中风偏瘫及脊髓损伤康复

中风早期康复

上海市第六人民医院康复医学科

程安龙

一、概况

脑血管意外（CerebrovascularaccidentCVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害。

脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、蛛网膜下腔出血年患病率400—700/10万、年死亡＞150万、全国存活600-700万。

我国新发病例超过150万。每年造成数百亿人民币损失。美国300亿美元损失。2000年全球排序脑血管病从第六位上升为第四位。我国是以药物为主体急性脑卒中基本治疗模式。脑血管发病现状——关键是防治和模式转变。溶栓治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法，但有时间窗问题，需要快速抢救模式。美国接受溶栓比例由2%上升为19%。二、中风分型及主要临床特点

中风因病变部位、性质、范围不同，可出现不同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。

动脉血栓性脑梗塞

前循环（颈内动脉系统）脑梗塞后循环（椎基底动脉系统）脑梗塞OCSP分型临床亚型

全前循环梗塞（TACI)

部分前循环梗塞（PACI)

后循环梗塞（POCI）

腔隙性梗塞（LACI)

大梗塞中梗塞小梗塞腔隙性梗塞多发性梗塞脑桥梗塞中脑梗塞LACI-腔隙性梗塞PACI-基底节梗塞PACI-皮层梗塞TACIPOCI-脑桥梗塞延髓梗塞大脑中动脉高密度征LACI-腔隙性梗塞中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别

中枢性瘫痪

周围性瘫痪

原因上运动神经元病变下运动神经元病变

等级及范围一组肌群或整个一块或几块肌肉

障碍点肢体弛缓、痉挛

姿势反射、异常运动肌力丧失

模式、运动控制丧失

康复过程联合反应——共同运动0-5级肌力

——分离运动

本质质改变量变化

训练原则以纠正异常运动模式肌力训练

诱发随意运动为主

失去正常的肢体运动功能，表现为粗大异常运动模式。

中风的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。

1.联合反应：健侧肌肉用力收缩，患侧肌肉收

缩

2.共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某

项活动时引发一种组合运动，没有

选择性运动。

三、中风康复机制及其影响因素

（1）有学者统计，存活中风病人中，10%无明显残疾而恢复工作，40%遗留轻度残疾，40%需特殊设备辅助，10%需专人照料。

HRnsk报导经康复处理的偏瘫病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢复工作。

治疗组90%恢复步行24%肢体功能基本恢复

对照组60%恢复步行5%肢体功能基本恢复

（2）运动功能恢复机制

1.功能代偿方面

a同侧大脑支配

b大脑两侧半球联系

2.抑制解除后神经功能联系再通：

结构性、传递性和功能性

3.神经再生

出芽现象是脑神经损伤后神经功能恢复的解剖学基础之一，分再生性出芽及侧枝性出芽。

4.其他相关学说体感训练、心理及神经易化

④四、康复评定

功能评定意义在于辨别患者障碍所在、障碍严重程度，评价预后、结局、指导治疗及学术交流。

康复医学以功能障碍为主导,功能障碍分器官的病损(impairment)、个体水平的残疾(disability)和社会水平的残障(handicap)。

1、脑损伤严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（GLASGOU)

临床神经功能缺损程度评定、中国（CSS)、

美国（NIHSS)

2、日常生活活动评定（ADL）

Bathel指数、FIM(功能性独立评定)

