治疗癫痫的方法与不良

关于治疗癫痫的方法与不良第一页，共48页幻灯片前言妥泰（Topamax）或称托吡酯(Topiramate,TPM)是一广谱、高效、安全的抗癫痫新药。1995年、1997年、1999年先后在英、美、中上市全球已有200万以上患者患者安全使用经验我们有1000例以上患者的应用妥泰进行加用或单药治疗的使用经验第二页，共48页幻灯片主要内容妥泰的使用方法妥泰加用治疗及单药治疗癫痫的有效性妥泰不良反应及其对策第三页，共48页幻灯片TPM是吡喃果糖氨基磺酸酯具有阻滞Na+

通道，增强GABA介导的抑制作用，阻断Glu介导的神经兴奋作用，影响Cl-膜运转及Ca2+通道阻滞等的多重作用机制具有良好的药代动力学特性为广谱、高效、安全、使用方便的新一代AED妥泰第四页，共48页幻灯片TPM重要的临床药代动力学参数吸收迅速（Tmax～2h）生物利用度高(～80%)，不受食物影响血浆蛋白结合少（13%～17%）线性药代动力学主要经肾原型排出（80%）不被广泛代谢半衰期长（成人19-23h,小儿15.4h)，适宜bid给药药物间相互作用少肾功正常者4d可达稳态浓度

第五页，共48页幻灯片妥泰加用治疗第六页，共48页幻灯片妥泰加用治疗主要用于难治性癫痫其他AEDs疗效不满意其他AEDs不良反应较重时注意TPM与其他AEDs之间相互作用第七页，共48页幻灯片妥泰加用治疗病例入组标准诊断符合ILAE1981年癫痫发作及1989年癫痫和癫痫综合征的国际分类的定义符合难治性癫痫诊断标准或经AEDs正规治疗仍有每月1次以上发作者血、尿常规、肝肾功能正常观察时间：加量期2个月，稳定期3个月或以上第八页，共48页幻灯片排除标准非癫痫发作者，如假性发作，或有可能治疗的发作的病因（如代谢紊乱、中毒、活动性感染、占位病变、恶性病变等）者；服用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制剂，或可能导致肾结石的药物；或有肾结石史者；正在妊娠或研究中可能妊娠的妇女；接受其他实验用药者；正在服用“中成药”治疗癫痫的患者；第九页，共48页幻灯片妥泰使用方法组别起始剂量每周增加剂量目标剂量成人25mg/d25mg/d100~200mg/d儿童0.5~1.0mg/kg·d0.5~1.0mg/kg·d3~8mg/kg·d体重≤20kg6.25mg/d6.25mg/d50mg/d体重≤40kg12.5mg/d12.5mg/d100mg/d体重>40kg25mg/d25mg/d100~200mg/d注：体重在40kg以下者起始剂量、增加剂量幅度较小，可视病情加快加量速度第十页，共48页幻灯片加用治疗组临床资料共观察93例，男55例，女38例年龄1.5～65岁，平均26.5岁病程8个月～28年原有用药：1种41例；2种27例，3种或以上25例第十一页，共48页幻灯片TPM加用治疗组临床疗效发作类型例数50%-74%75%-99%100%<50%各型有效率(%)SPS21459318(85.7)CPS3671271026(72.2)sGTCS822226(75.0)GTCS19457316(84.2)LGS521114(80.0)WS421015(75.0)总计9321(22.6)26(28.0)26(28.0)20(21.5)63(78.5)第十二页，共48页幻灯片妥泰加用治疗不良反应例数%体重减轻*1010.7厌食99.6头晕99.6嗜睡88.6记忆力下降55.4找词困难77.5麻木99.6无汗44.3皮疹33.2神经质11.1面部潮红11.1肾结石11.1

