第五篇小儿外科疾病护理

第五篇小儿外科疾病护理第一章小儿围手术期护理常规第一节小儿外科住院患儿的心理护理一、住院小儿心理分期及护理任务艾里克森(E.Erikson）以人格特征为标准划分个体心理发展阶段。根据艾里克森的个体心理社会冲突理论，人生共经历8个阶段。艾里克森描述了婴儿、小儿或成人与周围环境在每一个阶段进行互动的方式。他认为每一阶段都会面临特定的危机，这一危机由个体现有的发展水平、社会对其提出的要求这一对矛盾促发的，这一危机称为“心理社会危机”。艾里克森认为人在17岁以前经历5个阶段，每个阶段对立的品质是:第一阶段:信任感对怀疑感(0～1.5岁）婴儿需要有规律的满足和舒适的照料，能被满足这一点，就对周围世界产生信任感，否则就对周围世界产生怀疑，形成消极品质。此阶段的护理任务是建立婴儿的信任感。第二阶段:自主性对羞怯或疑虑(1.5～3岁）幼儿住院的反应主要是分离性焦虑。幼儿惧怕打针、手术，对医院环境不熟悉，生活习惯发生改变，均使幼儿感到没有安全感。此阶段的护理任务是帮助患儿减轻陌生感，使患儿有机会发展其自主性。若病情许可，不要过分限制患儿活动。第三阶段:主动感对内疚感(3～6岁）此阶段小儿智能发育趋于完善，有一定的思维能力，突出特点是年龄小、不愿离开亲人、对疾病缺乏深刻的认识、心理活动多随治疗环境变化而迅速变化。小儿住院存在的问题主要是:分离性焦虑，惧怕陌生环境，怀疑被父母遗弃和受到惩罚。此阶段的护理任务是通过语言对患儿进行心理干预，转移其注意力，引导患儿适应新的环境，使患儿相信住院不是惩罚。给患儿提供自我选择的机会，鼓励患儿学会适当的自我照顾和护理工作，帮助患儿建立自信心和自尊心。第四阶段:勤奋感对自卑感(6～12岁）此期患儿进入学校学习，记忆力、注意力、观察力提高，成人言行对其行为塑造起关键作用，教师和同学对其有较大的影响。此阶段患儿遇到主要问题是:担心学习落后于别人、与同学分离感到孤独、担心自己残废或死亡、害怕陌生环境、怕医生、怕治疗和怕诊断等。此阶段的任务是保持护理人员的连续性，进一步增强患儿的信任感和安全感，注意保护患儿的隐私和自尊心，鼓励患儿适当从事自我护理和个人卫生，鼓励患儿与同伴或老师通讯沟通，允许同伴前来医院进行探视。第五阶段:自我同一感混乱(12～18岁）进入青春期后，患儿常因怕羞和自身疾病，产生忧虑和自卑感，对体格检查不能很好进行配合，不愿回答有关个人卫生方面的问题。此期发展的任务是建立自我同一感，防止同一感的混乱，护理上须特别注意患儿隐私的保护，不应在他人面前谈论患儿病情，护士在进行体检和各种操作时，要注意保护患儿的隐私和维护患儿的自尊心。二、患儿常见心理问题及护理(一）住院患儿心理不安常见表现患儿出现以下表现时，表明患儿出现了早期的心里不安，护士应及时消除造成孩子心理不安的“紧张源”，以防止衍生出其他更为严重的心理行为问题。住院患儿常见心理不安表现见表5-1。表5-1住院患儿常见心理不安表现年龄阶段表现0～2岁哭闹不止入睡困难、睡眠时间短吮手指、吮被角、吮衣角离不开父母2～4岁哭闹不止寻求别人的注意离不开父母持续或用力眨眼睛、咬指甲、挖鼻孔、面部或四肢肌肉抽动等夜间拒绝关灯睡眠不稳、夜惊(从睡梦中突然惊醒甚至坐起）恋物行为，离开了某种陪伴惯了的东西便忐忑不安4～7岁沉默不语做事前总要向父母询问一下睡眠不稳、夜惊(从睡梦中突然惊醒甚至坐起）恋物行为，离开了某种陪伴惯了的东西便忐忑不安血压升高、口干舌燥、手心脚掌流汗，小便次数增加不停搓手指、来回走动7～16岁沉默不语做事前总要向父母询问一下不能融入同伴的游戏之中爱说假话、爱打人、故意损坏东西喜欢模仿他人血压升高、口干舌燥、手心脚掌流汗，小便次数增加不停搓手指、来回走动(二）住院小儿常见的心理问题及表现1.恐惧:造成恐惧的主要因素有年龄、性格、患病时间长短、环境改变及疼痛。过多的恐惧可降低患儿对医疗护理的依从性，不利于患儿身体健康，影响其治疗、护理效果。以恐惧症状的程度来划分，有怀疑、担心、恐惧、恐怖等不同阶段和程度的心理状态。患儿常见表现有怕黑、高声尖叫、啼哭、夜惊等。2.焦虑:小儿未能被满足安全感，别人未能满足自己的感受，自己的自尊未能被满足等，都会引起患儿焦虑。交感神经与副交感神经都会有反应，如心跳呼吸加快、血压升高、口干舌燥、手心脚掌流汗、四肢冰冷、发抖、肌肉颤动、肠胃不适、腹泻、小便次数增加等。患儿行为表现则有来回走动、凡事先问为什么等。3.自卑:小儿外科多数为先天性畸形患儿，外观发育与正常患儿有差异，患儿往往表现出拒绝检查、沉默、不能融入群体生活。4.行为退缩:患儿住院后由于躯体疾病的影响，往往精神体力不佳。家长看到孩子生病后往往给予加倍的关怀照顾，患儿依赖心理增强，行为控制能力减弱，造成患儿行为退缩，情感脆弱，表现为易激动、激惹性增高、稍不如意就乱发脾气，甚至顶嘴、说脏话、打人、踢人等。年龄较小的孩子常以哭或喊叫的方式表现，不肯离开父母单独玩耍。(三）护理措施1.入院介绍要热情周到，提高患儿对医疗环境的认知能力，及时向家长了解患儿的习惯，以便使患儿在新环境下尽量保持自己的合理习惯。2.保持就医环境安静，夜间应开启床头灯，减少不良声光刺激。3.注意语言技巧:(1）语气亲切、通俗易懂。与患儿交谈时应音量轻，语速不宜过快，可以进行一些促进小儿信任感的语言交流。通过询问患儿的年龄，喜欢的电视节目等，拉近护士与患儿的距离。