艾滋病抗病毒药物治疗信息系统介绍

艾滋病抗病毒药物治疗

信息系统介绍2005年11月湖北武汉背景目前工作进展目的工作原则目标人群抗病毒治疗信息系统构架数据库内容背景目前我国已约有20000多人接受了国家免费抗病毒药物治疗管理组织评估监测至8月31日，已收到17个省（区、市）308个县10437名国家免费病人的治疗数据。目前系统运行状况数据收集情况表格数量（条）基本情况表10,437治疗随访表19,994治疗（随访）终止表646治疗方案更换表659转诊表4病人一般情况年龄组例数构成比累积百分比<202062.0%2.0%20-4824.6%6.6%30-391337.5%44.1%40-349633.5%77.6%50-208620.0%97.6%不详2542.4%100.0%合计10437100.0%病人平均年龄41岁，最小2岁，最大82岁。病人一般情况男女性别比例为1.2:1。婚姻状况以已婚或同居为主，占82.5%。感染途径以单采血浆为主，占78.8%。感染途径例数构成比输血9449.0%单采血浆822478.8%静脉吸毒1771.7%同性性传播140.1%异性性传播4424.2%母婴传播2062.0%尚不明确1791.7%其他560.5%不详1951.8%合计10437100.0病人药物漏服情况病人治疗中CD4+细胞计数变化351292254235224164303主要毒副反应随访时间（月）人数N第一顺位第二顺位第三顺位类型发生率类型发生率类型发生率0.52666恶心呕吐25.2%胃口改变22.1%疲倦17.3%12681胃口改变19.0%恶心呕吐18.3%疲倦15.1%22218胃口改变17.5%恶心呕吐13.7%疲倦12.8%32337胃口改变12.8%恶心呕吐12.0%疲倦10.7%62216胃口改变10.6%恶心呕吐10.3%疲倦8.6%91908胃口改变11.4%恶心呕吐9.6%疲倦9.4%121210胃口改变11.0%疲倦10.1%恶心呕吐8.9%15825恶心呕吐10.3%胃口改变8.4%疲倦7.6%18381疲倦13.4%胃口改变10.2%恶心呕吐9.4%21417恶心呕吐12.0%胃口改变7.7%疲倦4.3%病人死亡情况分析在终止的646名病人中，死亡266人。其中:死于艾滋病相关疾病的占90.6%。抗病毒治疗开始后的3个月内死亡的病人占59.8%。病人停药或终止治疗情况分析在终止表的646名病人中，停药或终止治疗287人。其中:113名（39.4%）病人因副反应停药。导致停药的主要副反应为：恶心呕吐(38人)、肝功异常(34人)、皮疹(28人)。目的及时掌握进展和变化，为治疗工作的管理和组织提供科学依据。评估国家免费抗病毒治疗政策的效果。为国家和各级政府制定相应的艾滋病病人治疗与关怀的政策提供科学依据。工作原则保密、安全的原则；真实、有用的原则；简洁、效能的原则；科学、规范的原则。目标人群系统将覆盖全国所有接受抗病毒药物治疗的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人。包括：国家免费抗病毒药物治疗病人自费病人医保病人公费医疗有关组织、机构开展的其他治疗项目病人抗病毒治疗信息系统构架系统概况抗病毒治疗信息系统管理流程数据库内容数据安全与保密抗病毒治疗信息系统抗病毒治疗信息系统是通过收集、传输接受抗病毒药物治疗的艾滋病病毒感染者和病人基本情况、治疗、随访、治疗方案更换以及治疗终止等相关信息，帮助各级政府和疾病预防控制机构及时了解辖区内艾滋病抗病毒药物治疗工作情况，为组织管理治疗工作、制定相关政策提供科学依据的信息收集系统。抗病毒药物治疗信息系统管理流程图县/市/省疾控机构填报人/填报单位中国疾病预防控制中心卫生部各级疾病预防控制机构各级卫生行政部门数据收集与报告程序数据传输程序系统管理与质量控制程序分析报告程序数据质量控制程序数据库内容开始治疗基本情况表病人数据库治疗随访治疗随访表更换方案治疗方案更换表转诊或死亡治疗（随访）终止表转诊表基本情况表——填表要求每位病人在入选治疗后、开始治疗前必须首先填写此表。既往治疗病人填写原则国家免费病人其他病人基本情况表——内容病人编码基本人口学指标疾病史现病史实验室检测报告目前用药方案治疗随访表——填写要求内容基本情况月月月月月月月月月00.512369121518随访表填写时间××××××××××所有方案实验室检查项目体重×××××××××全血细胞计数和分类×××××××血糖（空腹）××××肌酐×CD4+细胞计数×××××HBsAg、Anti-HCV×胸部X线检查×ALT××××××××治疗随访表——内容病人编码主要毒副反应服药依从性实验室检测报告