3、运动功能评定

Bobath、Brunmstrom、FuglMeyer。

4、Brumstrom偏瘫恢复六个阶段

联合反应

Ⅰ

Ⅱ

共同运动

逐渐明显

Ⅲ

痉挛

Ⅳ

分离运动

Ⅵ

Ⅴ

精细运动

逐渐恢复

速度运动

偏瘫恢复六阶段

上肢手下肢阶段

无任何运动无任何运动

I仅出现协同运动模式仅有极细微屈伸仅有极少的随意运动Ⅱ可随意发起协同运动可作勾状抓握，但不能在坐和站立上，有宽、Ⅲ

伸指膝、踝、协同性屈曲出现脱离协同运动的活动：能侧捏及松开拇指，手坐位屈膝90度以上，Ⅳ肩0度肘屈90度下前臂旋指有半随意的小范围伸可使足后滑到椅下方，前旋后肘伸直盲可取90度；展活动在足跟不离地的情况手背可触及腰骶部下能使踝背屈出现相对独立的协同运动活动；可作球状和圆柱状抓握健腿站，病腿可先屈Ⅴ肘伸直肩外展90度；肘伸直手指同时伸展，但不能膝后伸髋在伸膝下作肩前屈30-90度时前臂旋前和单独伸展踝背屈（中心落在健旋后肘伸直前臂取中间位上肢腿上）上举过头运动协调近于正常，手指指鼻所有抓握均能完成但速在站立位可使髋外展Ⅵ

无明显辩距不良，速度比健侧度和标准性比健侧差到超出抬起该侧骨盆所差（＜5s＝能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足的内外翻

表运动系统的神经支配

运动统合水平形态水平不稳定型精细动作大脑皮质稳定型精细动作基底核半自动型精细动作小脑平衡反应直立反应中脑、脑桥姿势反射延髓联合反应共同运动脊髓牵张反射

人体反射与调控水平调控水平反射体位阳性反应阳性意义脊髓屈肌收缩反射仰卧下肢伸展刺激足底,刺激侧下肢出现异常屈肌反射伸肌伸张反射仰卧一侧下肢刺激足底出现刺激侧下肢异常屈曲伸直反射交叉性伸展1仰卧一侧下肢伸侧下肢屈曲时屈侧下肢异常屈曲伸展交叉性伸展2仰卧下肢伸展大腿内侧轻叩,对策下肢异常内收、内旋、屈趾脑干姿势反射非对称性紧张仰卧头中位，头转向一侧的肢体伸展，异常性颈反射四肢伸展对侧肢体屈曲(张力过高)

对称性紧张性膝手位头前屈时上肢屈曲，下肢异常颈反射伸展（张力过高）头后伸时上肢伸展，下肢屈曲（张力过高）紧张性迷路反俯卧位体内屈肌张力过高，伸肌异常射张力过低调整反射颈调整反射仰卧头中间头转向一侧时,舌头随同向异常位转动脑皮质平衡反射仰卧倾斜反射仰卧于平板向一侧倾斜,抬高侧肢体外正常四肢伸展展伸直坐位反射坐位将上肢向一侧牵接时,对侧正常体伸直外展五、康复治疗

（1）目标

中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和辅助器具、为回归家庭社会做好准备、提高生活质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。

（2）偏瘫训练原则

抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。

（3）康复医学三大基本原则

1功能训练2全面康复3回归社会

（4）康复治疗基本方法

1、良姿位（抗痉挛体位）取仰卧位头枕在枕头上不要过伸、过屈及侧屈。患肩稍垫起防后肩缩，患侧上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方。患髋稍垫起防后缩，膝微屈。

2、神经肌肉易化法（Bobath、Rood、Brunnstrom、PNF）通过中枢性反射，周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育规律、调整和改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性，以实现高级神经中枢对神经肌肉的重新支配。

神经促通技术成为现代偏瘫康复医疗指导思想，发达国家列为临床工作常规。

Bobath技术

Bobath是英籍德裔物理治疗师，其基本观点是通过抑制不正常的姿势、病理性反射或运动模式尽可能诱发出正常的运动。Brunnstrom技术

Brunnstrom是瑞典物理治疗师，她提出脑损伤后恢复六个阶段并主张早期合理利用痉挛模式再诱导患者脱离痉挛模式从而达到自主运动的目的。

兴奋性的促进手法（右上肢伸肌）

手法内容

1.各种反射

联合反射健侧上肢抗阻伸肘拉弓反射头转向右，右臂伸肌兴奋，左臂屈肌兴奋旋腰反射腰像左旋斜板反射向左倾斜2.感觉刺激触压刺激快速刷檫和轻触摸上肢伸侧皮肤；轻扣、

拍打温度刺激用冰快速、轻微地牵张伸肌群挤压加强对肩、肘关节和伸肌肌肤的挤压牵拉肌肉快速、轻微地牵张伸肌群特殊感受器将患侧上肢置于可见的地方刺激3、功能性运动康复（主被动）4、行走训练（站立、迈步、上下楼梯训练）5、日常生活活动训练6、矫形器应用7、语言训练8、心理治疗9、理疗