(2）多使用正性鼓励语言。如夸奖患儿的衣服漂亮，对患儿的配合行为给予鼓励、表扬。当面告知家长及同室患儿，让患儿有自豪感。(3）护士应熟记患儿姓名，不能以床号代替患儿姓名，小龄患儿可呼唤其小名或昵称。(4）主管护士不宜经常更换，应采取灵活的、适合小儿心理的查房、检查、探视。(5）提倡家长陪伴。大龄患儿鼓励老师、同学探视。(6）树立榜样，尽量将同年龄段患儿集中安置。处于小儿期的孩子都有较强的模仿能力，通过模仿，小儿可以形成良好习惯。(7）术前应对患儿简要讲解疾病知识、治疗的必要性及治疗方式，以增强其自信心和安全感。不要简单的哄逗，要用患儿能理解的语言告知，不要回避以免使患儿更紧张。(8）帮助患儿在手术中找寻安全的替代物，告诉患儿家长会在手术室门外等他，在安全信任的基础上构建内在的精神生命。(9）操作前先向患儿演示一下诊疗的手段和器械，操作时动作应轻柔，穿刺有难度的患儿应安排技术过硬的护士操作，减少患儿因疼痛产生的恐惧，使患儿及家长对医护人员产生信赖感、安全感。(10）保护隐私。大龄患儿或隐私部位护理查体时，应用屏风遮挡或在单独的检查室进行检查。(11）术后鼓励患儿进行情绪宣泄。情绪的反应包括坚强、脆弱、哭泣，护士要做一个好的倾听者，不要对内容作回应，而应对患儿的情绪作回应。小儿的语言、认知、思维发展不成熟，想象力丰富，松弛训练可帮助小儿放松。要通过绘画、故事、泥塑、音乐、动作的方式帮助小儿疏导情绪。(12）可在病房增添一些小儿画报、墙纸等，墙壁颜色应鲜艳，为患儿提供温馨的家庭式护理环境。三、家长的心理特点及护理患儿家长作为小儿外科的特殊人群，是护士获得大多数患儿疾病信息的来源，也是护士交流的主要对象，更是患儿心理变化的主要影响者。家庭成员的态度往往直接影响患儿情绪，家庭和社会支持程度与家长的认知水平及患儿的预后密切相关。只有充分了解患儿家长的心理状态，才能更好地做好患儿的心理护理。面对不同的疾病，家长的心理反应也不尽相同。(一）创伤小儿创伤有其自身特点:1.未预料性:大多数小儿外伤发生于家长、教师和其他监护人员疏忽大意、照顾不周的情况下。2.突发性:几小时甚至几分钟前还活泼可爱的孩子，突然间发生伤害，往往使家长不知所措。小儿经历外伤后大部分家长表现为悲伤、恐惧、焦虑以及自责、愧疚的情绪及愤怒。患儿入院后常抱怨上天不公平，为什么受伤的是自己的孩子；家长往往觉得医生抢救的动作慢；没有人管我，没有人理解我等不良心理。(二）先天性畸形患儿的先天性畸形会给其家长带来震惊、失望、内疚、焦虑、自卑、幻想等一系列心理问题。有学者称为“打击综合征”。造成异常心理的压力来自多方面，而且长期存在，如患儿喂养的困难；对亲友的反复解释；外界的好奇和歧视；对患儿未来的担忧；患儿治疗时的风险；治疗患儿所产生的经济负担等。若不能正确处理这些压力，会对患儿父母的身心健康造成极大损害，也在一定程度上影响患儿的治疗和预后。(三）恶性肿瘤肿瘤患儿多需进行根治性手术并配合化疗、放疗，治疗周期长、预后不佳，家长对患儿康复的信心不足；肿瘤的医疗费用相当昂贵给收入不高的家庭带来沉重的心理负担；晚期肿瘤患儿无法得到有效救治，绝望、悲哀、自责、无助等心理反应经常折磨着家长。(四）急诊起病急，病程进展快，而且大多需要手术治疗，术前准备时间短、检查治疗多。短时间内，家长被医护人员灌输一系列从未知晓的知识与要求，如入院需知、生活用品准备、术前注意事项、手术方案及并发症交代等，且手术会给患儿带来疼痛、出血、创伤，家长面对突如其来的变故，往往无助、焦虑。在等待手术期间家长还会有急切、求好心理，觉得医生就应马上为孩子手术，且一定要完全治好，不留后遗症。护理及健康指导重点1.提高家长参与的认识性:家长是患儿最亲近、最相信的人，护士应让家长了解自身不良情绪对孩子的影响。向家长讲解其鼓励和支持能使患儿的心灵得到很大安慰，使患儿积极地配合治疗。家长不能在患儿面前表现的不良情绪有:(1）指责与争吵。(2）哭泣。(3）高声喧哗、呼叫。(4）悲伤。(5）对治疗效果的不确定。2.提供个性化护理:对患儿家长的心理护理应根据其职业、文化程度、解决问题的能力及自信心不同，提供个性化的护理。3.理解和倾听:突如其来的疾病和伤害，使患儿家长负面情绪积压，在治疗期间家长更因患儿的痛苦哭泣产生相应的心理反应，需要宣泄口。护理上需关注家长的感受与诉说，让家长把心里话说出来。某些家长不愿意说出他的遭遇或想法，护士也应给予尊重和理解。4.帮助患儿和家长正确面对疾病:对先天性畸形患儿应教育患儿家长正确认识疾病，抛弃幻想，早期治疗。对患儿的遭遇应表示同情，鼓励家长表达其感受，安慰并使其平静，以分散家长的自责心理。5.介绍相同成功案例:家长的恐惧主要源于担心治疗过程中患儿疼痛，伤口留瘢影响美观，孩子发育是否会受影响，有无后遗症等，让家长直观的面对同种疾病治愈患儿，能使家长获得治疗的信心，消除恐惧。6.针对家长迫切需要了解的问题进行讲解:(1）入院:入院宣教得当可缓解家长的无助、不安情绪，有利于治疗护理的顺利开展。eq\o\ac(○,1)病房环境；eq\o\ac(○,2)主管医生、护士；eq\o\ac(○,3)医生查房时间；eq\o\ac(○,4)紧急情况如何呼叫及求助。(2）术前:术前详细介绍治疗方式对于缓解患儿父母的心理压力非常重要。在一些有可能引起家长恐慌心理的治疗措施实行前，更应向其说明治疗效果及可能产生的不良后果。