治疗（随访）终止表——填表要求所有接受抗病毒药物治疗的艾滋病病人因各种原因导致治疗终止或转诊时，则需填写此表。其中治疗对象连续四次随访未找到的视为失访，第四次随访时不再填写《治疗随访表》，而填《治疗（随访）终止表》。治疗（随访）终止表——内容病人编码治疗（随访）终止时间及原因治疗方案更换表——填表要求所有接受过抗病毒药物治疗的艾滋病病人在接受抗病毒治疗过程中，如有更换治疗方案，则需填写此表。每次填写《治疗方案更换表》后，均应按0.5、1、2、3、6、9、12、…个月的随访频次填写《治疗随访表》，随访次数依次顺延。治疗方案更换表——内容病人编码更换前后治疗方案换药原因转诊表——填表要求病人转往异地治疗时，由原治疗地区填写《治疗（随访）终止表》，由新治疗地区填写《转诊表》。转诊表——内容病人基本情况表编码及转诊后新编码原治疗方案转诊开始治疗时间数据安全与保密执行国家《医疗机构病历管理规定》制订国家和省级数据管理规范DataFax数据上报系统谁来随访病人在美国的部分医疗机构艾滋病病人的随访是由physicianassistor或nursepractitioner完成部分随访工作。Healthcareprovider的工作。中国部分地区CDC工作人员进行病人的随访。数据库的构成治疗信息数据库的构成：五个表格组成，涵盖了艾滋病抗病治疗程序。基本情况表治疗随访表治疗方案更换表（指抗病毒方案）治疗（随访）终止表（指本治疗点抗病毒治疗终止，还可获得其它治疗），新的治疗点抗病毒治疗按规定的程序办理。转诊表基本情况表基本情况：在此处含义指接受治疗开始时的基线(initialassessment)调查结果，由看病的卫生工作者现场完成，最好不要回忆性填写。3性别不同性别对治疗药物选择可有差别,如NVP女性高CD4计数时不推荐；孕期药品选择等4年龄与选择药物有关，如血脂代谢相关的副作用5婚姻状况：与性传播有关的原因，性伴侣状况，多少、稳定性、同性恋、双性恋6配偶是否接受抗病毒治疗：耐药株的传播。基本情况8既往史8.1确诊HIV抗体阳性的时间结合临床表现可用于推测发现其感染的早晚。8.2感染途径了解主要传播途径，传播途径的不同变化，为国家制定预防策略和预防工作重点提供依据。8.3既往接受过几种方案的抗病毒治疗包括孕妇的母婴阻断治疗；判定耐药可能性大小，影响抗病毒治疗药物组合的选择。基本情况8.4确诊后，本人是否接受过中药治疗：祖国医学是宝库，也许能在中国艾滋病治疗中发挥重要作用；注意药物相互作用；与未用中药治疗病人是否有差异。8.5是否出现过以下症状：为既往史，回忆过去是否出现过的常见机会性感染或HIV感染的指征性疾病的表现。鉴于基层卫生机构明确诊断比较困难，又为了使表格填写不失真，表里列举的为症状或体征，非疾病名称。基本情况表a带状疱疹可较早出现，CD4计数较高b持续或间断1个月发热（>38ºC）提示：艾滋病感染晚期或HIV感染的WHO分期为III/IV期。c吞咽疼痛和吞咽困难：提示为真菌或病毒感染造成炎症或溃疡，不表示上呼吸道感染造成的咽痛等。d持续腹泻（>1个月）艾滋病相关的原虫感染，如隐孢子虫等，而非一般肠道感染如菌痢，或溃疡性结肠炎等。基本情况表e进行性消瘦及体重下降：艾滋病消耗综合症，慢性感染，腹泻、食欲下降等造成；艾滋病晚期；对有些地区静脉吸毒人群，非艾滋病晚期也可发生消瘦。基本情况表9现病史9.1体重对艾滋病病人很重要，不仅了解疾病进展，指导用药剂量，还是评估治疗效果的重要指标。9.2是否出现以下症状或体征：该部分对于总结国人HIV感染的临床表现特点很有价值。为现病史部分，主要评估病人目前的症状和体征，强调其与8.5部分不同。通过这些症状和体征评估病人目前疾病状态。结合病人CD4计数，提示疾病分期，是否可以立即开始抗病毒治疗。抗病毒治疗需要考虑时机。

