健康评估复习资料(全)

健康评估重点1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查(视触叩听嗅)，查阅病历等。4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。5、病历釆集中的注意事项：问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查,发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼6、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。7、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克•马纳斯(McManus)提出。1973年，美国护士协会(ANA)出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断(临床表现一一选择题发热一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(36〜37°C二、病因感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级1、低热:37.3C〜38C2、中等度热:38.1C〜39C3、高热:39.1C〜41C4、超咼热：41C以上四、临床表现发热的临床过程与特点1、体温上升期：产热〉散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热〜散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热3、体温下降期：产热〈散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红发热对机体的影响热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：1、稽留热：特点：39°C〜40°C以上，持续数日或数周，24h波动〈1°C。临床意义：伤寒、大叶性肺炎。2、弛张热：特点：39°C以上24h波动〉2°C.但在正常水平以上。临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：特点：骤升达39C以上，持续数日，骤降至正常水平。临床意义：回归热、霍奇金病。5、波状热：特点：渐升达39°C以上持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则热(irregularfever)：特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书P16，17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。二、病因1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。全身性疾病：感冒、高血压、贫血等神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素一胸部感受神经一痛觉冲动一痛觉中枢一胸痛胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死食管疾病：食管炎、食管癌纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛急性腹痛(急腹症)：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度：隐痛、剧痛、钝痛经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1、头痛部位：①整个头部：全身性或颅内感染性疾病；局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病：②重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛：③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛：④剧烈头痛：急性脑膜炎：⑤慢性讲行性加重性头痛：颅内肿瘤：⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致2、胸痛胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重：自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射：肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重：急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重：心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解：③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。3、腹痛部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素上腹部：胃、十二指肠病变：脐周：空肠、回肠病变：右下腹：回盲部病变；下腹部：结肠及盆腔病变性质：胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解胃癌：无规律性腹痛胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻四、相关护理诊断1、急性/慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、恐惧（三）水肿★一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显2、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。水肿分级：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿（1）心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水（2）肾源性水肿病因特点肾炎时间一晨起部位一眼睑、颜面，全身肾病程度一显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水（3）肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部一向上蔓延，多见腹水（4）营养不良性水肿病因：营养不良一进（出f特点：自足部f全身，伴消瘦、体重减轻（5）其他：粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显经前期紧张综合症：经前7—14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失,

体重昼夜变化大药物性水肿：与水钠潴留有关。2、局部性水肿（1）炎症性：局部静脉炎（2）静脉阻塞性：肢体血栓（3）淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（四）失水一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。二、病因：1、摄水不足2、排水超过机体调节能力3、水钠调节机制失调三、分类1、高渗性失水（1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难（2）水丢失过多：①呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；②肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿2、低渗性失水（1）肾失水失钠过多：①急性肾功能不全多尿期、②排钠利尿剂使用过量（2）胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压（3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多3、等渗性失水（1）胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐（2）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水分类体重下降表现分类体重下降表现轻度失水2%—4%疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压中度失水5%—9%皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压下降重度失水210%循环衰竭：少尿、脉搏细弱、收缩压显著下降中枢神经系统功能障碍：谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷（1）高渗性失水:1、口渴明显，尿比重升高；2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷（2）低渗性失水：1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐2、口渴不明显，尿比重下降，3、血容量不足出现早而明显，4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。呼吸困难★一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费力。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。二、病因呼吸系统疾病1、气道阻塞痉挛、水肿渗出2、肺部疾病炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气循环系统疾病：心力衰竭中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难发生机制：大气道狭窄、梗阻。特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难发生机制：肺呼吸面积减少。特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。心源性呼吸困难1、左心功能不全原因：肺淤血、肺泡弹性降低。特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。2、右心功能不全体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。（2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。