eq\o\ac(○,1)防感冒的意义；eq\o\ac(○,2)术前准备目的:如留置管道、静脉采血、灌肠等；eq\o\ac(○,3)手术时间安排；eq\o\ac(○,4)术前禁食、禁饮时间及意义。(3）术后:让家长了解术后常见反应可有效缓解家长焦虑、无助心态。eq\o\ac(○,1)体位与活动；eq\o\ac(○,2)饮食；eq\o\ac(○,3)伤口的观察与护理；eq\o\ac(○,4)并发症的观察与护理；eq\o\ac(○,5)药物的使用；eq\o\ac(○,6)留置管道的注意事项。7.保持耐心:现阶段我国大部分小儿为独生子女，患病后往往有较多的陪护及探视人员，家长疑问多，往往同一问题会由爷爷、奶奶、父母反复询问，护士应耐心讲解，理解家长的担心，可使用健康教育宣传手册，将围手术期常见疑问用书面形式告知家长。第二节小儿静脉营养护理常规不能自胃肠道供给足够营养物质的患儿可经静脉途径给予机体所需营养物质，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、矿物质、微量元素、维生素和水，称为全胃肠道外营养(totalparenteralnutrition,TPN），又称全静脉营养。目的是在无法正常进食的状况下仍可以维持患儿营养状况，增加体重和促进愈合创伤，保障患儿的生长发育。一、静脉营养指征(一）早产儿、新生儿喂养困难者。(二）处于应激或高代谢状态的危重患儿如严重感染、烧伤、多器官功能衰竭等。(三）患儿营养状况差，5天以上不能经胃肠道提供营养或3～5天内经胃肠道提供营养少于机体营养需要量的80%，或持续1个月以上，每日经胃肠道提供营养少于机体营养需要量的60%。(四）肠瘘。(五）短肠综合征。(六）重度营养不良患儿。(七）恶性肿瘤患儿在放化疗期间有明显胃肠道反应者。二、静脉营养支持途径经周围静脉进入中心静脉(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）输入。三、护理注意事项(一）签署同意书TPN治疗前及中心静脉置管前应让家长参与选择治疗措施，加强医患沟通并请求家长签字，为防范医疗纠纷提供法律依据。(二）TPN配制室管理TPN配制室的严格管理对营养液的质量起保障作用，TPN营养液最好由专人在净化台内配制。配制前要求紫外线灯照射30分钟（min），配制前后室内需做清洁消毒工作，每月进行两次空气培养；配置时严格无菌操作、严格查对医嘱，按生理盐水→葡萄糖→电解质→氨基酸→维生素→脂肪乳剂的顺序混合配制，配制应不间断地一次完成。为保证TPN溶液的稳定，最好不在营养液中加入其他任何药物。(三）及时输注如不能及时输注，营养液要求保持于4℃的冰箱内，但混合液不宜长时间保存，原则上不超过24h。(四）严格控制输液速度最好采用输液泵24h内匀速输注。(五）无菌技术操作在营养液的配制和输入过程中应严格执行无菌技术原则，防止营养液被污染。(六）常规监测以下指标:1.每日监测患儿呼吸、脉搏、体温、体重，记录24h总出入量。2.检测电解质、血脂、血糖、肝功能等特殊生化指标，第一周每日1次。3.血培养每周1次。(七）代谢并发症的防治1.低血糖:TPN期间因长期输入高浓度葡萄糖，胰岛素分泌适应性增加，如果突然中止或减慢输注营养液速度，婴幼儿在30min内血糖即可明显下降，出现头痛、出汗、烦渴、感觉异常、定向力障碍、甚至抽搐、昏迷、死亡。一旦发现血糖<2.5mmol/L，可用25%～50%葡萄糖每次1～2ml/kg静脉注射，直至症状消失。监测血糖、尿糖、逐渐增加葡萄糖浓度、维持匀速输注可避免患儿糖代谢紊乱。2.高血糖及高渗性非酮症性昏迷:患儿对葡萄糖不耐受即可发生高血糖。快速输注高浓度葡萄糖，可引起渗透性利尿、脱水，甚至引起高渗非酮症性昏迷，临床表现为患儿定向力丧失、昏睡、昏迷及抽搐等，此时应立即输注低渗性含钠液，如0.45%盐水，同时输注普通胰岛素10～20U/h，并纠正酸中毒。轻中度高血糖的患儿，如果血糖无进行性增高，调节输液速度即可。血糖>16.5mmol/L或持续在11.1mmol/L以上时，可加用胰岛素(5g糖加1U胰岛素）。3.氨基酸代谢紊乱:高氨血症与氨基酸制剂种类及输注速度过快有关。输注时若提供非蛋白热量不当，部分氨基酸分解也可致患儿血氨增高，均匀输注氨基酸溶液或每日供给精氨酸1mmol/kg可预防其发生。4.脂肪代谢紊乱:首次输注脂肪乳剂时患儿可有畏寒、发热、头痛、恶心、喘息、呼吸困难、心悸等急性反应。因此最初15～30min输注速度应减慢，反应严重者要立即停用。(八）停用TPN注意事项1.停用标准:如经肠道喂养量>50ml/(kg·d）或1/3的必需热量可经口摄取时，可停用TPN，一般需1周。2.逐渐降低静脉输入营养液的浓度及使用量，停止静脉输入营养液的当天需外周静脉输注10%葡萄糖注射液，防止低血糖发生。3.培养患儿饮食习惯:患儿持续接受葡萄糖输入，食欲明细减退，长期输入TPN的患儿消化道处于修复及休眠状态，胆汁黏稠，肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少，因此准备停止TPN时，应先给予等渗葡萄糖液每次1～2ml/kg喂服，每日3～4次，逐渐增至每日8次，待患儿24h内耐受量达20～30ml/kg时改喂2:1稀释奶，若患儿耐受良好，给予1:1稀释奶继而过渡至喂食全奶。