心律失常的护理

心律失常病人的

护理

心律失常的认识概述心脏传导系统的组成心肌细胞的生理特性心律失常的概念心律失常的分类心律失常的诊断心脏传导系统的组成由负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细胞所组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维组成。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常是十分常见的，许多疾病和药物都可引起和诱发心律失常在临床上各种心律失常可单独出现，也可同时出现，表现形式较为复杂。心律失常的分类

按发生原理按心率快慢起源异常

传导异常

快速型缓慢性

窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐

窦性停搏传导阻滞预激综合征

被动性逸搏

逸搏心律

主动性

期前收缩

扑动、颤动

阵发性心动过速

窦房阻滞房内阻滞房室阻滞

室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的诊断

病史1、心律失常的存在及其类型；

2、心律失常的诱因：烟、酒、咖啡、运动及精神刺激等；

3、心律失常发作的频率与起止方式；

4、心律失常对患者造成的影响；

5、心律失常对药物和非药物方法如体位、呼吸、活动等的反应体检：包括心脏视、触、叩、听的全面检查特殊检查：1、ECG：为诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查，可确诊心律失常的类型。2、动态心电图（holterECGmonitoring）连续记录24h或更长时间的ECG3、运动试验：患者在运动时出现心悸等症状，可作运动试验协助诊断4、心脏电生理检查：可确定心律失常的类型、了解心律失常的起源部位及发病机制窦性心律失常

窦性心律（sinusrhythm）

心脏冲动起源于窦房结的心律1、P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置（窦性P波）2、P-R间期0.12～0.20S3、P波频率60～100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差<0.12～0.16S

窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。如窦速、窦缓、窦不齐、窦性停搏窦速sinustachycardiaECG特性：1、窦性P波2、P波速率>100次/分（P-P间隔<0.6S）3、通常逐渐开始与终止P-P＝0.48sHR＝60/0.48＝125bpm窦缓sinusbradycardia

ECG特性：1、窦性P波2、P波速率<60次/分

（P-P间隔>1.0S）P-P＝1.04sHR＝60/1.04＝58bpm窦性停搏sinuspause（sinusarrest）定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象ECG特征：

1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现

2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系

3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。窦性心律失常期前收缩︱阵发性心动过速︱扑动颤动︱传导阻滞窦性心律失常期前收缩︱阵发性心动过速︱扑动颤动︱传导阻滞期前收缩prematurebeats定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。又称过早搏动，简称早搏，是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：>5次/分形态单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同的室早多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态的室早

二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。期前收缩prematurebeatsECG特点：（一）房性早搏：异位起搏点在心房1、提前出现的P′波，形态与窦性P波稍有差别；2、P′—R间期≥0.12S；3、P′波后的QRS波多正常；4、P′后代偿间歇多不完全（即P′波前后的P-P间期之和<2个窦性PP间期）P′期前收缩prematurebeatsECG特点：（二）室性早搏：异位起搏点在心室1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12秒2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇频发室性早搏期前收缩prematurebeatsECG特点：（三）房室交界性早搏：起搏点在房室交界组织1、提前出现的QRS波群形态同窦性（但有差异传导时可宽大）2、逆行P波（aVR直立、Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置），可出现于QRS波前、后或埋于其中,且P′-R间期<0.12S或R-P′间期<0.20S3、有完全代偿间期（即早搏前后的R-R间期等于2倍窦性R-R间期）阵发性心动过速

（paroxysmaltachycardia）定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成（发作时心率常达160～220次/分）房性交界性按异位起搏点部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束分支以上）

病因1、室上速：常见于无器质性；也可见于风心、冠心、甲亢、洋地黄中毒等大多数由折返机制引起。2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗，也见于心肌病、心肌炎风心、洋地黄中毒、电介质紊乱、QT间期延长综合征、奎尼丁或胺碘酮中毒等；心脏手术、导管等亦可出现。临床表现

