垂体瘤护理业务查房

垂体瘤围手术期护理神经外科2015年6月点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。脑垂体是人体内分泌的总司令部，控制人体内分泌功能。概念：病情简介术前患者李文忠，男，74岁，主诉“间断性头晕2年，加重2月”，于2015.04.28来我院就诊，我科以“垂体瘤”收住。患者查头颅MRI示：垂体瘤CT示：垂体占位，左基底节多发腔梗，脑白质脱髓鞘。入院查体T:36.2℃，P:65次/分R:18次/分，BP:146/82mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反射灵敏，四肢肌张力正常、肌力5级。既往史：有胆囊切除术，两次垂体病损切除术手术史，有输血史，无外伤史。过敏史：否认食物、药物过敏史。术后2015.05.02在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”，于14：00术毕安返病房，呼之无反应，神志（+++），双侧瞳孔：左3.5mm，右2.0mm，光反应均（-），头部伤口敷料干燥，双侧引流管均在位通畅，引出暗红色血性液，气管插管在位通畅，距门齿外露13.5cm，深静脉置管固定通畅，尿管在位通畅。测：T35.6℃,P69次/分，R18次/分，Bp108/83mmHg，SPO299%。日期2015-05-04患者于10:00SPO2为76%，立即给予吸痰护理后仍未上升，遵医嘱给予地塞米松10mg入莫非氏滴管。10:10SPO2为72%，遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，10:17心率测不出，遵医嘱给予阿托品0.5mg，利多卡因0.1g，盐酸肾上腺素1mg入莫非氏滴管，地塞米松10mg入莫非氏滴管。测指尖血糖7.3mmol/L，遵医嘱给予10%葡萄糖250ml静脉输入。10:30BP为89/50mmHg，遵医嘱给予0.9%氯化钠32ml+多巴胺180mg泵入，根据血压调节。急查血标本，ACTH下降，考虑垂体危象，遵医嘱给予激素治疗。2015-05-05患者于18:00血糖高，测不出，遵医嘱给予0.9%氯化钠50ml+胰岛素100u根据血糖调节。20:00主管医生给予拔除头部引流管。2015-05-14患者神志（++++）全身及阴囊处水肿明显，持续硫酸镁湿敷，8:40SPO2为70%，家属放弃治疗，遵医嘱撤除呼吸机，给予氧气以5L/min吸入。05-1515：00在局麻下行“气管切开术”，16：20术毕安返病房，遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸。05-26患者06：00呕吐，为灰黑色胃内容物，立即将头偏向一侧，遵医嘱暂停鼻饲注食。于12:00遵医嘱停重症监护改为一级护理，搬入普通病房继续治疗。于20:00P33次/min，R10次/min，SPO2为67%，遵医嘱继续观察。05-27患者于4:20呼之无反应，神志（++++），双侧瞳孔：左5.0mm，右5.0mm，光反应均（-）P58次/分，R18次/分，Bp72/41mmHg，SPO277%,4:25出现叹息样呼吸，心率，血压，血氧饱和度均测不出，家属拒绝抢救，4:30患者呼吸心跳停止，心电图成直线，临床死亡。术后治疗：脱水、止血、抗感染、护胃、护脑，激素，呼吸机辅助呼吸等对症治疗。保留导尿通畅，按时翻身、拍背，气管插管及切开护理等，按时给予鼻饲流质饮食，基础护理按时执行。垂体危象激素的副作用术前MR表现术后CT表现日期4-284-295-45-165-26血浆促肾上腺素皮质激素测定促肾上腺皮质激素4.5↓促肾上腺皮质激素3.1↓性腺全套+甲功全套+血浆皮质醇测定睾酮3.18↓促卵泡激素24.98↓硫酸脱氢表雄酮4.5↓T4:61.06↓睾酮〈0.45↓促黄体生成素0.16↓硫酸脱氢表雄酮8.7↓TSH:0.0404↓

T4:55.99↓T3:0.56↓FT3:1.59↓泌乳素56.39↓C-反应蛋白超敏C-反应蛋白158.7↑异常检查日期5-35-55-75-135-20血常规血小板55↓血小板44↓血小板29↓生化全套GLU:8.8Cl:114.8↑Na:158.6GLU:14.3Cl:128↑K+:2.8↓总蛋白43.3↓白蛋白27.2↓Na:147.5↑Cl:116.1↑k+2.7↓Na:150.9↑异常检查病理图术前护理护理问题颅内压增高跌倒的危险焦虑知识缺乏问题颅内压增高-与颅内占位有关目标维持正常的颅内压，防止发生脑疝措施保持病室安静，抬高病人床头遵医嘱使用脱水降颅压的药物，嘱患者保持情绪稳定，避免激动病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引起颅内压增高注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，注重患者主诉评价患者术前未发生脑疝术前护理问题有跌倒的危险-与原发病导致视野缺损，头晕有关目标预防跌倒的发生措施入院时介绍病房环境及安全措施，教导正确使用呼叫器患者卧床时上防护栏，加强巡视，勿跨越床栏患者活动时必须有家属或护士陪同方可下床活动嘱患者穿合适的衣服鞋子保持病房光线明亮，地面干燥，通道没有障碍物患者需要用品放置妥当评价患者未发生跌倒术前护理问题焦虑-与担心疾病预后有关目标降低因焦虑情绪导致的负面效应，使患者主动配合医疗护理措施帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心向病人讲明疾病治疗及护理方面的知识，临床表现、治疗措施、消除病人的顾虑，保持良好的情绪进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任保持病房安静、整洁，避免不良刺激，减少病人的不良情绪观察病人的情绪变化，指导病人保持乐观的态度，密切配合治疗及护理评价病人情绪稳定，积极配合术前检查术前护理问题知识缺乏-与缺乏疾病的相关知识有关目标使患者了解疾病的相关知识措施向病人介绍有关疾病知识，了解本病的基本治疗过程及预后情况介绍有关检查、治疗的目的、意义及方法，为病人及家属介绍术前准备评价病人对疾病治疗及护理有所了解，积极主动配合治疗、护理