第三节术前护理常规一、择期手术/限期手术术前护理常规择期手术指允许有充足的时间进行术前准备，选择合适的时机实施手术。限期手术也称亚急诊手术，指某些疾病虽不立即危及生命，但延迟手术过久可能会对机体造成难以逆转的危害，严重影响其生存质量。例如胆道闭锁，护士在安排入院时应优先考虑限期手术患儿。(一）热情接待患儿及家长介绍病房环境，规章制度及医护人员，按整体护理程序收集患儿资料，评估患儿病情，做出护理诊断，拟订护理计划，实施护理措施。入院后常规测体重、剪指(趾)甲，5岁及5岁以上患儿量血压。以后每周测体重、血压一次。(二）协助完善各项检查1.常规化验:(1)血常规；(2)出、凝血时间；(3)输血前全套。2.合血。3.根据需要做心电图、胸部X线检查、肝功能、肾功能或B型超声检查、CT、MRI等。(三）指导患儿练习床上大、小便，练习深呼吸、吹气球等以预防术后并发症。(四）告知家长术前及术后注意事项，取得家长及患儿配合。(五）皮肤准备术前1天淋浴，术前半小时以切口为中心，剃除周围10～15cm毛发，小儿皮肤娇嫩，体毛不丰富，备皮时应注意使用一次性备皮刀，动作轻柔，防止刮伤皮肤。3岁以下小儿通常不备皮。1.头部手术全部剃光头发。2.腹部或背部手术，备腹部及背部全部皮肤。3.胸或腹部一侧手术，备皮区应越过中线，包括对侧3～6cm。4.年长患儿，腹会阴部手术剃净阴毛，臂丛麻醉者应洗净腋窝部并剃毛。5.四肢手术如长骨手术，包括该关节上下两端之关节。6.关节手术包括该关节上下两节肢体的2/3。(六）胃肠道准备1.胃肠减压:胃肠道及胆道手术、经腹的腹膜后手术、肝脾手术等，术前应放置胃肠减压管，幽门梗阻患儿术前应洗胃。2.灌肠:腹腔镜、肾脏、胆道手术等开腹但非肠道手术术前1日晚上灌肠一次。结肠、直肠及肛门手术患儿，于术前1日及术晨进行清洁灌肠。(七）饮食遵医嘱给予膳食，病情允许者给予易消化、高热量、高蛋白、高纤维素饮食。婴幼儿术前禁食4～6h，小儿术前禁食6～8h。肠道手术患儿术前3日进软食，术前1日进流质饮食。(八）术前用药术前1日遵医嘱行抗生素皮试，术前30min遵医嘱输入抗生素。(九）手术当日常规准备1.建立静脉通道。2.准备好需要带入手术室的药品，X线片及病历等。3.入手术室前患儿应排空大小便，更换清洁衣裤，婴幼儿应更换纸尿裤。4.测生命体征并记录，与手术室人员惊醒患儿、药物核对，并送入手术室准备间。5.更换床单，备好麻醉床。6.根据麻醉方式及手术大小准备抢救、监护仪、吸氧、吸痰装置等。二、急诊手术术前护理常规直接威胁患儿生命的疾病，或延缓手术将导致患儿机体或器官功能丧失甚至残废的情况均需急诊手术，如开放性骨折、肝脾破裂等。(一）按整体护理程序收集患儿资料，评估患儿病情，做出护理诊断，拟订护理计划，实施护理措施。(二）建立静脉通道，遵医嘱给患儿输入抗生素。(三）采集患儿血液标本。(四）询问患儿最后一次进食、进水时间，并通知医生，指导患儿禁食禁饮，必要时遵医嘱安置胃管缩短术前等待时间。(五）腹部疾病原因不明前禁用止痛剂。(六）向家长及患儿讲解急诊手术必要性及护理配合注意事项，消除其心理负担和精神压力，减轻其对手术的恐惧。第四节小儿常用麻醉方式及护理麻醉是使用药物或某种方法使患儿意识暂时丧失或即使意识存在，但对疼痛无知觉，以保证手术、诊断及治疗操作能够安全、顺利进行。在治疗结束后患儿意识和个人感觉及生理反射能够及时、平稳的恢复正常。一、麻醉前用药麻醉前用药目的是术前镇静、安定，减少患儿焦虑；抑制呼吸道黏膜分泌；阻断迷走神经反射，以及减少全麻药需要量。小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算。常有药物有:(一）1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品0.01～0.02mg/kg。(二）1岁以上小儿，目前常以咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯胺酮3～4mg/kg混合后肌肉注射作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。咪达唑仑0.05～0.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效，10～15min作用达高峰，可产生良好的镇静及抗焦虑作用。二、麻醉前护理(一）准确测量患儿体重并做好记录术前计算用药量、浓度及剂量，计算术中失血、失液量，补充和计算都是以患儿的体重作为参考依据。因此，测量体重是小儿麻醉前的常规工作。(二）术前护理评估术前评估的重点是患儿年龄、身高、营养状况、水电解质平衡、重要脏器功能及有无感染等，应了解患儿用药情况及药敏结果，了解手术、麻醉的禁忌证。(三）禁食、禁饮为避免术中反流和误吸，不论手术大小，术前都必须严格禁食、禁饮。由于小儿代谢旺盛，体液消耗快，长时间的禁食、禁饮易造成患儿脱水和代谢性酸中毒，故婴幼儿通常术前禁食4～6h，小儿术前禁食6～8h。麻醉前用药遵医嘱一、常见麻醉方式及用药(一）吸入麻醉1.利用某些药物使患儿进入类似睡眠(但非麻醉）的状态，称为基础麻醉。2.主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好的基础。