张仲景饮食辨治的思路与方法,中医食疗学论文

张仲景饮食辨治的思路与方法,中医食疗学论文摘要：饮食辨治是张仲景六经辨证理论中颇具特色的内容,常将饮食作为其疾病诊治经过中一项重要的参考指标。本文基于(伤寒杂病论〕中有关饮食的条文,据其食欲状况,分为不能食、能食、不欲食、欲食、食后反响5个方面,对其进行归类与分析。同时从疾病病机、传变规律、揣测预后与病后调护等方面,探析张仲景饮食辨治的思想,以指导临床实践。本文关键词语：(伤寒杂病论〕;张仲景;饮食;辨治;张仲景脾旺不受邪的养生思想,确定了顾护脾胃是防治疾病的核心原则。机体内在脾胃功能的健旺与否,可直接由饮食状况反映于外[1]。因而,临证中张仲景了解病者食欲、食量等方面的动态变化情况,常将审察饮食作为疾病诊治经过中的一项重要内容[2]。本文基于张仲景辨治饮食的相关条文,主要从疾病病机、传变、预后与病后调护等方面,探析张仲景饮食辨治的思路与方式方法。饮食辨治对判定机体脾胃功能、疾病预后与转归均具有临床指导意义。1、(伤寒杂病论〕中相关饮食的阐述1.1、相关饮食的病证(伤寒论〕中叙述饮食的条文共计40条,牵涉饮食的词语达52处[3]。太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病、霍乱病、阴阳易差后劳复病篇中,均有关于饮食的阐述。可见每一经病变均可影响病患的饮食状态,华而不实尤以阳明病中出现的次数最多,其次为太阳病;另外,有两经(太阴病、厥阴病)的辨证提纲中提及了饮食的内容。(金匮要略〕中叙述饮食的条文共计37条,出现相关词语52处[4]。华而不实与饮食有关的病证有湿病百合狐惑虚劳腹满寒疝宿食五脏风寒消渴水气黄汗黄疸呕吐妊娠病产后病及妇人杂病16类疾病。1.2、相关饮食的描绘叙述张仲景强调对饮食状态及其伴随异常感觉和状态的审察,同时其对不同类别饮食的描绘叙述也不尽一样,颇具特色。如就其食欲情况而言,有默默不欲饮食欲食饥而不欲食不能消谷消谷引食饮食如故暴思之嗜甘等;根据食量而言,有颇能食不胜谷气食难用饱以伴随异常感觉和状态而论,有腹满不能饮食呕不能饮食能食而咳根据饮食后反响,有饱则微烦头眩饮食入口则吐食则吐蛔食则吐而汗出食则谵语等。2、(伤寒杂病论〕中相关饮食的分类(伤寒杂病论〕中有关饮食的条文按食欲状况,可分为不能食、能食、不欲食、欲食、食后异常5个方面。华而不实不能食包括不受食、食不下、水浆不下、不能消谷、不食、谷不得下、不能食饮等多种提法,牵涉相关条文共计37条,在张仲景饮食辨治中居于首位,即(伤寒论〕22条,(金匮要略〕15条。能食包括食难用饱、消谷引食、消谷喜饥、反暴思之、嗜甘、消谷、饮食如故等提法,牵涉相关条文共计27条,即(伤寒论〕11条,(金匮要略〕16条。不欲食包括饥不欲食、嘿嘿不欲饮食、恶闻食臭等提法,牵涉相关条文共计5条,即(伤寒论〕3条,(金匮要略〕2条。欲食包括腹中饥、欲食冷食、初欲食、欲得食等提法,牵涉相关条文共计5条,即(伤寒论〕3条,(金匮要略〕2条。食后异常牵涉相关条文共计17条,即(伤寒论〕8条,(金匮要略〕9条。现据(伤寒杂病论〕对饮食状态的描绘叙述,按寒、热、虚、实四性,对其进行分类如下。2.1、寒证寒证者多见不能食,其病机可分为中焦虚寒与寒邪犯胃两类。因病者脾胃阳气素虚,或外感寒邪直伤于胃,或由于医者采用误攻、误吐之法而损伤脾胃阳气,阳虚则化谷无力,胃气失于通降所致。见表1。2.2热证热证者可见不能食、能食、不欲食与食后异常4类,其病机多以中焦实热为主,热邪灼胃,既可杀谷而见能食之状,又可耗伤阴液,郁遏脾胃气机而见不欲食,甚有不能食者。见表2。