肌电生物反馈技术、肌肉神经电刺激、TEN21运动功能训练1.按摩促进血液循环缓解肌肉痉挛及关节挛缩，预防肌肉萎缩。2.被动运动以关节为中心用外力帮助患肢活动的方法，一般从小关节到大关节，从远端到近端顺序进行。3.本体促进训练及各种原始反射；4.主动训练分被动加主动、随意主动、抗阻力运动三种。上肢被动训练上肢被动训练对日常生活活动康复起关键的作用，基本功能训练尚可结合作业练习。

（1)痉挛期：上肢控制及肘随意运动腕指伸展训练，如上肢被动提起后缓慢放下，学会停留在不同高度。取坐位肘支撑在前方的桌面，用患肢触摸自己的口、对侧耳和肩部。

（2）康复期：应着重于手

的基本动作，（伸腕、旋后拇指外展和对掌、拇指与其他手指对掌）和抓握精细动作训练。

脑卒中特殊临床问题处理1、肩手综合症（shouldev-handsyndromeSHS)2、痉挛3、深静脉血栓形成4、脑卒中后抑郁症（PSD)卒中单元

概念：卒中单元是脑血管病管理模式，对脑血管病人进行药物治疗、肢体康复、心理科康复、语言训练和健康教育，是整合治疗。

卒中单元核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师及社会工作者。

脑卒中四种有效方法

1、卒中单元

2、溶栓治疗

3、抗血小板治疗

4、抗凝治疗

历史：起源于欧洲，1950年北爱尔兰Adams首先报告；1980年美国报告7300例证明短期疗效；1990年对卒中单元首先系统报告；2000年出现延伸卒中单位；

卒中治疗效果：死亡率降低15%，致残率降低30%，住院时间缩短25%。英国皇家医学会指南（2000），欧洲卒中促进会指南（2000）美国卒中协会指南（2003）都强调卒中单元康复早期介入多元医疗小组

脑卒中危重患者及急性期

症状恶化的康复

大面积脑梗塞脑出血出血性脑梗塞恶化性卒中（ICH)脑出血后血肿扩大蛛网膜下腔出血（SAH)症状恶化脊髓损伤康复

上海交通大学附属第六人民医院

程安龙一、概况

脊髓损伤（SCI）是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的改变。

涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫，四肢躯干部分或全部均受累者称四肢瘫。

根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤。

SCI的主要原因交通事故，占45.4%；高空坠落占16.8%；运动损伤占16.3%；暴力占14.6%；发生率上海每年为13.7人/100万。美国每年约1万例新SCI病人SCI患者主要是男性，男女比例为：2.4~4.1。

中国英国美国

中、英、美脊髓损伤发病率比较

(例/百万/年）

4035

30

25

20

15

10

5

0二、类型及临床特征脊髓损伤的类型1、完全性脊髓损伤；2、不完全性脊髓损伤；3、马尾损伤（属于外周神经损伤）；①.两下肢无明显运动障碍；②.肛门及会阴部有鞍状感觉障碍；③.性功能障碍；④.二便功能障碍。

