诊断-心脏视触叩诊

心脏检查

（CardiacExamination)

河南科技大学第一附属医院

杜来景心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器

视诊(inspection)心脏的解剖位置:

(CardiacAnatomicalPosition)心脏位于胸腔中纵隔内。2/3位于正中线左侧，1/3位于正中线右侧。心呈倒置圆锥形，纵轴斜向左前下方。心的外形可归纳为一尖、一底、两面（胸肋面—前面、膈面—下面）三缘（右、左、下）、三沟（冠状沟、前、后室间沟）。

心的两侧与纵隔胸膜、胸膜腔和肺相邻；

后方邻近食管、迷走神经和胸主动脉；

下方贴膈；

上方与出入心的大血管（主动脉、肺动脉和上腔静脉）相连。

检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：胸廓畸形心尖搏动心前区异常搏动一、胸廓畸形心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起,见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张2.鸡胸、漏斗胸、扁平胸、脊柱畸形

畸形可引起心脏病，或原已存在心脏病漏斗胸属于先天性骨骼发育畸形，并不是人们常常认为缺钙和营养不良引起的，漏斗胸外无任何佝偻病的表现，补维生素D或钙剂无效，它的病因目前尚不十分清楚。鸡胸是婴幼儿患佝偻病时，在胸部出现的骨骼畸形，是婴幼儿时期常见的一种慢性营养不良性疾病，是由于体内维生素D不足引起钙、磷代谢异常，使体内钙盐不能正常地沉着在骨骼生长部位，以致骨骼发生病变而出现畸形。在中度和重度佝偻病患儿中常能见到鸡胸。主要由于肋骨与胸骨相连处软化而内陷，常使胸骨柄凸起导致胸腔前后直径增加，形似鸡的胸腔外形，所以称为鸡胸。出生后6个月可出现，2－3岁多见，轻度鸡胸2－3年可自然恢复，重度恢复较慢，甚至终生残留。正常人胸廓横径纵径比1.5：1，扁平胸比例大于2。马凡氏综合征马凡氏综合征1986年,身高1米96原美国女排主攻手海曼球场猝死。2001年,31岁，身高2米04四川排球运动员朱刚猝死。2009年，23岁，身高2米12的沈阳东进队中锋武强突发心脏病去世。2012年，身高2.18米、曾经被誉为“小姚明”的张佳迪去世，年仅24岁。猝死的原因就是“马凡氏综合征”的严重并发症──胸主动脉夹层破裂。31302324二、心尖搏动－1概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。2.正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm二、心尖搏动－1概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。2.正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm心尖搏动移位生理因素:体位,体型,年龄,呼吸病理因素:心脏因素与心外因素

心尖搏动－2心尖搏动-3心尖搏动强度变化（生理、病理）心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）三、心前区异常搏动胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动右心室肥大收缩期搏动腹主动脉瘤（鉴别）心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动触诊(palpation)触诊触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌侧（小鱼际）—震颤示指、中指的指腹—心尖搏动触诊方法：全手掌，手掌尺侧，示指、中指、环指指腹并拢，单指指腹心脏触诊触诊内容心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一种短促的拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等震颤（thrill）心包摩擦感(一)心尖搏动(apicalimpulse)及心前区搏动

心尖区抬举性搏动：左室肥厚胸骨左下缘搏动：右室肥厚心尖搏动突起--心室收缩开始，S1(二)震颤（thrill)(猫喘)

概念：手掌感到的细小震动感产生机理:

血液经狭窄口径或沿异常方向流动形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振动传至胸壁所致.震颤是器质性心血管病的特征性体征之一确定部位、来源、时相；分析意义。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的部位及临床意义部位时期疾病胸骨右缘第2肋间收缩期主A瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺A瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间收缩期室间隔缺损舒张期主A瓣关闭不全胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未闭心尖部收缩期重度二尖瓣关闭不全舒张期二尖瓣狭窄震颤多见于先天心和狭窄性瓣膜病变，关闭不全少见；深呼气后较易触及（右心除外）；心前区震颤均可认为心脏器质性病变，多伴响亮杂音。(三)心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第4肋间为著时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚由心包炎引起纤维蛋白渗出,收缩时心包脏层与壁层磨擦产生振动传至胸壁所致心包摩擦感（senseofpericardiumfriction)叩诊(percussion)叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区

相对浊音区反映了心脏的实际大小相对浊音界

心脏左右缘被肺遮盖的部分相对浊音，不被肺遮盖的部分绝对浊音；

早期右心室肥大时，相对浊音界改变不多，绝对浊音界增大；心包积液量较多时，绝对与相对浊音界较为接近。（一）方法叩诊方法（间接叩诊法）患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行

(二）顺序:

先左后右,由外向内,自下而上心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊

叩诊

心脏各部在胸壁的投影叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成(三）正常心浊音界

正常成人心脏相对浊音界(三线法）━━━━━━━━━━━━━━━右(cm)肋间左(cm)━━━━━━━━━━━━━━━2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9━━━━━━━━━━━━━━━

左锁骨中线至胸骨中线距离8-10cm(四)心浊音界的各部组成1．心脏因素

(1)

左心室增大：呈靴形,又称主动脉型心。见于AI、高心病。

心界改变及其意义(2)左房及肺动脉扩大：呈梨形,又称二尖瓣型心。常见于二尖瓣狭窄。心界改变及其意义右心室增大：

轻度--绝对浊音界增大

重度--相对浊音界向左右扩大常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等心界改变及其意义双心室增大：呈球形，心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。

心界改变及其意义(4)心包积液：呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化。心界改变及其意义主动脉扩张及升主动脉瘤：

第l、2肋间浊音区增宽。心界改变及其意义

1）胸腔占位性病变