2.3、虚证表1(伤寒论〕(金匮要略〕对寒证者饮食状态的描绘叙述表2(伤寒论〕(金匮要略〕对热证者饮食状态的描绘叙述虚证者以不能食为主,其病机多由于太阳病、阳明病后误吐、误下伤及脾胃之气,或久病体虚,素体脾肾阳虚,不能消化水谷,运化渎职所致;虚证亦可见于能食者,但其病机多为中焦之气虚甚,乃胃气败绝之象,提示预后不良。见表3。表3(伤寒论〕(金匮要略〕对虚证者饮食状态的描绘叙述2.4、实证实证者多见不能食,其病机多属阳明燥屎、痰水、瘀血、食积等有形实邪壅滞于胃,进而影响脾胃运化功能所致。见表4。表4(伤寒论〕(金匮要略〕对实证者饮食状态的描绘叙述3、(伤寒杂病论〕饮食辨治的临床意义张仲景常根据病者的饮食情况来识别疾病的病性、病势,评析疾病状态与病证鉴别等,此为我们在临证中精准辨证施治,了解疾病传变规律与预后转归,均具有临床参考价值。3.1、以饮食辨病性张仲景以饮食识别疾病的寒、热、虚、实四性,如(伤寒论〕190条阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。本条文简明的指出了能食与否是辨寒热的直接方式方法,因风为阳邪,易于化热,能助胃阳消谷,故可能食;寒为阴邪,易伤胃阳,无力腐熟水谷,故不能食。又如191条阳明病,若中寒者,不能食,194条阳明病,不能食胃中虚冷故也与(金匮要略黄疸病脉证并治中意欲食复不能食饮食或有美时,或有不用闻食臭时的描绘叙述,实则是将此饮食变幻无常的表现视为评价百合病神志错乱的一项辨证指标。对于脏腑病变的轻重程度,张仲景也将饮食纳入评估范围,如(伤寒论〕215条结合谵语、潮热的异常感觉和状态,以能食与否来判定胃肠燥结之微甚。3.4、以饮食辨传变疾病传变,一是病邪由表入里,预示疾病加重;二是邪气由里出表,病有欲愈之迹象。(伤寒论〕185条本太阳初得病时呕不能食是转属阳明也便属于前者,此条文中的饮食异常正是邪气由太阳经传入阳明经的标志之一。从另一方面而言,张仲景设置类似条文也是提示我们在外感热病中,能够考虑将饮食作为判定太阳病欲转经的一个因素。除此之外,食欲的好坏反映了胃气状况,而胃气之强弱是伤寒病变由表入里、由阳转阴的关键,如(伤寒论〕270条伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食不呕,此为三阴不受邪也。本条中能食是脾胃调和的表现,预示疾病不传,正如柯韵伯所云若胃有余,则能食不呕,可预知三阴之不受邪矣。盖三阴皆看阳明之转旋,三阴之不受邪者,借胃气为之蔽其外也要知三阴受邪,关系不在太阳而全在阳明[7]。可见胃气虚弱是导致疾病传变的重要原因,胃气和则可防变。3.5、以饮食辨疾病预后能食除了能够反映部分脏腑病理情况外,而且能够探知胃气的强弱,继而对判定疾病预后有重要参考价值,如(伤寒论〕384条下利后当便硬,硬则能食者愈,今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈,不愈者,不属阳明也,此处张仲景连续以3个能食,由此来判定胃气恢复情况,进而预知疾病当愈与否[8]。同样病者欲食与否的状态可以作为评判疾病预后的客观根据,如(伤寒论〕339条伤寒热少厥微,指头寒,嘿嘿不欲食此热除也,欲得食,其病为愈。此条文由不欲食转为欲得食,且有小便由黄转白等兼症,表示清楚热邪已除,阴液已复,胃气亦和,为疾病向愈之兆。339条中的欲字、384条中的颇字最能具体表现出胃气复,疾病将愈之寓意[9]。与之构成反比的是(伤寒论〕332条凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。张仲景在能食前冠以反字,恰恰揭示了能食的另一种病机,即胃阳欲绝而求食。类似情况还有(伤寒论〕333条脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死,332条、333条均为病至厥阴,病者以反能食的异常行为来提示病情已达笃重之地,如成无己注曰除,去也;中,胃气也;言邪气太甚,除去胃气,胃欲引食自救,故暴能食也[10]。