术前护理现存护理问题清理呼吸道无效感染水电解质紊乱营养低于机体需要量便秘术后护理问题清理呼吸道无效-与意识障碍及肺部感染有关目标患者呼吸道通畅，血氧正常措施密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；及时清

理呼吸道分泌物；保持呼吸道通畅定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，给予雾化吸入按时翻身拍背，抬高床头30°,给予机械辅助排痰，保持适宜的病房温（18～22℃）湿（50%～60%

）度做好气管插管，气管切开护理及口腔护理吸痰时遵循无菌技术按时更换呼吸机管路，做好气道湿化根据药敏试验遵医嘱给予抗菌素应用评价患者予以呼吸机辅助呼吸后血氧饱和度在正常范围

问题感染-与留置尿管、气管插管及切开，长期卧床等有关目标防止感染发生措施严格无菌操作，做好各导管的护理监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效,遵医嘱做好细菌培养定时翻身、拍背，机械辅助排痰，促进痰液排出加强基础护理，如口腔护理,尿道口消毒护理等室内定时通风、消毒，减少探视评价感染控制

问题水电解质紊乱-与原发病及应用激素治疗有关目标水电解质正常措施护士应严格记录每小时尿量及入量,每小时尿量大于200-300ml应及时通知大夫用抗利尿剂评估病人出入量情况,合理调节输液速度和量鼻饲含钾，含钠高的饮食,有利用补充钾钠离子定时抽血查各项异常指标,根据报告结果，调整补液量和电解质量评价水电解质指标未改善

问题营养低于机体需要量-与意识障碍不能经口进食有关

目标维持营养均衡措施静脉补充液体，维持水、电解质平衡向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养正确给予鼻饲定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整监测尿量、白蛋白及血红蛋白等值评价患者营养状况较差问题便秘目标保持大便通畅措施给予含纤维素丰富的鼻饲饮食三天未解大便，给予开塞露按摩腹部进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便必要时予以灌肠评价患者大便通畅潜在护理问题有窒息的危险有颅压增高的危险脑脊液鼻漏尿崩症皮肤完整性受损危险有再出血的可能有深静脉血栓形成的危险术后护理

问题有窒息的危险-与术后气管插管有关目标防止窒息发生措施密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂按时翻身拍背，抬高床头30°,病情允许可给予机械辅助排痰，保持适宜的病房温湿度做好气管插管，气管切开护理做好鼻饲护理评价患者未发生窒息

问题再出血-与原发病和手术有关目标防止再出血的发生措施密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效遵医嘱及时行CT检查保持病室内安静，减少不良刺激评价患者未出现再出血

问题有颅内压增高危险-与手术有关目标维持正常的颅内压措施密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，发现意识加深等及时通知医生处理按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察药物疗效及副作用控制液体入量和输液速度，准确记录出入量嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30°保持病室安静评价患者未出现颅内压增高

诊断尿崩症-与机体能量消耗及摄入不足有关目标控制尿量，防止尿崩症发生措施严密观察病人的意识，生命体征观察尿的色、质，用量杯准确测量饮水量及尿量记录24小时出入量定时测量尿比重，检查电解质的变化评价病人尿量基本正常

问题皮肤完整性受损-与长期卧床，全身水肿有关

目标皮肤完整无破损措施使用水袋，保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤定时翻身叩背，温水擦浴加强营养，提高机体抵抗力进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压保持床单位干燥整洁评价患者皮肤未发生压疮

问题有深静脉血栓形成的危险-与长期卧床，肢体不能活动有关目标防止深静脉血栓形成措施引起重视，并及时告知医生进行处理注意患者肢体情况，给予肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15°定时给予气压治疗，每日两次定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理尽量避免在下肢及患侧穿刺评价患者未出现下肢深静脉血栓

问题脑脊液鼻漏-与手术有关目标避免脑脊液鼻漏发生措施鼻腔流出清亮液体，尿糖试纸检测为阳性护士应了解手术中的情况,掌握有无鼻漏发生的潜在因素避免用力咳嗽打喷嚏防止诱发鼻漏有鼻漏者遵医嘱平卧1-2周不可用棉球或手纸堵塞鼻腔,不可用手抠