亡及心血管事件均未获得预期收益硝苯地平GITs较乐息平®，降压效果相相当显著增加心率，不良良反应增多多CurrentTherapeuticResearch2000;61(2):83-962.ArchGerontolGeriatr2003;37:203-2123.IntJClinPharmacolTher.2001;39(8):325-330Armas研究11硝苯地平GITS（在服药后第1周和第16周）显著增加了心率11bpm，p<0.02乐息平®对心率无显著影响

ELLE研究22硝苯地平GITS较乐息平®水肿发生率更高（10.1%vs.7.5%）更高的不良反应退出率(7.34%vs.1.87%)LASTLHY研究33乐息平®组较硝苯地平GITS，更好地减轻了患者的紧张状况和不良反应的发生，改善了日常活动及生活质量ESH2010：SHIFT研究减慢心率治治疗可降低心衰患者心心血管事件件风险评价伊伐布布雷定通过过降低心率率是否有利利于中重度度慢性心衰衰、左室射射血分数≤≤35％、且心率率≥70次/分的患者研究共纳入入6558名心衰患者者，并随机机分为伊伐伐布雷定组组和安慰剂剂组，平均均随访时间间为22.9个月较安慰剂组，伊伐布雷定干预组心率降低8bpm(75vs.67bpm)，心血管事件风险显著降低心率降低治治疗后心血血管事件发发生率ESH2010Shiftslides心力衰竭、、非致死性性心梗引起的CV死亡/住院p=0.092p<0.0001p=0.014p=0.003p=0.0002p<0.0001BEAUTIFUL研究：减慢心率治治疗未能降低终点事件发发生风险伊伐布雷定安慰剂p=0.94HR(95%CI)=1.00(0.91–1.10)0510152025年00.511.52Lancet2008;372:807-816.主要终点：：心血管死死亡，急性性心梗住院院，新发或或加重的心心衰住院的的复合终点点BEAUTIFUL研究：随机机、双盲、、安慰剂对对照、平行行队列对照照研究，共共纳入10,917例冠心病合合并左心室室射血分数数小于40%的患者主要终点事事件发生率率（%）较安慰剂组，伊伐布雷定干预组心率显著降低，但未能降低主要终点事件发生风险对1966-2008年相关文献献做了系统统性检索，，最终纳入入包括ASCOT、ELSA、LIFE、INVEST等9篇研究，均均包含心率率与心血管管事件关系系的研究结结果。共有有34,096名患者使用用了β阻滞剂，30,319名患者使用用了其他降降压药，3,987名患者使用用安慰剂β阻滞剂组心率更低，但与全因死亡、心血管死亡、心肌梗死及心力衰竭发生风险呈负相关，即显著增高了事件的发生风险JAmCollCardiol2008;52:1482-1489荟萃分析：：β阻滞剂减慢慢心率却增加了心血管事事件风险回归系数rp值全因死亡-0.51<0.0001心血管死亡-0.61<0.0001心肌梗死-0.85<0.0001卒中-0.020.06心力衰竭-0.64<0.0001ASH专家评述快速心率增增加不良事事件的发生生……所以这确实实是临床终终点事件的的预测因子子我们正在讨讨论是否把把80bpm的心率降到到60-70bpmβ阻滞剂及伊伊伐布雷定定（BEAUTIFUL研究）降低低心率治疗疗获得的结结果让人失望目前通过药药物降低心心率治疗，，我们所掌掌握的还是是比较表面面，需要对对心率增快快的机制做做进一一步步深深入入的的研研究究关注心率，如如何选择降压压药？DrFranzMesserliStLukeRooseveltHospital,NewYorkDrStevoJuliusUniversityofMichiganCardiovascularCenter选择降压药也也要充分考虑虑对心率的影影响降压药的选择择加快心率者未获预期收益益，增加不良事件发生生风险减慢心率者可能获益，可能增加风险对心率无影响者无增加不良事件发生生风险的证据据目录

