产科出血的救治

产科出血的救治开发区中心医院李伟妊娠期血液系统变化特点：血容量增加血浆与红细胞的增加不成比例，造成血液稀释。血压受不同体立影响。周围血管阻力下降。血容量增加孕6周↑→孕32-34周达高峰，可增加40-45%。血浆增加＞RBC的增加血液稀释意义。适应增大的子宫及其扩张的血管系统的需求。当孕妇仰卧或直立位使回心血量减少时，有代偿作用，以保护母亲和胎儿。对分娩时和产后失血具有一定的耐受性。不同孕期的出血，应考虑到孕周与血容量的关系。血液稀释血红蛋白浓度红细胞计数红细胞压积都轻度下降全血粘度妊娠足月时：血红蛋白≥11g/L

红细胞压积31~34%红细胞计数约为3.6×1012/L血液动力学变化孕晚期心率、心输出量、心搏量比预期值升高；体循环、肺循环血管阻力下降血浆胶体渗透压下降PCWP（肺毛细血管楔压）和VCP （中心静脉压）无明显改变妊娠晚期不伴有血液动力方面左室功能重大改变。血压变化（一）血压受不同体立影响—坐位血压较仰卧高。周围血管阻力下降，妊娠24周前收缩压、舒张压均下降，脉压差稍增加。妊娠足月时恢复到妊娠前水平。仰卧综合症时回心血量减少，致血压下降妊高征时小动脉痉挛，血压升高，血液浓缩，产后血压突然下降，应正确估计出血量。血压变化（二）仰卧低血压综合征：妊娠晚期子宫有右旋，当孕妇仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，致效循环血量不足→血压下降→胎儿宫内缺氧。妊娠晚期孕妇医生指导左侧卧，特别是在手术前转运病人和麻醉中预防，有很重要的临床意义。产科出血的分类前置胎盘：孕28W后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量大于500ml。产后出血病因（一）子宫收综乏力：全身性因素：精神紧张，还多镇静剂、麻醉剂、产妇体力衰竭，合并其他急慢性全身性疾病。局部因素：子宫过度膨胀，如：多胎、羊水过多、羊水过多。子宫发育不良：畸形，合并肌瘤。子宫肌水肿及渗血：如妊高征、严重贫血前置胎盘、胎盘早剥等。产后尿潴留。产后出血病因（二）胎盘因素：胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘植入胎盘和胎膜残留产后出血病因（三）软产道损伤：子宫收缩过强，产程过快，胎儿过大→会阴、阴道，宫颈裂伤、严重可达阴道空隆、子宫下段甚至盆壁→腹膜后血肿/阔韧带内血肿，尤其是剖宫产史再次阴道分娩→子宫下段不全破裂、血肿等。产后出血病因（四）凝血功能障碍：妊娠合并Pl+↓，白血病、再障、重症肝炎等。妊娠并发症：重度妊高征，重型胎盘早剥、羊水检塞、死胎滞留过久→DIC。产后出血临床表现及诊断子宫收动常为分娩过程中宫缩乏力的延续。常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多等。出血速度快时，产妇要迅速出现休克表现：面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、BP↓等。查宫底较，子宫粘软如袋状，甚至轮廓不清，推压宫底，阴道有大量血块，组与产后虑脱相鉴别。胎盘因素胎盘娩出前阴道量出血。胎盘部分剥脱：粘连/植入剥离后滞留宫腔/嵌顿。软产道裂伤：胎儿娩出后持续性阴道出血，色鲜红，能自凝，查子宫收缩好，注意有无阴道壁血肿，子宫下段血肿等。凝血功能异常有出血倾向病史，全身不同部位出血，血流不凝。不易出血。产前实验检查，异常。产科失血的特点产科失血是指血浆和血红胞同时丢失，血细胞压积低于正常。血量丢失＜15%，通过血管←细胞间液←细胞内液的流动来达到平衡。出血量＞15%时，上述机制的平衡失调。血管内皮缺氧，通透性增加，蛋白和液体由血管内→组织间隙→细胞，细胞水肿。组织液减少，休克加重。出血量监测包括累计丢失、继续丢失、生理丢失。失血量测定的方法：容积法：接血器称重法：分娩后辅料湿重-分娩前辅料干重=失血量（血液比重为1.05g=10ml）