（三）中毒性呼吸困难1、酸中毒-深大呼吸2、急性感染-呼吸快速3、镇静类药物中毒-呼吸抑制呼吸浅表呼吸节律异常（四）神经精神性呼吸困难1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症（五）血液源性呼吸困难重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、自立缺陷5、语言沟通障碍（六）咳嗽与咳痰一、定义咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。二、病因（一）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。（二）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激。（三）心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。（四）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。三、临床表现（一）咳嗽的性质1、干咳：咳嗽无痰或是少痰。常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。2、湿咳：咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。（二）痰液的性质：1、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。（1）正常为白色粘痰：（2）粘液性一慢性炎症（3）浆液性—渗出（4）脓性一感染；粘液脓性、浆液脓性（5）血性一支扩、肺结核、肺癌等2、按成分的不同分为：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。（1）黄色或黄绿色一大量脓细胞或绿脓杆菌（2）红色或红棕色一血液或血红素（3）粉红色一急性肺水肿（4）铁锈色一含铁血黄素（大叶性肺炎）（5）果酱样一肺组织坏死分解物邙阿米巴肺脓疡）（6）黑色一大量灰尘（三）全身症状长期的剧烈、频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，导致失眠、头痛、食欲减退。咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。不能有效的咳痰诱发或是加重肺部感染并影响换气功能。四、相关护理诊断1、清理呼吸道无效2、活动无耐力3、睡眠形态紊乱（七）咯血一、定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别二、病因（一）呼吸系统疾病1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。（二）循环系统疾病1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。2、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰3、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）（三）其它系统疾病1、血液病：血小板减少性紫瘢、白血病、再障、血友病等2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等三、临床表现（一）咯血量1、少量：痰中带血W100ml/日：2、中等量：每日100--500ml，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状：3、大量：咯血量2500ml/日或一次咯血量300—500ml。咯出满口血液，伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。（二）咯血的颜色和性状1、鲜红色一肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。2、铁锈色一大叶性肺炎、肺吸虫病等。3、砖红色胶冻样一克雷伯杆菌肺炎.4、浆液粉红色一急性左心衰、肺水肿5、粘稠暗红色一肺梗塞等（三）并发症1、窒息：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂：表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。3、继发感染：发热、肺部啰音。4、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。四、相关护理诊断1、有窒息的危险2、有感染的危险3、焦虑4、体液不足（八）发绀★一、定义血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫色的现象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指（趾）末端等处最为明显。注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发绀。二、病因与临床表现（一）血液中脱氧血红蛋白增多1、中心性发绀肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎。心性发绀：右到左的分流一未经肺部氧合的静脉血一体循环。分流量〉心排出量的1/3时一发绀，如先天性心脏病。特点：①全身性发绀，②粘膜发绀，③发绀部位皮肤温暖，④伴有杵状指及红细胞增多。2、周围性发绀淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内耗氧增加。如右心功能不全缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。周围毛细血管收缩：寒冷特点：①肢体末梢和下垂部位发绀，②发绀部位皮肤温度低，③按摩或加温后发绀可消失。3、混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存,常见于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物1、咼铁血红蛋白血症血红蛋白中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的能力，形成高铁血红蛋白增高。先天性：特发性咼铁血红蛋白血症继发性：药物或化学中毒，亚硝酸盐特点：急、重、暂时性、氧疗无效2、硫化血红蛋白血症有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在：同时有便秘：或服用硫化物。特点：一旦形成不能恢复三、相关护理诊断1、活动无耐力2、气体交换受限3、低效性呼吸形态4、焦虑/恐惧（九）心悸一、定义是一种（在静态或是休息状态下）自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心脏搏动可增强，心率可快可慢、心律可规则亦可不规则。二、病因与临床表现1、心脏搏动增强生理性；剧烈活动、精神过度紧张、大量吸烟饮酒、咖啡浓茶；药物：麻黄素、肾上腺素症状表现为胸闷等不适一般不影响正常活动。病理性：高血压、风心、先心、甲亢、贫血。症状表现为持续时间长，反复发作，伴有胸闷、气急、心前区疼痛、昏厥等。2、心率失常：心动过速、过缓、心率不齐等。症状特点是严重程度与心脏病变程度不一致。3、心脏神经症：心脏本身无病症，自主神经功能调节紊乱，常多见于青年女性、发病常与焦虑、紧张情绪激动有关。三、相关护理诊断1、活动无耐力2、焦虑3、潜在并发症(十)恶心与呕吐一、定义恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。呕吐是指胃或部分小肠内容物通过食道逆流经口腔排出体外的现象。二、病因1、反射性呕吐：①消化系统疾病，②其他系统疾病2、中枢性呕吐：①颅内病变，②药物，③其他3、前庭功能障碍性呕吐4、神经性呕吐三、临床表现1、前驱期表现面色苍白、出汗、流涎、呕吐等2、各种呕吐的特点：反射性呕吐：呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止中枢性呕吐：呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性前庭性呕吐：与头部位置有关，呕吐前多有恶心伴眩晕神经性呕吐：与精神因素有关，餐后即刻发生的多次少量呕吐，不伴有恶心3、对全身的影响剧烈频繁呕吐：失水、代谢性碱中毒、低钾血症等水电解质紊乱长期严重呕吐：营养不良婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者：误吸致肺部感染或窒息。四、相关护理诊断1、舒适的改变2、体液不足/体液不足的危险3、营养失调4、有误吸的危险(十一)呕血与黑便一、定义1、呕血：上消化疾病(屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰)或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。2、黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。二、病因1、消化系统疾病：食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、急性传染病4、其他：最常见一消化性溃疡；第二一食管或胃底静脉曲张破裂；第三一急性胃粘膜病变三、临床表现(一)呕血与黑便1、过程：上腹不适一呕血性胃内容物一黑便2、呕血的颜色：鲜红或暗红色一出血量大或在胃内停留时间短咖啡色一出血量小或在胃内停留时间长3、黑便颜色：紫红色一量大或肠内停留时间短黑便一量少或肠内停留时间长4、出血量出血量10%-15%：可有头昏、乏力出血量＞20%：可出现心悸、脉搏增快出血量＞30%：可发生休克5、出血稈度隐血试验(+)：出血量5ml以上黑便：出血量50〜70ml以上呕血：胃内积血量250〜300ml以上四、相关护理诊断1、组织灌注量改变2、活动无耐力3、恐惧4、潜在并发症5、有误吸的危险(十二)便血一、定义消化道出血，血液自肛门排出。二、病因上消化道疾病下消化道疾病：1、小肠疾病2、结肠3、直肠肛管疾病全身性疾病三、临床表现1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关肠道停留时间短、速度快、量大一鲜红色肠道停留时间长、速度慢、量少一暗红色急性出血性坏死性肠炎一洗肉水样血性便急性细菌性疾病一黏液血便或脓血便上消化道出血一血与粪混合结肠/直肠出血一血粪部分混合，血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出2、全身表现：短时间大量出血可以休克；长期大量岀血造成贫血。四、相关护理诊断1、活动无耐力2、有体液不足的危险3、有皮肤完整性受损的危险4、焦虑（十三）腹泻一、定义排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血。二、病因（一）急性腹泻1、肠道疾病2、急