3.常用药物有氟烷、异氟烷、七氟烷等。(二）静脉麻醉1.对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。2.常见药物有氯胺酮，氯胺酮对各器官毒性作用小，可重复用药，广泛应用于小儿麻醉。静脉注射2mg/kg，注射后60～90s后入睡，维持10～15min，肌内注射5～6mg/kg，2～8min入睡，维持20min.(三）气管插管全身麻醉全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松剂的应用，尤其是胸心手术、头、颈、口腔手术、腹部大手术、危重患儿手术，侧卧位、俯卧位手术等。(四）部位麻醉1.蛛网膜下腔阻滞:(1）适用于5岁以上，一般情况良好的患儿，常用于下腹部及下肢手术。(2）常用药物:丁哌卡因、利多卡因、丁卡因。2.骶管麻醉(1）适用于一般情况良好的年长儿会阴部手术、学龄前期、婴幼儿下腹部及下肢手术。(2）常用药物:利多卡因、丁哌卡因、罗哌卡因等。3.硬膜外麻醉(1）适用于上腹部至下肢手术，一般情况良好的患儿，可不受年龄限制。(2）小儿硬膜外阻滞常用药物是0.7%～1.5%利多卡因，8～10mg/kg，0.1%～0.2%丁哌卡因，1.5～2mg/kg，计算总量后先注入总量的1/4，作为试验剂量。5min后无蛛网膜下腔阻滞征象后再注入剩余量。4.臂丛麻醉:上肢手术可应用腋路及肌间沟阻滞法，适应5岁以上小儿。二、麻醉后护理(一）做好交接工作患儿进入病房后麻醉，手术医生应向护士详细交代患儿麻醉、手术情况。了解患儿输液情况，观察受压部位皮肤及病情变化。(二）体位患儿复苏期取平卧位，使患儿头偏向一侧，肩部垫一薄枕使头适度后仰，或取侧卧位，以保持患儿呼吸道通畅，防止误吸呕吐物。(三）监护密切监测心电图、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压变化，患儿麻醉苏醒前每15～30min观察并记录1次。(四）确保患儿安全患儿术后出现躁动、哭闹不止，烦躁不安时需适当约束。防止发生坠床及各种引流管脱出等。应分析患儿躁动原因，如疼痛、膀胱高度充盈、麻醉药(如氯胺酮）致反应性精神症状等。根据原因予以处理，酌情应用镇静药和镇痛药。病情观察1.呼吸道并发症的护理:呼吸系统并发症是患儿麻醉后最常见的亦是最危险的并发症，常因缺氧而致低氧血症，甚至死亡。(1）舌后坠和分泌物:如发现患儿鼻翼煽动、胸骨切迹下陷、胸廓活动受限、有异常呼吸音时应立即给予处理。首先让患儿头后仰或侧卧位，托起患儿下颌或放置口咽或鼻咽通气管可解除梗阻。(2）喉痉挛、支气管痉挛:常有哮鸣音，应予简易呼吸器和加压面罩给氧及静脉注射激素、解痉药等。若经一般处理后患儿呼吸状态仍无明显好转，可考虑行气管插管。麻醉清醒后鼓励患儿进行有效咳嗽排痰，做深呼吸。呼吸抑制可因残余的全麻药物或肌松剂引起，应针对原因处理。2.观察患儿的意识情况、皮肤黏膜颜色、皮肤温度四肢血液循环及肌张力情况，出现异常及时处理。3.观察患儿有无谵妄、躁动、寒战、尿潴留、头痛及神经系统并发症，如有发生以上症状需及时处理。4.患儿一旦苏醒，需观察其定向力、判断力、四肢活动情况及有无恶心、呕吐等。(六）维持患儿正常体温患儿体表面积大，易散热，易受周围环境温度的影响。术后容易发生低体温或高体温，低体温可致患儿全麻苏醒延迟、心律失常、发生寒战及肺部并发症，护理时需注意:1.术后及时测量体温，对不合作患儿可采用电子体温计测量。2.控制室温在24～26℃，相对湿度为50%～60%。非空调房间冬季用电热毯或热水瓶/袋保温，热水袋温度不应超过50℃，以免烫伤患儿。3.用输液恒温器对输入液体进行加温，以维持患儿正常体温。4.对高热患儿，尽可能减少衣服，患儿体温超过38.5℃时，先行物理降温，必要时行药物降温。第五节术后护理常规术后护理常规(一）做好交接班工作术后患儿回病房，应仔细与相关工作人员交接患儿全身皮肤情况、伤口情况、各种引流管是否通畅固定、静脉通道是否通畅、观察患儿麻醉是否清醒、测量其生命体征，并将所得数据及病情予记录。(二）全麻术后护理常规1.遵医嘱持续低流量吸氧至患儿麻醉清醒，有呼吸道症状者应延长吸氧时间。2.遵医嘱心电监护，严密监护生命体征并记录。3.保暖、加床挡保护防止患儿坠床。4.麻醉未清醒前去枕平卧6h，使患儿头偏向一侧。肥胖患儿肩颈部垫软枕以保持其呼吸道畅通。5.密切观察患儿口唇颜色，如口唇发绀或闻及痰鸣音，立即予吸痰处理，防止误吸及窒息。(三）伤口护理1.手术切口未安置引流条(管）时，应用无菌敷贴(纱布）覆盖。腹部大手术后还可外加绷带或腹带包扎手术切口。但注意包扎不要过紧，以免影响患儿呼吸。2.应用抗生素预防(控制）感染。3.保持伤口敷料清洁、干燥，及时更换尿不湿，防止粪尿污染伤口，密切观察伤口有无渗血、渗液，如发现伤口处有大量鲜红色渗出，并浸湿外层敷料，应立即通知医生，及时处理。4.换药及拆线(1）伤口感染，分泌物较多时，应至少每日换药1次，敷料浸湿应及时更换。(2）严重感染或置引流管的伤口等，应根据其引流量的多少，决定换药次数。(3）新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。(4）烟卷引流伤口应在术后12～24h予转动，充分引流。