基本情况表发热：当前的发热情况，持续时间，热型，伴有的症状和体征咳嗽：有无痰液，伴有呼吸困难喘息咳痰：脓痰、粘液痰，有无血丝等呼吸困难：严重肺部感染，如PCP,真菌感染胸痛：与心脏科的关注不同；多指胸前区疼痛，可能为PCP的临床表现，真菌性或病毒性食道感染基本情况表夜间盗汗：为非天气原因，睡觉醒来觉察到较大量出汗，提示活动性结核感染等。腹泻：指大便性状和次数的变化，多稀水样便，为艾滋病常见症状；持续腹泻不易治疗，也是艾滋病指征性疾病之一。恶心：消化道疾病的常见主诉，艾滋病相关胃部病，CMV感染引起弥漫性胃炎；也见于感染性疾病的早期或药物的副作用。基本情况表喷射性呕吐：提示中枢神经系统感染可能，如隐球菌感染；与药物副反应引起的呕吐不同。头痛：与休息不足无关；持续性或阵发性疼痛，非高血压造成，可能为中枢神经系统感染或占位性病变（肿瘤）。也可为药物副作用造成。基本情况表视力下降：提示巨细胞病毒感染或颅内病变累及视神经。视力模糊：（原文为fielddefect）巨细胞病毒、弓形体、其他病毒感染造成视网膜病变。皮疹：这里主要指艾滋病相关皮肤病变，与随访表中药物不良反应引起的皮疹，处理方法是不同的。需要说明的是：少数水肿也为药物过敏的表现，不一定为皮疹。鹅口疮：真菌感染表现，较常见。基本情况表毛状白斑：认为EB病毒感染引起，多见于舌两侧颊面，为进入艾滋病期的标志。抗病毒治疗后好转。淋巴结肿大：可见于持续性全身淋巴结肿大期，也见于淋巴节结核、淋巴瘤等。基本情况表10实验室检查结果计量单位：为通用的国际计量单位，如血细胞为109/L，而不是106/dl，血糖也是mmol/L，不是mg/dl（1mmol/L=19X1mg/dl）。淀粉酶有不同检测方法，在填写需要注意。11本次治疗的开始时间：准确的填写，有助于以后的随访时间的决定，不同时期的治疗或处置措施不同，如NVP；或判定治疗一段时间后疗效如何。基本情况表12本次治疗的服药方案：本表中狭义指HIV感染的抗病毒治疗方案。不包括其他治疗。13填表日期最好为病人诊疗当天，这样信息更准确，当然其他信息收集工作也重要。14填表人签名15审核人签名指对表格内容核对（check)治疗随访表该表主要信息在于观察抗病毒治疗的副作用；依从性评估（是否按要求进行服药，如剂量、次数、食物限制，漏服多少次）抗病毒治疗对机体血液学和生化的影响疗效评估病毒学和免疫学方面第次随访按实际情况填写治疗随访表3是否完成本次随访主要为收集数据服务，治疗管理需要。4随访时间是否按国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册的随访计划进行，有利于评估治疗效果和发现其他相关问题。5有无毒副作用主要毒副作用主要关注现有的抗病毒治疗的药物毒副作用，随着国内应用的药物品种增加，会有新的常见毒副作用出现，如黄疸，血尿（结石）等治疗随访表以下所列出的副作用抗病毒药物副作用所导致，与艾滋病疾病本身的临床表现有类似的表现，在随访填表是需要注意鉴别。有些副作用为艾滋病常见机会性感染治疗所用药物也可引起的副作用。治疗随访表皮肤干燥（嘴唇干燥）主要为茚地那韦（特别是与利托那韦联合应用）、拉米夫定体型改变主要是蛋白酶抑制剂或d4T等胃口改变指食欲或食物喜好改变，许多药物可以引起。出现皮疹国内常见为奈韦拉平，还有ABC过敏，其他药物。少数水肿也为药物过敏的表现，不一定表现为为皮疹。头发脱落主要为茚地那韦、拉米夫定治疗随访表恶心呕吐常见的副反应，主要在抗病毒治疗的前一个月多见。治疗开始几个月后突然出现的话，还要注意是否为乳酸酸中毒等四肢麻木主要为NRTI的副反应视力改变单纯药物引起视力变化可见于ddI，国内使用报道不多见。(Damagetotheeyesisanotherrareside-effectofddI.Retinaloropticnervechangeshavebeenreported,especiallyamongchildrentakingddI)一般为病情变化，不要轻易认为是其药物作用治疗随访表睡眠困难主要指施多宁的副作用。四肢疼痛常见于NRTI药物，也可为疾病本身表现。头痛可见于AZT、3TC、EFV，也是HIV感染的常见临床表现。不是病人叙述的疲劳感。腹部疼痛此处主要是指NRTI引起胰腺炎可能的副作用。治疗随访表疲倦艾滋病治疗药物多可以引起；AZT引起的贫血，精神压力，抗组胺药物；雄激素水平下降。疾病本身也可引起疲倦。做清晰而生动的梦主要是EFV的副作用。治疗随访表6体重了解病人体重，与开始治疗时的比较，间接反映疗效。7每月漏服次数评估依从性。目前评估依从性方法有自我报告法，药片计数法，电子药盒监测法，也有作者认为可包含直接监督下服药。