然张仲景不仅通过观察病者的饮食动态以揣测疾病预后情况,而且还将饮食后机体所表现的征象作为胃气存亡的根据之一。3.6、以饮食调护疾病食物疗养疾病是中医的传统优势,后世学者通过对张仲景用药情况的分析,总结出其诊治疾病以脾胃为中心,且善用食物之性味进行疗病却疾的饮食养生思想[11]。(金匮要略疟病脉证并治〕篇中以饮食消息止之的论调更是高度概括了饮食调理是治疗疾病的一种重要措施。其实,关于张仲景的食疗思想,在其着作中已有多处明文言及于此,如(金匮要略果实菜谷禁忌并治〕篇中春不食肝,夏不食心,秋不食肺,冬不食肾,四季不食脾的阐述,强调了因时而食,四时健脾护胃的养生原则。不仅如此,饮食还应根据五脏喜恶进行治疗与护理,如肝中风者,头目瞤,两胁痛,行常伛,令人嗜甘((金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治第十一〕)的条文即是五脏病借助于饮食之味,以缓其急的例证之一,正所谓五脏病各有所得者愈。至于疾病愈后的饮食问题,张仲景也明确提出了其思想主张,如(伤寒论〕391条吐利发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也,以及398条病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。此两条均指出了病后脾胃虚弱,若进食多则不能消化,故病初愈时更须注意饮食调养,否则会变生病解能食,七八日更发热者,此为胃实((金匮要略妇人产后病脉证治第二十一〕)的类似病变。病解能食,为何又生胃实之变?清代医家沈明宗做了较为合理的解释能食者,乃余邪隐伏胃中,风热炽盛而消谷;但食入于胃,助起余邪复盛,所以七八日而更发热,故为胃实[12]。张仲景设这些条文,意在告诫我们对于疾病初愈者,脾胃功能尚处于调息阶段,勿妄意进食,以防复因饮食不当而转生他疾,也从侧面再次强调了保胃气一以贯之于疾病防治的全经过。综上可知,饮食辨治是张仲景六经辨证理论中颇具特色的内容,虽每一经证候都有相兼之症,但凡能够反映病证情况的有关饮食的字眼均悉数明示于文,而且用词是如此精准巧妙,绝无虚言,如初欲食默默不欲食人强与食等,诚可见其对饮食的足够重视。较之二便、脉象、呕吐、汗出、寒热等与胃气有关的异常感觉和状态体征,饮食状况与脾胃的关系更为直接,据此可识别疾病的病性,把握疾病的传变规律,揣测疾病的预后。因而在诊治疾病经过中详审病者的饮食变化情况,对于辨证施治,预测疾病转归均具有临床指导意义。以下为参考文献[1]马天驰,王彩霞,崔家鹏,等.张仲景脾旺不受邪的养生思想探析[J].中华中医药杂志,2021,32(1):46-48.[2]陈家旭,唐已婷,赵歆,等.仲景学术中问饮食在中医辨证中的应用[C].国际仲景学讲学术研讨会,2003.[3]熊曼琪.中医药学高级丛书:伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2000.[4]陈纪藩.中医药学高级丛书:金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2000.[5]中国中医研究院.(伤寒论〕注评[M].北京:中国中医药出版社,2018:335.[6]清尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京:中国医药科技出版社,2018:37.[7]清柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国医药科技出版社,2018:6.[8]王付.伤寒杂病