通常于术后48～72h内拔除。每日换药，渗出较多时应酌情增加换药次数。(5）有橡皮管引流条的伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。(6）伤口如果被尿液、粪便污染，应随时换药。5.各部位伤口拆线时间(1）面颈部4～5天。(2）胸部、腹部、背部、臀部7～10天。(3）会阴部5～7天。(4）四肢10～14天，近关节处可延长拆线时间。(5）尿道手术10天。(四）管道护理胃管护理见表5-2，尿管护理见表5-3，胸腔闭式引流管护理见表5-4，血浆引流管护理见表5-5。表5-2胃管护理项目观察及护理内容常规护理每班检查胃管安置的长度每日更换固定胃管的胶布每日口腔护理2次及时倾倒胃液，保持有效负压每周更换负压吸引器1～2次留置胃管超过1个月者，应从另一侧鼻孔重新安置(食管手术除外）观察要点观察患儿管道是否通畅、固定观察患儿胃液性状、颜色、量观察患儿腹部体征观察患儿的生化指标指导要点勿折叠、扭曲、压迫管道告知患儿及家长胃管重要性，切勿自行拔出留置期间可能产生恶心现象，深呼吸可缓解拔管要求肠蠕动恢复肛门排气、排便引流胃液量逐日减少，颜色清亮遵医嘱拔出拔管后观察进食后患儿有无呕吐、腹胀表5-3尿管护理项目观察及护理内容常规护理每班检查尿管安置的长度每日尿道口护理2次及时倾倒患儿尿液每周更换引流袋1～2次观察要点观察管道是否通畅、固定观察患儿尿液性状、颜色、量观察患儿下腹部体征，叩诊有无膀胱充盈观察患儿有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征指导要点安置期间嘱患儿多饮水，不能饮水者要保证充足的液体入量。安置期间可感觉随时有尿意，属正常现象，勿用力排尿、勿折叠、扭曲、压迫管道。告知患儿及家长尿管重要性，切勿自行拔出。患儿下床活动时，尿袋要低于耻骨联合平面拔管要求遵医嘱拔管拔管后观察观察首次排尿时间及尿量，有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，观察有无尿潴留。表5-4胸腔闭式引流管护理内容项目观察及护理内容常规护理确保管道牢固固定定时挤捏管道，保持管道通畅每日雾化吸入2次，雾化结束后予拍背每周更换引流瓶1～2次及时倾倒引流液，保持有效负压观察要点观察管道是否通畅、固定、密闭，水柱波动是否明显观察引流液性状、颜色、量观察患儿伤口周围情况，有无捻发音或捻发感观察患儿呼吸状况，有无呼吸急促或反常呼吸指导要点防感冒安置期间患儿应尽量采取半卧位嘱患儿每日行呼吸功能锻炼:深呼吸、吹气球、自行咳嗽、排痰嘱患儿勿折叠、扭曲、压迫管道告知患儿及家长管道重要性，切勿自行拔出，如不慎滑脱，应立即双手紧紧捏住引流口周围皮肤，并及时通知医护人员。患儿下床活动时，水封瓶勿高于引流管出口平面拔管要求引流气体、液体逐日减少复查胸片肺复张良好夹管24～48h后无发热由医生拔出拔管后观察观察有无胸闷、气紧、呼吸困难引流口周围伤口有无渗血表5-5血浆引流管护理项目观察及护理内容常规护理确保管道牢固固定定时挤捏管道，使之保持通畅每周更换引流袋1～2次及时倾倒引流液观察要点观察管道是否通畅、固定观察引流液性状、颜色、量观察患儿伤口周围情况，有无渗血、渗液指导要点勿折叠、扭曲、压迫管道告知患儿及家长管道重要性，切勿自行拔出患儿下床活动时，引流袋勿高于引流管出口平面拔管要求引流液体逐日减少，颜色转淡由医生拔出拔管后观察引流口周围伤口有无渗血、渗液(五）饮食非腹部手术术后应禁饮4h，禁食6h，手术当天应少量多餐，进食清淡、易消化食物；腹部手术患儿应禁食、禁饮至肠蠕动恢复，禁食期间应加强口腔护理。(六）皮肤护理小儿皮肤嫩薄，易发生压疮，应定时检查卧床患儿受压部位皮肤情况，协助患儿更换卧位，保持床单清洁。第六节腹腔镜手术的护理一、术前护理常规(一）执行泌尿外科一般护理常规1.患儿入院时，热情接待妥善安置，并作入院宣教及责任护士介绍，并通知主管医生进行体格检查。2.每日做晨晚间护理，湿性扫床，保持床单清洁。3.术前观察体温情况，入院每8小时测体温一次，体温在39℃以上者行降温处理，并延期手术。急症患者待体温降至38℃方可手术。注意观察患儿病情及其他情况。4.每周测体重一次，剪指甲一次，每天下午了解患儿排便情况，记录在体温单上。5.做好各种检查准备，准备收集标本，并向患儿和家长解释各项检查的目的和意义，以取得配合。6.专科检查或治疗后，观察有无腹痛、血尿、发热等异常情况，检查后鼓励患儿多饮水。孤立肾伴肾积水、肾功能不正常的患儿，每日记录出入量。5岁以上患儿入院常规测血压一次，肾积水、肾肿瘤等特殊患儿酌情监测血压。7.保持各种引流管通常，防止扭转、折叠、脱落，必要时约束患儿，防止管道脱落。8.长期膀胱造瘘及留置导尿管伴有尿路感染的患儿，遵医嘱进行膀胱灌注，每日更换尿袋，并注意无菌技术操作。9.做好健康宣教，疾病知识指导，护理中的注意事项，出院后的用药休息、活动、随访时间等。(二）执行泌尿外科术前护理常规。1.告知家属治疗计划及各项检查的目的和意义，做好解释工作，取得合作。协助完成三大常规、凝血四项、肝肾功能、免疫全套等。2.天气变化注意加减衣服，避免剧烈活动，预防感冒。3.术前一日备皮，更衣，保持手术区皮肤清洁。需行肠道准备者，术前一天进无渣饮食，遵医嘱服用番泻叶、20%甘露醇等。