面积法：血湿面积按10ml*10ml=10ml

休克程度：轻度休克＜20%，中度休克20-40%，重度休克＞40%利用休克指数：休克指数=心率÷收缩压休克指数与失血量关系休克指数

估计失血量ml占循环血量比例%0.5血容量正常1.0500-100023%（10-30）1.51500-250033%（30-50）2.02500-350043%（50-70）产后出血的治疗原则：针对病因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。胎盘因素出血的处理已剥离：尽快娩出胎盘。部分剥离：人工剥离手取出。植入的处理：部分植入→尽量剥除可剥离部分，加强分缩剂的应用，产后用MTXI，出血多或完全植入者应当机立断行子宫切除。子宫收缩乏力的处理加强宫缩是迅速止血最有效的方法（1）按摩子宫：腹部按摩腹部和阴道联合按摩（2）应用宫缩剂：全部、局部（3）填塞宫腔（4）结扎子宫动脉（5）髂边外动脉栓塞术：双侧髂内A/子宫A（6）切除子宫软产道裂伤的处理及时准确修补、缝合裂伤可有效地止血。宫颈裂伤：裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可行开腹修补阴道裂修补会阴裂伤修补凝血功能障碍出血的处理积极止血+病因治疗→成分输血/输新鲜血→预防DIC。抗休克治疗补充血容量原则：足量、及时、快速保证有效灌注，疏通微循环。（1）足量①补充丢失量：累计丢失、继续丢失；②补充已扩大的血管床及组织间质；③丢失的功能性细胞外液。（2）及时补充（开辟输液通路）尽快停止继续出血。（3）保证血液有足够携氧能力。（4）根据休克程度、血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血细胞压积等，调整液量及品种。（5）注意晶、胶比例，警惕肺水肿、避免心衰、预防医源性血凝障碍。（6）危及情况下可快速IV：5%碳酸氢钠100ml

低右100ml50%GS100ml晶体溶液作用：补充循环血容量，改善微循环，改善血液高凝状态，疏通微循环，使组织能进行有效血液灌注，进行营养代谢及排出代谢产物。胶体溶液作用：增加血浆胶体渗透压缺点：复苏初期先输入胶体液并不补充组织间液，也不补钠，反使血液粘黏滞，微循环障碍加重。制剂：低、中分子右旋糖苷、血浆、白蛋白、代血浆制品。推荐：6%羧乙基淀粉代血浆：其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和酶离子，并含有碳酸氢根，能提供碱储备。此淀粉无毒性、无抗原性和过敏反应，对凝血无影响。血及血液制品优点：补充血细胞和凝血因子。缺点：复苏初期补充，具有与胶体液相同的弊端，且价格昂贵，有感染ABC肝炎病毒，HIV/AIDS等，大量保养液干扰内环境。

输血及血制品的选择失血性休克：全血/浓缩红细胞。

DIC：1.血浆/结晶纤维蛋白原（先补1.5g）2.单采血3.新鲜冰冻血浆：内含全部凝血因子。200ml含血浆蛋白12-16g/L，纤维蛋白原0.4-0.8g/L。4.凝血酶原复合物。输血速度：维持尿量25~30ml/h，避免心力衰竭。纠正酸中毒和电解质失衡常用的碱性液：5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠、0.6%三羧甲氨甲烷公式：5%碳酸氢钠ml=（正常碳酸氢盐27mmol/）*体重（kg）*0.45%碳酸氢钠5ml/kg体重，单次剂量提高二氧化碳结合力4~5mmol。先给需要量的1/2，余量根据血气分析调整用量。首次可给5%碳酸氢钠100-200ml，2-4h后再酌情补充。轻度酸中毒，不需要处理，等待自然恢复。11.2%乳酸钠不适宜用于肝功能不良者。预防心衰与应用心、血管活性药脉率＞140/min，或两肺底湿罗音，或中心静脉压升高达1.18kPa以上者，可给予快速洋地黄制剂西地兰。应用血管活性药物，旨在争取时间补充血容量，缓解重要脏器低灌注状态，介不治疗休克。只有当血容量基本得到补充，中心静脉压已正常，收缩压仍低于80mmHg，可用血管收缩药物，提升血压。最常用多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，扩张肾血管，5~20mg%，2-5ug/kg,min。保护肾功能30ml/h尿量是判断肾功能是否损害的指标之一。血容量基本纠正，心脏排出量和血压好转后，仍持续水尿（＜25ml/h），应给利尿剂，以测试肾功能有无损害。速尿（40mg静点），甘露醇（250ml静点）。如不能使尿量增加，则提示可能发生肾损害。此时应限制输入量、限制钾的输入，碳酸氢钠使钾离子回流细胞内，钙盐拮抗高钾症对心肌的损害。查血尿素氮、肌酐、尿检细胞管型。其他抗感染选择敏感抗生素，必要时采样做药敏试验。糖皮质激素的应用抗炎、抗过敏改善机体的反应能力。活动性出血者禁用。出血性休克的纠正指标收缩压：＞90mmHg中心静脉压：回升到正常脉压差：＞30脉搏：＜100次/分尿量：＞30ml/h

血气分析：正常一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。床旁综合监护心电图心电监护：