心率是心血管事件的独立危险因素

高质量降压如何关注对心率的影响

乐息平®平稳降压，对心率无影响乐息平®，独特的药理理学机制使其其对心率无影影响NHC2H5OOCCH3CH3COOC2H5COOC(CH3)3磷脂钙离子乐息平®乐息平®‘储存处’与受体紧密结结合开放关闭高亲脂性钙离子通道长长时间关闭Lacidipinethemomograph,Adis,Milan,1997平稳降压水肿少不影响心率真正分子长效的CCB长效降压独特的高亲脂脂性CCB，贮存于血管管平滑肌细胞胞膜脂质双层层的深部，缓慢释放a乐息平®24小时平稳、有有效降压JournalofHypertension1991;9(Sup3):S79-S8371218246小时血压（mmHg）收缩压舒张压乐息平®组安慰剂组双盲、随机、、安慰剂对照照研究，共纳纳入24名原发性高血血压老年患者者，年龄71-85岁血压晨峰血压晨峰乐息平®有效降低老年年人血压，对对心率无影响响随机、双盲、、对照研究，，3周安慰剂洗脱脱期后，给予予24名老年高血压压患者乐息平平®2-4mgQd或安慰剂，治治疗4周，并进行24h动态血压监测测收缩压mmHg舒张压mmHg平均动脉压mmHg心率bpmJournalofHypertension1991;9(Sup3):S79-S83p<0.001p<0.01p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001NSNSNS收缩压显著下下降舒张压显著下下降平均动脉压显显著下降心率无变化乐息平®有效降低糖尿尿病患者血压压，对心率无无影响合并2型糖尿病的轻轻中度高血压压患者服用乐息平®4mgQd4周，双盲、交交叉研究设计计Hypertension2000;36:622-628收缩压舒张压mmHgmmHg心率p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05NSNSNSbpm收缩压显著下下降舒张压显著下下降心率无变化ELSA:乐息平®有效降压，对对心率无影响响mmHg心率下降血压下降阿替洛尔乐息平®b/min两组门诊血压压下降水平相相当乐息平®组心率无变化化NSNSCirculation2002;106:2422-2427ELSA研究是是欧洲洲７个个国家家参与与的一一项为为期４４年的的前瞻瞻性、、随机机、双双盲、、国际际性临临床研研究，，共纳纳入2334例轻中中度高高血压压患者者-21.6-21.8ELSA：乐息息平®显著改改善颈颈动脉脉粥样样硬化化p=0.0073完成试试验人人群乐乐息平平®组和阿阿替洛洛尔组组CBMmax比较CBMmax平均变变化(mm)完成试试验人人群：：乐息平平®组CBMmax每年进进展显显著慢慢于阿阿替洛洛尔组组（P=0.0073）乐息平平®组CBMmax4年进展展显著著慢于于阿替替洛尔尔组（（P=0.0099）Circulation2002;106:2422-2427ELSA研究是是欧洲洲７个个国家家参与与的一一项为为期４４年的的前瞻瞻性、、随机机、双双盲、、国际际性临临床研研究ELSA：乐息息平®促进颈颈动脉脉粥样样斑块块逆转转效果果更优优完成试试验人人群：：乐息平平®组颈动动脉斑斑块数数量减减少患患者多多于阿阿替洛洛尔组组。乐息平平®组颈动动脉斑斑块数数量增增加患患者显显著少少于阿阿替洛洛尔组组。Circulation2002;106:2422-2427ELSA研究是欧欧洲７个个国家参参与的一一项为期期４年的的前瞻性性、随机机、双盲盲、国际际性临床床研究患者比例例ELSA:乐息平®治疗后颈颈动脉斑斑块数量量增长更更少乐息平®阿替洛尔尔p<0.0001p=0.0002平均每位位患者颈颈动脉斑斑块数量量平均每位位患者颈颈动脉斑斑块数量量基线基线12344123年年ELSA研究是欧欧洲７个个国家参参与的一一项为期期４年的的前瞻性性、随机机、双盲盲、国际际性临床床研究完成试验验人群：：乐息平®组平均每每位患者者颈动脉脉斑块增增长的数数量少于于阿替洛洛尔组。。