外科学课件胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病

中国医大四院胃肠外科李鑫胃的解剖胃的解剖胃壁的结构胃的生理胃的运动食物的储藏、混合和搅拌有规律的排空（神经、幽门）胃液分泌分泌胃液，1500-2500/天胃液成分：胃酸、胃酶、电解质、粘液和水十二指肠的解剖胃十二指肠溃疡的

外科治疗概述

概述胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡也称为消化性溃疡病因和发病机制幽门螺杆菌（HP)感染胃酸分泌过多胃粘膜屏障受损：药物、饮酒其它因素精神神经因素、体质某些疾病：如胃泌素瘤病因和发病机制十二指肠溃疡胃溃疡高酸低酸无酸则无溃疡伴有胃排空延迟、萎缩性胃炎、十二指肠液返流主要临床表现十二指肠溃疡(DU)好发于30岁左右的男性周期性发作好发季节为秋冬季节上腹部或剑突下的疼痛节律性，与进食相关，进食后3～4小时发作，抗酸药物能止痛，进食后腹痛缓解饥饿痛和夜间痛是DU的特征性症状疼痛性质为烧灼痛或钝痛，程度不等右上腹有压痛发作时，症状持续数周后缓解，间歇1～2月再发。发作期延长，缓解期变短，腹痛程度加重，提示病变加重主要并发症是穿孔、大出血和幽门疤痕性梗阻

十二指肠溃疡胃溃疡(GU)40～60岁是GU高峰年龄腹痛为主要症状,但节律性不如DU明显进餐后0.5～1小时疼痛即开始，持续l～2小时后在下次进餐前自行消失进食不能很好止痛，有时反而疼痛加重体检时压痛点常位于剑突与脐连线中点或略偏左经内科治疗缓解后较DU容易复发可发生大出血、急性穿孔等严重并发症约有5％GU可以发生恶变病理生理和分型

GU跟据其部位和胃酸分泌量可分为四型：

I型，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹；

Ⅱ型，高胃酸，胃体部溃疡合并DU；

Ⅲ型，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前;Ⅳ型，低胃酸，溃疡位于胃底或胃体上端,常为穿透性溃疡外科治疗无严重并发症的胃十二指肠溃疡一般均采取内科治疗GU外科手术治疗的适应证严格内科治疗8～12周无效的顽固性溃疡发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者溃疡巨大（直径>2.5cm）或高位溃疡溃疡不能除外恶变或已经恶变者DU外科手术治疗的适应证严重并发症溃疡急性穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻经正规内科治疗无效者常用手术方法对DU常采用胃大部切除术，也可采用选择性或高选择性迷走神经切断术，均有满意疗效对GU常用的术式是胃大部切除术，根据溃疡所在部位的不同，选择近端或远端胃大部切除术。对溃疡恶变病例，应行根治性胃大部切除术急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔急性穿孔是常见并发症,病急，重，需要紧急处理男性高于女性，GU穿孔则多发于老年妇女少数病人有溃疡多次穿孔病因与病理

溃疡侵蚀到肌层，最终穿透肌层、浆膜层进入游离腹腔形成穿透性溃疡（后壁）。穿孔后，胃酸、胆汁、胰液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎。数小时后，由于胃肠分泌抑制，穿孔周围粘连，溢出减少，腹腔渗出液的稀释，化学性腹膜炎减轻，约6～8小时后细菌繁殖逐渐转变为化脓性腹膜炎。临床表现绝大多数患者(80％)有溃疡病史，穿孔前溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食等常为诱发因素。多在夜间空腹或饱食后突然发生。表现为骤起上腹部刀割样剧痛疼痛剧烈，难以忍受迅速波及右下腹及全腹，放散：肩部，右下腹部恶心、呕吐面色苍白、出冷汗、呼吸急促脉搏细速，血压下降