询问药物过敏史，必要时做青霉素皮试，并做好手术标记，全麻大手术患儿遵医嘱做好交叉配血的准备。年长儿术前8小时禁食，术前4小时禁饮，新生儿及婴幼儿术前4小时禁食。4.备好麻醉床及术后所需用物(支被架、标记物品、电极、尿袋等），根据手术及麻醉方式备好监护仪及抢救物品。5.术前宣教介绍术后体位、饮食、训练卧床大小便，讲解各种引流管护理等。(三）心理护理讲解腹腔镜手术的优势:创伤小、恢复快，住院时间短。以取得患儿及家长的配合。(四）给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，提高对手术的耐受力，有利于机体的修复。(五）皮肤准备除常规备皮外，特别注意脐部清洁。用松节油清除脐部污垢，然后用清水清洗，再用75%酒精消毒。(六）胃肠道准备术前8小时禁食，4小时禁水。术晨置胃管、灌肠，减轻腹胀，有利于术中操作。(七）膀胱准备排空尿液，以免术中损伤膀胱。二、术后护理常规(一）麻醉清醒前给氧，取去枕平卧位，头偏向一侧以防误吸。观察呼吸是否通畅，呼吸道有分泌物时应及时有效吸痰。给氧2-3L/min，提高氧分压，加速CO2排出。(二）密切观察血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度情况，根据病情记录尿量。(三）有引流管者，妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流量、颜色、性质。(四）胃肠功能恢复后，即术后1-2天拔除胃管，给予流质饮食，无恶心、呕吐者逐渐过渡到正常饮食。(五）注意保持会阴部及尿道口清洁、干燥。(六）并发症的护理注意观察切口有无皮下气肿，伤口有无出血，有无气胸、脐疝。《选自新编儿科护理常规》主编:郑显兰、符州第七节小儿膀胱镜检查的护理一、术前护理术前严格掌握膀胱镜检查的适应症。(一）心理护理许多家长认为此检查痛苦，并对其安全性有顾虑；接受检查的小儿由于年龄不同，对检查的恐惧感、心里负担精神紧张程度也不同，因此，检查前必须做好解释工作及心理护理。首先向家长及患儿介绍膀胱镜检查的重要性，强调膀胱镜检查具有其它检查所无法替代的直观效果等优点，取得家长的理解和配合。对受检小儿根据不同年龄采取针对性的心理护理。对年长儿，讲清检查的目的，检查中不要猛然咳嗽或突然翻身以免操作者无法固定仪器造成不必要的损失、意外等配合方法。耐心解释疑问，消除顾虑，调动患儿的积极性，使其主动配合以保证检查的成功。对于年幼儿，应态度和蔼耐心的与其交谈，让他们产生亲近与依赖感，并用他们能懂的简单语言通过暗示、鼓励等消除紧张心理，使患儿最大程度配合检查。(二）术前准备受检查者术前8小时禁食，4～6小时禁水，检查前排空尿液。过度紧张和不合作年长儿可用阿托品0.3～0.4mg，鲁米那钠0.06～0.1mg术前30min肌注。婴幼儿术前30min用水合氯醛1ml/kg保留灌肠或阿托品0.1～0.3mg/kg，复方冬眠灵1mg/kg术前30min肌注，必要时行氯胺酮全麻。(三）体位适宜体位对于检查术的顺利施行有重要作用。具体方法:患儿仰卧，双腿充分外展后曲膝或仰卧位，吊起双腿，但不能太高，否则会阴部因紧张状态易使患儿产生不适感。二、术中护理选择型号合适的镜鞘和闭空器缓缓插入，遇有阻力不能盲目用力进镜，以防损伤局部黏膜造成疼痛、出血或穿孔。如有插入困难，应寻找原因后再试插至成功或取消继续检查。插镜中密切观察小儿的呼吸、面色等情况，若出现呕吐应及时清理呕吐物并将头偏向一侧。对于躁动小儿采取适当约束或应用镇静药物。对于年长儿可采用指导深呼吸，给予鼓励、表扬以分散其注意力。如确定病变部位需钳取组织时，应递送配套活检钳，并放入管腔中配合医生把组织钳开。当张开的组织钳移贴到病变部位时，马上稳、准、快，咬合组织钳，钳取病变组织放入10%的福尔马林溶液中固定。标本瓶上写清患儿姓名、科别、钳取组织等，及时送检。退镜前观察活检部位出血情况，如出血较多，可予局部止血，出血停止后退镜。三、术后护理膀胱镜检查术后，患儿应安静休息，观察1～2h。术后应注意观察有无活动性出血，如有无血尿、腹痛、尿路刺激症状；有无重要生命体征改变，如心率、血压等。发现异常立即处理。全麻者清醒后如无不良反应，无并发症可离去。完全清醒后方可进饮食，并嘱患儿多饮水，以起到内冲洗的作用。四、并发症的处理和预防(一）尿痛术后1～2d可消失，严重者出现尿潴留可行导尿，并酌情用药。(二）血尿多由于操作过程中损伤黏膜或钳取组织有关，因此操作过程中动作要轻柔，技术要熟练。(三）膀胱穿孔多系操作者技术不熟练，操作粗暴引起，因此操作者要熟练掌握操作技术，操作过程中动作轻柔。仪器管理1.清洁消毒每检查一例小儿后，先用剩余生理盐水冲洗表面的粘液，然后置于清水→2%戊二醛溶液→清水中用软布擦洗表面，分别在清水→2%戊二醛溶液→清水中反复擦洗内腔。若已用活检钳，应先张开活检钳，用软布或软毛刷清洁钳面积关节，并浸泡于2%戊二醛溶液内，15～30min，然后用清水冲净、拭干。2.干燥保存当全部检查结束后，按上述清洁消毒后放通风处或接吹风机通风20min，以干燥管腔，用酒精棉球消毒镜体表面，活检钳酒精消毒后用凡士林纱布涂擦关节部分，预防生锈。最后将膀胱镜管及活检钳分别放回仪器专用柜内固定位置上，不要折叠盘曲。3.