化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎Purulent

Meningitis广东药科大学儿科学教研室黄云燕临床特征急性发热惊厥、意识障碍颅内压增高和脑膜刺激征脑脊液化脓性改变病因最常见：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。病因特殊人群致病菌：新生儿、2个月的幼婴和免疫缺陷者易发生G-杆菌（大肠杆菌）和金黄色葡萄球菌。大肠杆菌绿脓杆菌单鞭毛小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明国内（1093例）1/322%9.1%？？？1/3国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__病因感染途径血行感染（最常见）：感染灶常见于上呼吸道、胃肠道粘膜、皮肤和脐部；邻近器官蔓延；与颅腔存在直接通道；头皮脓肿病理改变以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应：1）蛛网膜、软脑膜炎症和脓性渗出物；2）弥漫性脑水肿;3）血管壁坏死和灶性出血，闭塞性小血管炎。病变部位早期炎性渗出物主要在大脑顶部表面左图蛛网膜下腔充满灰黄色浓汁；右图蛛网膜下腔可见大量嗜中性粒细胞、纤维蛋白、淋巴细胞。急性链球菌感染所致化脓性脑膜炎患者脑膜下可见化脓性渗出物,渗出物使脑沟变浅

颅底汇集诸多颅神经硬膜下积液（积脓）：30～60%脑积水（交通性或非交通性）脑室膜炎各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）并发症及后遗症的病理学

脑－脑膜－颅骨的结构关系侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图脑脊液循环硬膜下积液/积脓；脑积水：非交通性/交通性;脑室膜炎各种神经功能障碍临床表现90%发生于5岁以下的儿童，1岁以下是患病高峰年龄，流感嗜血杆菌多见于3个月～3岁儿童。急性起病，可有上呼吸道或胃肠道感染史。典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显临床表现的年龄特征急性细菌性脑膜炎皮疹实验室检查脑脊液检查：确诊依据1）常规检查：压力、外观、白细胞数2）生化检查：糖、蛋白、氯化物3）寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色；培养+药敏；免疫学方法腰穿体位腰穿注意事项有明显颅内高压者，应适当降低颅内压再行腰穿，以免发生脑疝；病情危重者先抢救，待平稳后进行；有出血倾向者，先改善后再实施；穿刺时要避开局部感染灶；脑脊液不能放的太快。化脑CSF的改变特征：早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高。实验室检查血培养+药敏皮肤瘀斑瘀点涂片：脑膜炎双球菌外周血象神经系统检查：头颅CT、MRI并发症和后遗症硬脑膜下积液1）1岁以下婴儿多见；2）有效治疗48～72h后脑脊液好转，但体温不降或升高，或症状好转又再次恶化者；3）确诊依赖硬脑膜下穿刺，有治疗作用。颅骨透照试验

正常透照硬膜下积液透照并发症和后遗症脑室膜炎1）见于治疗延误的患儿；2）积极治疗下症状无缓解，脑脊液不正常，CT示脑室扩大；3）确诊依赖脑室穿刺；4）侧脑室穿刺引流+注药。并发症和后遗症抗利尿激素异常分泌综合征1）抗利尿激素分泌过量导致低钠血症和血浆低渗透压；2）脑水肿加剧，或低钠血症导致惊厥发作。并发症和后遗症脑积水1）患儿颅高压症状加重，头颅破壶音和头皮静脉扩张；2）晚期大脑皮质萎缩后，进行性智力减退和其他神经功能倒退；3）正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流。脑积水并发症和后遗症各种神经功能障碍：神经性耳聋、智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。诊断早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅高压或脑膜刺激征而原因不明者，均应考虑注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现脑脊液检查是确诊的主要依据鉴别诊断病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突出、病程自限，病原学检测；结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、结核接触史、脑外结核灶、PPD、脑神经或肢体麻痹出现较早；结脑CSF的改变特征：

糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。病脑CSF的改变特征：外观清亮；糖正常，蛋白轻度增高；WBC正常或轻度增高，且单核为主；找不到致病菌；特异性抗体（+）常见脑膜炎的脑脊液比较

Pressure(Kpa)AppearanceWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑

高不太清数十~数百单核为主增高

减低

降低升高升高隐球菌性脑膜炎眼底视神经乳头水肿出血治疗抗生素治疗1）原则：选择对病原菌敏感且易透过血脑屏障，脑脊液中浓度高者静脉、早期、足量、足疗程2）早期针对三种常见致病菌联合用药，以后根据药敏试验选择。治疗3）疗程肺炎链球菌和流感嗜血杆菌10～14天脑膜炎双球菌7天金黄色葡萄球菌和G-杆菌21天有并发症者适当延长疗程治疗肾上腺皮质激素1）作用：抑制炎症因子的释放，降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。2）Dexamethone0.6mg/kg.divdripq6h×2～3天治疗对症和支持治疗1）严密监测生命征、意识、瞳孔；2）降低颅内压，防止脑疝发生；3）及时控制惊厥发作；4）维持机体水、电解质和酸碱平衡。小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；化脓性脑膜炎的主要临床表现；3月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑主要并发症、机理、临床表现；化脑治疗原则及常见病原