治疗随访表8实验室指标随访结果在基本情况表中已有说明；注意检查报告的计量单位和检验日期。治疗方案更换表3换药前服药方案是确定新方案的依据，选择出合理的新方案。4换药后服药方案主要了解新方案合理性。5换药原因药物相互作用发现治疗失败后的可能推测；或治疗合并症及机会性感染的需要。治疗方案更换表副反应肝功能异常在国家免费抗病毒手册中有较详细指导。评估其他副作用外周神经炎、骨髓抑制、中枢神经症状、皮疹、胰腺炎、恶心呕吐。其他应用PI导致的换药，如体型改变，黄疸，结石等

治疗（随访）终止表包含如下情况A死亡B停药或终止治疗C病人失访D转诊至其他治疗点（产生不同区县代码），继续国家免费或其他免费或自费治疗治疗（随访）终止表3治疗（随访）终止时间4治疗（随访）终止原因比较重要死亡（死亡日期）死亡原因有些可能是推测的结果艾滋病相关疾病局部人群可能为主要原因意外交通事故等，有时为鉴定结果治疗（随访）终止表自杀其他无法归类或者其他疾病如脑血管意外。不确定不知道原因治疗（随访）终止表停药或终止治疗停药原因：治疗失败因为出现免疫学、临床和病毒学失败，实际上没有更好二线方案时须要维持原方案治疗。药物相互作用治疗其他疾病的药物与ARV药物存在相互作用。副作用其他表格已有说明病人决定/要求除外其他原因，病人不愿意治疗

治疗（随访）终止表经济原因病人不能负担治疗相关的其他费用，如实验室检查的费用。依从困难不能按规定服药，原因多样。其他除外以上原因病人失访由于病人原因无法联络。转诊至其他治疗点新治疗点名称或县区编码新的机构是否也为信息收集单位，如MSF、医院等。病历的发送

59512741F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkr%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWs&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v