人工气道建立的配合与管理

人工气道建立的配合与管理重症医学科刘春霞2016.3中国护理管理2015，15（5）：563-566气道管理专科小组组长：刘春霞副组长：邢荣芹、宁晓辉秘书：许丽霞组员：52人人工气道人工气道：为保证气道通畅在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件人工气道建立的指征急性呼吸道梗阻保护反射丧失大量分泌物呼吸功能衰竭人手打开气道-基本人工气道仰头举颏托颌法口咽通气管-基本人工气道-易插入，使用方便且迅速-可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻-刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险-容易异位和滑脱-易引起喉痉挛-可引起舌和牙齿的损伤操作要点;1.选择合适的体位。2.吸净口腔及咽部分泌物。3.选择恰当的放置方法（1）顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下，将口咽通气道放入口腔。（2）反转法：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180°成正位，并用双手拇指向下推送至合适的位置。4.测试人工气道是否通畅，防止舌或唇夹置于牙和口咽通气道之间。

根据患者门齿到耳垂或下颌角的距离选择适宜的口咽通气道型号鼻咽通气管-基本人工气道特别适用于下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的患者利于口腔护理,耐受性好，避免损伤舌牙，少有恶心呕吐。鼻粘膜溃疡坏死，约30%患者会出现气道出血滑进食道致胃胀气及换气不足凝血障碍和脑脊液鼻漏者禁用型号以鼻尖到耳垂的长度为宜！斜面向着鼻中隔，沿鼻腔底部平行向后插入约13-15cm，直至尾部到达鼻腔外口。如遇阻力可轻微转动通气道，不可强入，如果患者咳嗽或抵抗，应后退1-2cm。经口气管插管-高级人工气道

适用于任何需气道管理的状况。-导管易移位、脱出。-清醒病人不耐受，牙垫增加不适。-需镇静插管-口腔护理困难？-影响吞咽。-阻断发声，影响语言沟通。并发症：误入食管；呕吐和误吸；心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸暂停；牙齿、嘴唇、声带损伤和颈椎棘突损伤加重。ICU病房护士配合准备氧气、简易呼吸器负压吸引器、吸痰管10ml注射器、5ml注射器10cm长宽胶布，视医生需求另备2条更长的胶布寸带或插管固定器床头摇平，患者仰卧做好监护经鼻气管插管-高级人工气道易固定且相对安全耐受性好，易于口腔护理无咬住气管插管的危险可清醒插管40%鼻窦炎，70%VAP操作复杂，不易迅速置管成功持管钳夹破气囊需更换导管配合同气管插管气管切开置管-高级人工气道适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理易于吸痰易于固定气道阻力小相对安全可经口进食操作复杂,创伤较大伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症：出血、皮下气肿或纵膈气肿、气胸、切口感染、肉芽组织增生、气管食管瘘护士准备：利多卡因1-2支，肾上腺素1支，10ml注射器2个，吸痰管，负压吸引器，氧气，气切套管，患者垫肩，头后仰人工气道对病人的不良影响干扰正常抵抗力，破坏下呼吸道防御机制抑制正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍不适感增强，活动受到一定限制人工气道的管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅

预防可能引起的并发症人工气道的管理人工气道的固定气囊的管理人工气道的净化人工气道的温湿化VAP的预防人工气道梗阻的预防意外脱管的预防气管导管的深度导管尖端距离隆突2-3cm/3-5cm经口插管:门齿（22±2）cm，儿童双唇(12+年龄/2)cm/12+age/4cm经鼻插管:外鼻孔（27±2）cm，儿童(15+年龄/2)cm/15+age/4cm经口插管过长—适当剪掉气管插管位置判断听诊听诊胸部、腹部感觉观察胸廓起伏、插管内冷凝湿化气SpO2监测ETCO2监测无波形或呼出气CO2＜5mmHg→食管胸片—金指标纤维支气管镜检查气管插管的固定目的：保持气管内导管的合适位置过紧：鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红肿或溃疡过松：意外脱管如何固定？气管切开置管的固定系死结，与颈部一指为宜，每班检查松紧度切忌用绷带固定人工气道的管理人工气道的固定气囊的管理人工气道的净化人工气道的温湿化VAP的预防人工气道梗阻的预防意外脱管的预防气囊的作用固定防误吸机械通气时防漏气副作用-压力不当，时间过长，粘膜压伤

2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）。中华结核和呼吸杂志.2014,37(11):816-819.气囊充气方法与压力监测当气囊压超过30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）时，黏膜毛细血管血流开始减少；当气囊压超过50cmH2O时，血流完全被阻断。气管黏膜压迫超过一定时间，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时可发生气管食管瘘；相反，如果气囊充气不足，则导致漏气、误吸等。推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在25～30cmH2O（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6～8h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）中华结核和呼吸杂志.2014,37(11):816-819.推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E级）

2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）中华结核和呼吸杂志.2014,37(11):816-819.影响气囊密闭性的因素气囊充气能否完全密闭气道，阻止气囊上滞留物下流，除了与气囊充气量和压力有关外，还取决于气囊在气管内的位置、气囊充气后的直径与患者气道的直径是否匹配、气囊的材质和形状、机械通气时的参数和模式以及吸痰、翻身等操作。推荐意见5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道（推荐级别：E级）推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者（推荐级别：A级）。推荐意见7：当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E级）。

2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）中华结核和呼吸杂志.2014,37(11):816-819.气囊上滞留物的清除推荐意见8：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级），宜进行间断吸引（推荐级别：D级）。中华结核和呼吸杂志.2014,37(11):816-819.2014