JournalofHypertension2004;22:1201-121212处颈动脉脉壁扫描描4处颈动脉脉壁扫描描乐息平®显著改善善肾动脉脉粥样硬硬化正常饮食食高脂饮食食高脂饮食食+乐息平®低剂量高脂饮食食+乐息平®高剂量管腔横截截面积管壁横截截面积管壁管腔腔比与高脂饮食组相比，乐息平®组管腔横截面积显著增加，管壁横截面积显著减少，管壁管腔比显著降低，且高剂量组更加明显，表明乐息平®可显著改善肾动脉粥样硬化。横截面积积（μm2）管壁管腔腔比*******************p<0.001vs.高脂饮食食组p<0.01p<0.05ELSA:乐息平®显著降低低左心室室体积，，且作用独独立于对对颈动脉脉结构的的影响评估长期期抗高血血压治疗疗对左心心室体积积和颈动动脉结构构改变的的影响，研究结结果显示示：乐息平®（n=96）和阿替洛洛尔（n=78）治疗4年后都能能显著降降低LVMI（p<0.001），但两组间无无显著差差异抗高血压压治疗相关关的左心心室体积积改变与与与颈动动脉结构构改变无无关JournalofHypertension2005;23:1091––1098p>0.05ELSA研究是欧欧洲７个个国家参参与的一一项为期期４年的的前瞻性性、随机机、双盲盲、国际际性临床床研究乐息平®不仅有效降低了血压，而且降低了冠状血管阻力，增加了冠脉血流表明乐息平®对冠脉有良好的保护作用乐息平®对冠脉有有良好的的保护作作用冠脉血流流（ml/min/g）冠状血管管阻力（（mmHgmin/ml)p<0.05p<0.05安慰剂组组安慰剂组组乐息平®组原发性高高血压患患者，乐乐息平®４-6mgQd治疗3-6周，冠状状动脉血血液流以以氮-氨(13N-NH3)正电子发发射断层层显像来来检测JournalofHypertension1993;11(Sup1):S39-S43乐息平®组乐息平®有良好的的肾脏保保护功能能乐息平®不仅有效降低了血压，而且增加了肾血流量，表明乐息平®对高血压患者的肾血管有舒张作用，可保护患者的肾功能p<0.004肾血流量量（ml/min）治疗前治疗后原发性高高血压患患者，乐乐息平®４mgQd治疗4周，以对对氨基马马尿酸清清除率来来检测肾肾血流量量JournalofHypertension1993;11(Sup1):S39-S43乐息平®显著保护护肾移植植术后患患者肾功功能118例以环孢孢素为基基础免疫疫抑制治治疗(CsA+MMF+糖皮质激激素)的肾移植植术后患者多中心、、前瞻性性、随机机、双盲盲、安慰慰剂对照照研究，乐息平平®（n=59）vs.安慰剂（（n=59）治疗2年Transplantaion2004;78:1204-1211乐息平®较安慰剂组显著增加了内生肌酐清除率，肾小球滤过率，肾血浆流量，保护了肾移植术后患者的肾功能1.0心肌梗塞中风所有死亡次要心血管事件所有心血管事件所有严重不良事件乐息平®（n/1000患者年）阿替洛尔（n/1000患者年）4.683.869.094.6811.5919.85主要心血管事件心血管死亡2.2055.374.972.497.461.103.5912.4219.0451.38乐息平®较好阿替洛尔较好相对危险性及95%CI事件类型35%18%50%23%ELSA:乐息平®降低心脑血管不良事件件发生风风险Circulation2002;106:2422-2427乐息平®组心脑血血管疾病病事件发发生率低低于阿替替洛尔组组ELSA研究是欧欧洲７个个国家参参与的一一项为期期４年的的前瞻性性、随机机、双盲盲、国际际性临床床研究研究CCB水肿头痛潮红因不良事件停药Papavassiliouetal.尼群地平28.9%15.6%11.7%32.8%Papavassiliouetal.氨氯地平22.0%4.2%2.0%9.3%McMahonetal.氨氯地平19.0%2.5%2.5%Papavassiliouetal.非洛地平16.2%6.8%3.1%13.8%McMahonetal.非洛地平10.0%10.0%10.0%Papavassiliouetal.尼群地平14.2%3.4%6.1%17.6%Papavassiliouetal.

伊拉地平8.2%6.9%8.8%15.1%Leonettietal.乐卡地平9.3%4.8%2.9%Papavassiliouetal.乐息平®5.7%4.5%2%8.6%