*小儿体重不增不减未计在体重减轻之内第十三页，共48页幻灯片妥泰的单药治疗第十四页，共48页幻灯片妥泰单药治疗入选病例标准诊断符合ILAE1981年癫痫发作及1989年癫痫和癫痫综合征的国际分类的定义年龄在2岁以上回顾基础期3个月平均每月发作1次或以上；病程<3m者平均月发4次或以上尿常规、肝、肾功能正常未曾用过AED或已停药在半月以上第十五页，共48页幻灯片妥泰单药治疗组共235例，男150，女85年龄8m～72岁

14岁及以下161例（7.4±3.2)14岁以上74例（25.3±17.4)病程1月～24年，平均30±19.6年SPS35例，CPS26例，GTCS4例,sGTCS115例，AB13例，LGS４例，WS２例，FC７例最佳剂量儿童3-4mg/kg.d

成人100-200mg/d第十六页，共48页幻灯片单药治疗各年龄组疗效分组人数有效

50%-74%显效75%-99%控制100%无效<50%

总有效率（%）0~1416121(13.0)27(16.8)87(54.0)26(16.1)83.9015~727410(13.5)17(23.0)36(48.6)11(14.9)85.10共计23531(13.2)44(18.7)123(52.3)

37(15.7)84.25第十七页，共48页幻灯片单药治疗各种发作类型疗效人数50%-74%75%-99%100%<50%总有效率（%）SPS321623293.8CPS253511676.0AS10117190.0S-GTCS1091719541982.6GTCS4671023687.0WEST2100150.0L-G4020250.0热惊71150100.0共计23531(13.2)44(18.7)123(52.3)37(15.7)84.25第十八页，共48页幻灯片妥泰单药治疗的不良反应96/235例（40.9%）有不良反应与CNS有关52/235（22.13%）消化系统19/235（8.09%）体重改变13/235（5.53%）泌汗障碍28/235（11.9%）其他WBC↓1例，皮疹2例，脱发1例反应多在加量中、后期出现，多数较轻第十九页，共48页幻灯片妥泰的使用方法第二十页，共48页幻灯片妥泰加用治疗对其他AEDs无效的多型癫痫加用TPM一般采用常规加量法，发作频繁者可用增速加量法加量速度、使用剂量宜个体化TPM加量期及稳定期原药不变完全控制3月以上时方可考虑减少原药用量或转变为妥泰单药治疗第二十一页，共48页幻灯片TPM对其他AEDs的影响PHT

有轻微代谢抑制作用，可提高PTH

的血浓度

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一般无需调整PTH剂量

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如出现PHT相关毒性反应，PHT宜减量

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停用TPM时注意检测PHT剂量VPA

清除率轻度升高，血药浓度降低（11%），一般无需调正剂量CBZ、PB/PRM无明显影响第二十二页，共48页幻灯片其他AEDs对TPM的影响CBZ、PHT

TPM血浓度较单用时明显下降，分别为40%及48%

撤除CBZ、PHT呈TPM单用时，TPM浓度会升高，宜适当减量VAPTPM血浓度中度下降（17%），停用VPA时，TPM浓度升高，宜适当减量或不变PB/PBMTPM清除率不变，无需调整剂量第二十三页，共48页幻灯片妥泰加量速度及使用剂量

宜个体化第二十四页，共48页幻灯片下列情况宜减慢加量速度出现较严重的不良反应出现言语障碍，精神运动过于兴奋或抑制、神经质泌汗障碍，体温升高影响工作、学习、生活效果显著，发作已获控制第二十五页，共48页幻灯片下列情况可加快加量速度发作频繁需尽速控制发作者癫痫状态，在应用其他AEDs未能控制者发作频繁所导致的不良后果>快速加量所致药物副反应的不良后果者无学习、工作任务者第二十六页，共48页幻灯片几种加量速度及其适应证常规匀速加量法（上楼梯法）：一般病人特快加量法（乘电梯法）：癫痫状态及频发者先快后慢法（电梯+上楼梯法）：频发者快速加量法（快步上楼法）：小儿、频发延缓加量法（常规匀速→延缓）：有较明显副反应时或已完全控制时第二十七页，共48页幻灯片快速加量可行性的举例HSV脑炎癫痫状态病例一例PKC病人8天内由25mg→200mgWest综合征一月内加至目标剂量一例一次750mg无显著不良反应第二十八页，共48页幻灯片使用剂量宜个体化通常有效剂量：成人100~200mg/d；儿童3～6mg/kg·d小于目标剂量：已获控制；严重副反应大于目标剂量：未能控制又无明显副反应第二十九页，共48页幻灯片加用治疗转变为单药治疗加量期及稳定期原药不变，不急于转变转变为单药治疗的条件病情稳定，发作完全控制达3个月转变方法