临床表现诊断和鉴别诊断根据既往溃疡史，特征性表现，X线等较易作出诊断。在既往无典型溃疡病史者、位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔、胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔、老年体弱反应性差患者的溃疡穿孔、空腹时发生的小穿孔等情况下，较难迅速作出诊断。体格检查与辅助检查望诊:表情痛苦，腹式呼吸减弱或消失触诊:腹肌紧张呈“板样”强直，全腹压痛、反跳痛，右上腹显著叩诊：移动性浊音，肝浊音界缩小或消听诊：肠音消失或减弱X线：膈下新月状游离气体影实验室：WBC增加，血清淀粉酶轻度升高鉴别诊断

须与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等疾病作鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺检查，若抽出液含胆汁或食物残渣示胃、十二指肠溃疡穿孔；若抽出血性液、淀粉酶高，则提示重症胰腺炎。非手术治疗随着新型制酸药物质子泵拮抗剂、高效抗生素、生长抑素等的应用，溃疡病穿孔非手术治疗的疗效有所提高治疗措施：持续胃肠减压，补液，抗感染，抑酸手术治疗手术治疗目前仍为胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要疗法单纯穿孔缝合术彻底性溃疡手术单纯穿孔缝合术胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡大出血

定义：胃、十二指肠溃疡大出血系指出血量大，出现严重出血和失血症状的溃疡出血，有大量呕血，柏油样便，甚至便血，RBC、Hb和血细胞比容明显下降，P加快，BP下降，表现为休克前期和休克状态。病因与病理溃疡基底的动脉壁被侵蚀，破裂出血。常于球后壁，溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支侧壁引起动脉性大出血。十二指肠前壁附近无大血管，故此处的溃疡常无大出血。GU大出血多位于胃左、右动脉分布临床表现突然大量呕血或解柏油样大便，出血猛则为鲜红的血便。呕血前有恶心，便血前感便意。心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥及明显休克征象。过去多有典型溃疡病史。出血速度慢则BP、P改变不明显。短期内失血量超过800ml，可有休克症状。诊断与鉴别诊断有溃疡史者，有呕血、黑便，诊断不困难。无溃疡史，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。急诊胃镜：不仅可明确部位和病因，也可内镜下电凝、注射药物等局部止血。DSA：可明确部位，同时可予栓塞或注射垂体加压素等介入性止血治疗。治疗

治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。

治疗原则补充血容量留置鼻胃管，用生理盐水冲洗。通过纤维胃镜还可进行局部直接止血止血、制酸等药物的全身及局部使用急症手术止血大出血的手术指征出血速度很快，短期内休克，6~8小时内需输大量血液（＞800ml）才能维持血压年龄>60岁伴动脉硬化症有类似的出血史或合并穿孔或幽门梗阻正行内科治疗时的大出血，表明溃疡侵蚀性大胃镜发现搏动性出血，溃疡底部血管显露受侵蚀严重胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

定义：胃十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡反复发作形成瘢痕性狭窄，合并幽门痉挛水肿分类痉挛水肿瘢痕胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

呕吐量大，有宿食，腐败酸臭味呕吐多在下午或晚间吐后症状改善上腹隆起，胃蠕动波，上腹有振水音临床表现嗳气、恶心，常少尿、便秘皮肤干，弹性差严重者营养不良、消瘦、贫血及失水临床表现诊断和鉴别诊断

根据病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣；钡餐：胃扩大，张力减低，排空障碍；纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。鉴别

痉挛水肿性幽门梗阻，系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧但胃不扩大，呕吐物无宿食，胃肠减压和解痉制酸药可改善症状。球部以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、晚期胰头癌可致上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁及X线钡餐检查可以鉴别。治疗

瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。以胃大部切除为主。高选择性迷走神经切断术加幽门成型术，效果不肯定，一般不主张采用。胃十二指肠溃疡的手术方式

治疗胃十二指肠溃疡的手术方式分胃切除术和迷走神经切断术两大类。

胃切除术

包括胃切除及胃肠道重建两大部分。胃切除分为全胃切除、近端胃大部切除和远端胃大部切除。我国胃大部切除术仍然是公认的治疗胃十二指肠溃疡首选术式，切除范围是胃的远侧2/3—3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。毕（Billroth）I式胃大部切除术

胃大部切除胃十二指肠吻合术。远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。多适用于胃溃疡。毕（Billroth）I式胃大部切除术毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术

即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。但此法改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症多。迷走神经