脊髓损伤临床特征

1、脊髓休克、运动感觉障碍无反射阶段；2、运动感觉障碍；

3、体温控制障碍；4、痉挛呈高张性、高活动性、牵拉反射及痉挛；5、排便功能障碍，脊髓圆锥是排尿脊髓整合控制中枢；6、性功能障碍；

1.中央束综合症；2.半切综合症；3.前束综合症；4.后束综合症；5.脊髓圆锥综合症；6.马尾综合症；7.脊髓震荡；4331

三、脊髓损伤程度、水平确定及功能康复预测

1损伤严重程度分类（1999年ASIA标准发表）

ASIA损伤分级

A-完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保留。

B-

不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（S4-S5）存在感觉功能，但无运动功能。

C-

不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3级。

D-

不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且大部分关键肌肌力大于或等于3级。

E-

正常：感觉和运动功能正常。

以下概念应该注意：

（1）不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。

（2）完全损伤：骶段感觉运动功能完全消失。

（3）脊髓休克（Spinalshock）指脊髓受到外力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时间数小时，至数周，偶数月之久。

2、损伤水平的确定

运动（3级及以上的肌力)水平感觉水平（针刺、轻触）C5屈肘肌（肱二头肌和肱桡肌）前肘窝外侧C6伸腕肌（桡侧伸腕肌）拇指C7伸肘肌（肱三头肌）中指C8中指末节指屈肌（指深屈肌）小指T1小指外展肌前肘窝内侧L2屈髋肌（髂腰肌）股前面中点L3伸膝肌（股四头肌）

股内踝L4踝背伸肌（胫前肌）内踝L5趾长伸肌（拇长伸肌）足背第3跖趾关节处S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）外踝

3、损伤平面与功能恢复预测不能步行在轮椅上仍需在轮椅上独立程度有步行的可能性用矫形器依赖程度基本独立完全独立加拐杖或独立步行完全大部中度小部分依赖依赖依赖依赖

C1-3√C4√C5√C6√C7-T1√T2-T5√T6-T12√①L1-L3√②L4-S1√③

注：①可进行治疗性步行，②可进行家庭功能性步行，③可进行社区功能步行4、脊髓损伤康复的分期和预后

（一）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。

（二）脊髓损伤运动功能康复的预后

功能恢复取决于损伤平面和损伤程度：

1、C4平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损靠呼吸机维持生命。

2、C7平面损伤，能自由控制上肢活动。C7是关键面。

3、T1患者有完好的腕手功能。

4、T12患者能控制躯干活动。

C7及以上

患者生活基本能自理。

C4及以上

患者生活完全不能自理。

T6—T12

治疗性行走

L1—L3功能性行走

L4以下

社区性步行四、康复治疗

1、脊髓损伤病人康复流程（程序）

损伤

姿式复位，正确肢位，胸廓治疗，被动运动

骨折愈合

预防褥疮，肌力训练，平衡训练，活动能力训练，轮椅操作医院外社会生活能力转移动作

站立轮椅动作练习评价性的家庭周末床浴室厕所汽车平行杠内步行穿衣洗澡大小便交通拐杖步行

家属的护理训练环境中的

社会家庭就业2、康复治疗

美国脊髓损伤患者住院情况

年度1990199119921993199419951996

住院天数41403433322726

平均费用35617388513343534219349583099830442

（美元）

康复起始时间与康复效果

受伤至入院时间

平均住院时间

平均FIM变化值

（天）（天）

0-1430.4141.35

15-2832.4431.86

29-4232.7831.67

43-8431.0224.67

>8535.1122.83

3、神经外科与骨科处理

早期解除脊髓压迫（6—10h）

骨科处理：①对骨折进行复位，纠正畸形。

②椎管减压：有利于功能恢复。

③坚强内固定，重建脊髓稳定性。

内科治疗：①8小时之内应用甲基强的松龙（MP）。

②并发症处理。

急性期康复治疗1、良肢位注意事项：①.截瘫病人直腿抬高大于60度膝屈曲下髋屈90度应避免这样加重下胸腰椎损伤。②.四肢瘫痪病人骨折固定期间应避免头颈活动及双肩牵抬。2、呼吸及排痰训练；3、体位变换；4、关节被动运动：动作要轻柔缓慢；5、早期坐起训练:脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。开始将床头抬高式摇起30度，如无不良反应，则每天将床头增