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每周减一种原药的1/6，若无发作直至减完

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稳定3个月后，再减去第二种原药原药2种或以上先减与妥泰不匹配或副作用大的药物撤原药至一定程度时复发，原药恢复至撤药前或复发前剂量撤除CBZ、PHT时TPM浓度升高，宜减量第三十页，共48页幻灯片妥泰单药治疗新发病者，多型癫痫均可首选TPM单药治疗加量速度及目标剂量宜个体化单药治疗无效或未完全控制时可与其他AEDs合并应用第三十一页，共48页幻灯片TPM合并用其他AEDs及方法TPM达足量后无效或未能完全控制因TPM的不良反应无法加至目标有效剂量应选择与TPM相匹配的其他AEDs所加用的药物应按其本身常规用法加量第三十二页，共48页幻灯片停药方法与其他传统AEDs相同服药控制在3年以上无发作。有脑部损害、顽固性癫痫、月经初潮或青春期宜推迟EEG无痫样发放每2~3个月减去1/6，12~18个月减完合并用药时先减其他药，最后减妥泰在减量过程中复发，此时宜加量至减前或发作前用药量第三十三页，共48页幻灯片肾功能不全者妥泰的应用肾功能不全可使TPM清除率降低

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中度损害清除率降低42%

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重度损害清除率降低54%中-重度肾功损害TPM剂量减半TPM采用常规或延缓加量法，小剂量开始第三十四页，共48页幻灯片肾功能不全者妥泰的应用血液透析对TPM的清除率有影响较肾功正常者快4~6倍血液透析时TPM应追加剂量据透析持续时间、透析系数及肾清除率进行调整第三十五页，共48页幻灯片肝功不全者妥泰的应用妥泰80%经肾排出，20%由肝清除中、重度肝功损害TPM清除率减少26%，清除半衰期延长36%一般无需调整TPM剂量或适当减量第三十六页，共48页幻灯片老年人妥泰的应用67岁以下的正常人TPM的清除率与年龄无明显关系老年性癫痫患者注意年龄相关的肾功改变对药物清除率的影响老年患者主要根据肾功情况调整TPM剂量第三十七页，共48页幻灯片儿童妥泰的应用与成人相比，儿童TPM血浆清除率较高，半衰期较短伴用诱导剂TPM清除率TPM半衰期有高52%7.5h

无高48%15.4h相同的mg/kg剂量水平，儿童比成人的TPM血浆浓度低约33%婴儿血浆清除率较成人高3~4倍儿童TPM用量mg/kg较成人高第三十八页，共48页幻灯片药物避孕妇女TPM的使用大于200mg/d时可降低避孕药的效果,可能致避孕失败需避孕的癫痫患者使用TPM时，宜采用器具避孕或加大避孕药的用量第三十九页，共48页幻灯片心脏病患者TPM的使用可使地高辛清除率升高13%，血浓度下降12%与妥泰合用时应监测地高辛浓度第四十页，共48页幻灯片妥泰的不良反应及其对策第四十一页，共48页幻灯片妥泰不良反应的管理要则妥泰的不良反应较轻，且多为暂时性，应十分重视病人的不良反应，处理好它是提高疗效和病人生活质量、增加依从性的重要方面妥泰的不良反应主要出现于加量期第1～2个月时，多可逐渐减轻，不要急于减药或停药，较重者可减缓加量速度加用治疗出现不良反应率较单药治疗高，尽量避免与多种AEDs合用，提倡单药治疗或病情稳定后转换为单药治疗