人工气道气囊的管理专家共识（草案）气囊漏气试验评估上气道通畅度推荐意见9：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≤110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15%（推荐级别：D级）。2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）中华结核和呼吸杂志.2014,37(11):816-819.人工气道的管理人工气道的固定气囊的管理人工气道的净化人工气道的温湿化VAP的预防人工气道梗阻的预防意外脱管的预防吸痰目的清除人工气道及气管内分泌物保持导管通畅确保足够的通气量降低呼吸道感染风险留取痰标本，利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性按需吸痰按需吸痰吸痰前提高吸氧浓度吸痰时不断开呼吸机浅吸痰优于深吸痰不常规吸痰前气道冲洗吸痰管、负压选择及吸痰时间变革吸痰中观察生命体征：SpO2（肤色）、心率、心律、血压、呼吸频率和呼吸形态……痰量、性状及气味咳嗽特征患者的主观感受患者氧合的耐受程度有无气道内出血的表现人工气道的管理人工气道的固定气囊的管理人工气道的净化人工气道的温湿化VAP的预防人工气道梗阻的预防意外脱管的预防人工气道的温湿化正常的上呼吸道：过滤、加温和湿化吸入气体。人工气道的建立旷置了上呼吸道的上述功能→进行湿化。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃和100%饱和的位置）在气管隆突以下。

人工气道温湿化的目的替代上呼吸道的温、湿化功能保持呼吸道的温湿度和生理功能稀释呼吸道分泌物，易于咳出或吸引最适宜湿化37℃，44mg/L，RH100%分泌物稀薄，能顺利吸引听诊无干鸣音和大量痰鸣音气道湿化的方法和装置湿化器或蒸汽发生器湿化主动湿化人工鼻

热湿交换器(人工鼻)-氯化锂海绵结合水和储热，不额外提供热量和水分。HME不降低VAP，特殊条件下湿化效果差。死腔阻力被动湿化湿化液选择生理盐水无菌蒸馏水0.45%氯化钠1.25%碳酸氢钠药物湿化液美国呼吸治疗协会临床实践指南1.有创通气患者均应进行气道湿化。2.主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。3.有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33~44mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34~41℃之间，相对湿度达100％。4.有创通气患者进行被动湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30mgH2O/L。5.不主张无创通气患者进行被动湿化。6.对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用热湿交换器进行气道湿化，因为这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2

。7.不建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎。机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）

无论何种湿化,都要求近端气道内的气体温度达到37℃,相对湿度100%,以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低VAP的发生率。---中国危重病急救医学2007年第02期

湿化效果评价人工气道的管理人工气道的固定气囊的管理人工气道的净化人工气道的温湿化VAP的预防人工气道梗阻的预防意外脱管的预防呼吸机相关肺炎（VAP）预防策略Ⅰ成人VAP和呼吸机其他相关事件预防的基本方法几乎没有伤害风险，能够减少呼吸机使用时间、住院时间、死亡率和/或费用。Ａ尽可能避免气管插管1.只要切实可行，使用非侵袭性正压通气（NIPPV）（Ⅰ级质量证据）。Ｂ最大限度减少镇静剂的使用1.使用呼吸机患者，尽量不使用镇静剂（Ⅱ级质证据）。2.若无禁忌证，每天停用一次镇静剂（自然觉醒试验）（Ⅰ级质量证据）。3.若无禁忌证，每天评估一次是否可撤离呼吸机（自主呼吸试验）（Ⅰ级质量证据）。4.联合自主呼吸试验和自然觉醒试验（Ⅰ级质量证据）。Compendiumofstrategiestopreventhealthcare-associatedinfectionsinacutecarehospitals:2014Updates．InfectionControlandHospitalEpidemiology,2014,35（8）：965-977Ｃ提高和维护身体状态1.提供早期锻炼和运动（Ⅱ级质量证据）。Ｄ最大限度减少气管导管内囊上方分泌物１.为插管时间＞48h或72h的气管插管患者，提供声门下分泌物吸引装置（Ⅱ级质量证据）。Ｅ抬高床头1.抬高床头至30°～45°（Ⅲ级质量证据）。Ｆ呼吸机回路护理1.只有当呼吸机回路可见污染或者出现破损时才能更换回路（Ⅰ级质量证据）。2.按照CDC或医院感染控制实践顾问委员会（HICPA）推荐的指南，对呼吸道护理设备进行灭菌和消毒（Ⅱ级质量证据）。Compendiumofstrategiestopreventhealthcare-associatedinfectionsinacutecarehospitals:2014Updates．InfectionControlandHospitalEpidemiology,2014,35（8）：965-977呼吸机相关肺炎（VAP）预防策略Ⅱ特殊方法Ａ此方法能够减少呼吸机使用时间、住院时间、死亡率，但没有充分数据证明，可能存在风险1．口咽部选择性去污染可以减少口咽部的微生物负载（Ⅰ级质量证据）。Ｂ以下方法可降低VAP发生率，但没有充分数据证明可以减少呼吸机使用时间、住院时间、死亡率1．使用氯己定进行口腔护理（Ⅱ级质量证据）。2．预防性使用益生菌（Ⅱ级质量证据）。3．使用超薄聚氨酯气管内导管套囊（Ⅲ级质量证据）。4．提供能够自动控制气管内导管的套囊压力（Ⅲ级质量证据)。5．气道吸引时先滴入生理盐水（Ⅲ级质量证据）。6．提供机械刷牙护理（Ⅲ级质量证据）。C