拆卸仪器拆卸仪器各连接处，冷光源放入固定阴凉通风处，布巾覆盖，严加保护，吸引器清除污物后清洁备用。第八节小儿术后疼痛的护理一、概述疼痛是最常见的临床症状之一，这不仅是一种复杂的主观感觉，而且常伴有一系列生理变化及心理行为的反应。术后严重疼痛对5岁以下小儿不仅造成不适，且将直接影响患儿以后情感、活动能力的发育和成长。所以，术后为患儿提供完善的镇痛是围手术期护理的重要组成部分。但是由于小儿对疼痛表达困难，难以对疼痛的程度及镇痛效果进行准确的评估，再加上患儿对镇痛药物的不良反应如阿片类药物的抑制作用、局部麻醉药的毒性反应的惧怕，小儿术后疼痛一直未能得到很好改善。随着人们对疼痛认识的提高，小儿术后镇痛越来越受到关注。完善而安全的小儿术后镇痛不仅有赖于先进的技术方法，更需要准确的疼痛评估、严密的观察和及时有效的处理。二、疼痛的评估疼痛是人的主观感觉，小儿对疼痛表述困难，为了使评估者和被评估者对疼痛的程度有比较一致的理解，可采用评估工具对疼痛的程度进行评估。(一）常用的评估工具1.视觉模拟评分(visualanalogscale/score，VAS）见图5-1，此评分可被5岁左右患儿所掌握，但年幼的患儿对100mm刻度评分线水平位可能不能很好理解，刻度评分线垂直和温度计一样，能更好的被理解。5岁以上的小孩通常能用视觉或颜色模拟评分法，而且能自己诉说疼痛的程度、位置和性质。2.口述分级评分法(verbalratingscales，VRS）:Hester的扑克牌评分法(Pckerchipscale）四张牌摆在孩子面前。第一到四张牌(1分～4分）分别代表“痛一点点”、“痛多一点”、“更痛”、和“最痛”四种不同疼痛程度。问孩子“你现在是第几张牌的痛？”，然后确认孩子的反应。患儿首次应用后部分患儿就有了疼痛分级的印象，以后的评估就更准确了。3.面部表情评分(facespainratingscale）见图5-2。4.观察疼痛分级评分法:目前应用较广的有CRIES术后疼痛评分法(表5-6）和FLACC评分法(表5-7）。表5-6CRIES评分法(用于新生儿和婴儿）分值项目分值012啼哭(cry）无高声不可安抚给氧(SpO2>95%）无FiO2<30%FiO2>30%心率和血压增加与术前相似或稍高小于术前的20%大于术前的20%表情无变化痛苦状痛苦状或呻吟失眠无常惊醒不睡表5-7FLACC评分法(适于2个月至7岁）分值项目分值012面部表情微笑偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠经常下颌颤抖或紧咬腿放松体位紧张、不安静腿踢动活动静卧或活动自如来回动身体扭曲、僵直或扭动哭无呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大安慰无需安慰轻拍可安慰很难抚慰评估的程序1.选择适当的评估工具。2.教育患儿和家长正确使用评估工具。3.同一患儿使用统一的评估工具。4.无论采用何种评分系统，评估应有规律地重复进行，定时记录镇痛效果，评估应在患儿适当活动和休息时进行。二、术后镇痛方法(一）非药物疗法1.安抚患儿，使患儿安静、镇静。2.帮助患儿处于舒适体位，如骨折固定、牵引的患儿。3.其他:转移患儿的注意力，如让患儿玩玩具、听音乐、看图片、使用安抚奶嘴等。(二）药物疗法1.在镇痛方法上，小儿常用静脉持续输入、患儿自控给药(patient-controlledanalgesia，PCA）、肌内注射、口服、伤口局部用药等多种方法。大多数学者不主张小儿采用肌内注射途径给药镇痛，因其会增加小儿痛苦，以及为避免肌肉注射小儿会否认疼痛。另由于术后早期大多数患儿需禁食，口服药物适用范围也受到限制。静脉输注PCA由于方便，镇痛效果好得到患儿、医护人员的一致好评，即使较小的患儿不具备自行调整PCA的能力，也可由家长或护士控制。应重视小儿术后周围神经阻滞这种镇痛方法。周围神经阻滞法单独应用时，可以达到良好的术后镇痛效果，不需要复合其他的镇痛药物，并且明显降低术后呕吐的发生率。2.小儿常用镇痛药物:(1）阿片类镇痛药:见表5-8。表5-8小儿常用阿片类镇痛药物表药名用药途径年龄剂量副作用吗啡IVP<6个月0.03～0.05mg/kg眩晕、呕吐、便秘>6个月0.1mg/kgPCA0.02～0.03mg/(kg·h）丁哌卡因哌替啶(杜冷丁）IM新生儿慎用1mg/kg头晕、头痛、出汗、口干、恶心、呕吐芬太尼IVP2～3µg/kg恶心、呕吐、视力模糊、发痒感PCA2～5µg/(kg·h）注:IVP=静脉推注；IM=肌内注射；PCA=患儿自控给药。(2）非类固醇类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）;现已广泛用于各种小儿手术的术后镇痛。NSAID用于小儿时，胃肠道副反应较成人少见，且安全剂量范围大，故小儿镇痛时应首先考虑本药。目前小儿术后常用对乙酰氨基酚、酮洛酸、罗非昔布。有些麻醉医生建议术前通过直肠给予对乙酰氨基酚栓剂40mg/kg，减少术后疼痛，血浆药浓度10～25μg/ml。并可每6h加用20mg/kg直肠肛栓。对乙酰氨基酚每天总量90mg/(kg·d），并可连续使用72h。NSAID之所以能成为术后镇痛重要的辅助用药，成为平衡镇痛中最常用的药物，主要在于其与阿片类药物具有协同作用，与阿片类药物合用时可减少阿片类药物的用量，加快