症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致，心率150～250次/分阵发性室上性心动过速

心电图特点心率150～250次/分，心律规则

P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），与QRS波群保持恒定关系常埋藏于QRS波内或位于其终末部分，往往不易辩认

QRS波形态及时限正常（伴室内差异传导或束支阻滞可增宽）起止突然，通常由一个期前收缩触发；暂时性ST段压低和T波倒置临床表现室速

临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异非持续性室速（发作持续时间<30S，能自行终止），通常无症状；持续性室速（发作持续时间>30S，需药物或电复律始能终止）常伴明显血流动力学障碍重要脏器血供减少症状：低血压、少尿、晕厥、心绞痛、休克、猝死听诊HR：140～220bpm，心律稍不规则

S1强度可不一致（属高危性）阵发性室性心动过速

多形室速阵发性室速尖端扭转型室速扑动与颤动

当自发性异位搏动的频率超过阵速的范围时形成扑动或颤动按异位起搏点部位室性：室扑（VF）、室颤（Vf）（极危重）房性：房扑（AF）、房颤（Af）定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动（350～600次/分）引起心房不协调的乱颤病因持续性房颤：绝大多数为器质性，以风心二狭最常见其次冠心、心肌病、高心、肺心、甲亢、预激等阵发性房颤：可见于正常人，在情激、手术后、运动、急性酒精中毒部分由器质性心血管病引起房颤（atrialfibrillation,Af）仅次于早搏的常见心律失常房颤时心室搏动也快而不规则心室率100～160次/分，称为快速室率房颤心室率<100次/min，称为缓率性房颤症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等

>150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等房颤（atrialfibrillation,Af）听诊：心律绝对不规则

S1强弱不等心率>脉率，脉搏短绌危害性诱发心衰（是左心衰最常见诱因之一）导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞重要器官血供不足ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；

R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分

QRS波群形态一般正常房颤（atrialfibrillation,Af）快速率房颤慢速率房颤定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：心脏无排血（=心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿-斯发作或猝死（也是临终前的心律改变，是最危急的心律失常）病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗、心肌病、严重低血钾等药物毒性作用:洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常药电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术室颤：（ventricularfibrillation，Vf）临床表现：一旦发生，立即阿-斯发作表现为意识丧失、抽搐、紫绀、继之呼吸停止，瞳孔放大

相当于心室停搏体格检查：

心音消失，P触不到，BP测不到治疗要点：应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电非同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停室颤：（ventricularfibrillation，Vf）ECG特点

P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪状曲线）频率为150～500次/分室颤：（ventricularfibrillation，Vf）房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：为窦性冲动均不能下达心室（完全性）定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等

Ⅰ度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特点：

P-R间期>0.20S

每个P波后都有QRS波群（无脱落）房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落ECG特点：

P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短最常见的房室传导比例为3∶2或5∶4

房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

ECG特点：

P-R间期固定，可正常或延长

有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定房室传导阻滞

（atrioventricularblock,AVB）

Ⅲ度：症状取决于心室率的快慢，如疲乏、晕厥、心绞痛等过慢导致脑缺血而出现阿一斯综合征，重者可猝死听诊：S1强度不一，心律慢而规则，心率20～40次/分有时可闻响亮而清晰的第一心音（大炮音）血压偏低ECG特点：

P-P间隔相等，R-R间隔相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔<R-R间隔）

QRS波群形态阻滞部位高，则形态正常，室率>40次/分在希氏束以下，则QRS宽大畸形，心室率<40次/分护理诊断：心输出量减少/与下列因素有关（或潜在并发症：猝死）①快速性心律失常：

a、心室舒张期缩短致心室充盈减少

b、失去心房对心室充盈作用②缓慢性心律失常：心跳缓慢，虽每搏输出量增加，但心输出量下降（心输出量＝每搏输出量×心率）活动无耐力/与心律失常导致心排血量减少有关潜在并发症/心力衰竭猝