血脂异常和脂蛋白异常血症

血脂异常和脂蛋白异常血症.1概念高脂血症:由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常。高脂蛋白血症：脂质不溶于或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中转运，因此高脂血症常为高脂蛋白血症的反映。2血脂、脂蛋白、載脂蛋白脂蛋白：是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合物。血脂：是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能。故称为載脂蛋白。3脂蛋白的构成和代谢乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）［Lp(a)］4乳糜微粒（CM）

食物中的脂肪在肠道中吸收后合成甘油三脂，胆固醇脂，及APOA、B，组装成CM后释放入淋巴液，颗粒最大，含丰富甘油三脂。作用为将外源性甘油三脂送到脂肪组织与肝脏。不易进入动脉壁内，与动脉硬化关系不大。5极低密度脂蛋白（VLDL）

大部分由肝脏合成，小部分由小肠合成。主要成份为甘油三酯。作用：（1）将内源性甘油三酯转运到肝外组织；（2）形成ＬDL，具有较强的致动脉硬化的作用。6低密度脂蛋白（LDL）

是VLDL降解产物主要含胆固醇和APOB。主要功能：将胆固醇由肝脏转运到肝外组织。在动脉硬化中起着重要作用。7高密度脂蛋白（HDL）

由肝和小肠合成，富含磷脂、APOA、APOC。在外周组织中吸收胆固醇，由肝脏代谢为胆汁酸排出。具有抗动脉硬化作用。8脂蛋白（a）［Lp(a)］

由肝脏产生的独立脂蛋白与动脉硬化的发生相关，并可能是独立的危险因素。9血脂及其代谢胆固醇：食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂，内源性胆固醇由肝，小肠合成。血清总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越早。甘油三酯：外源性TG来自食物，内源性TG主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白后（主要是VLＤＬ）进入血浆，TG增高，发生冠心病危险性增大。磷脂：主要由肝及小肠粘膜合成，是生物膜的重要组成部分。磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用，也是维持CM结构稳定的因素。

游离脂肪酸：由长链脂肪酸与白蛋白结合而成，是机体的主要能源。10脂质代谢中主要酶脂蛋白酯酶（LPL）磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶（LCAT）11血脂异常的分类高脂蛋白血证表型分类按是否继发于全身疾病分类基因分类12高脂蛋白血症表型分类

Ⅰ型高脂蛋白血症（高乳糜微粒血症）Ⅱa型高脂蛋白血症（高胆固醇血症TG正常）Ⅱb型高脂蛋白血症（高胆固醇血症TG升高）Ⅲ型高脂蛋白血症（异常β脂蛋白血症）Ⅳ型高脂蛋白血症（高前β脂蛋白血症）Ⅴ型高脂蛋白血症（混合型高甘油三酯血症）13按是否继发于全身性疾病分类原发性：属遗传性脂代谢紊乱疾病，部分为先天性基因缺陷所致，部分病因未明。继发性：①高胆固醇血症：糖尿病、甲减、肾病综合征、Cushing综合征

②高甘油三脂血症：糖尿病（未控制）、肾病综合征尿毒症（透析时）、肥胖症、雌激素治疗、糖原蓄积症、饮酒、系统性红斑狼疮、异常γ球蛋白血症、痛风③高异常脂蛋白血症：肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性肝病14基因分类家族性高胆固醇血证家族性高甘油三脂血证家族性异常β脂蛋白血证15诊断病史：黄斑瘤、动脉粥样硬化等、家族史等。体格检查：黄色瘤、角膜环、高脂血症眼底改变。实验室检查血脂：TC（正常）〈5.18mmol/L(边缘升高)5.18－6.19mmol/L（升高）〉=6.22mmol/LTG(正常)〈1.70mmol/L(边缘升高)1.70－2.25mmol/L(升高)〉=2.26mmol/L16诊断实验室检查脂蛋白:高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(正常)〉=1.04mmol/L(减低)〈1.04mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(正常)〈3.37mmol/L(边缘升高)3.37—4.12mmol/L(升高)〉=4.14mmol/L17治疗防治标准无动脉粥样硬化,亦无冠心病危险因子TC〈5.72mmol/LTG〈1.70mmol/LLDL-C〈3.64mmol/L无动脉粥样硬化,有冠心病危险因子TC〈5.20mmol/LTG〈1.70mmol/LLDL-C〈3.12mmol/L有动脉粥样硬化TC〈4.68mmol/LTG〈1.70mmol/LLDL-C〈2.60mmol/L18治疗饮食治疗药物治疗外科治疗血浆净化疗法基因治疗

19饮食治疗调整血脂异常，减轻肥胖及超重者体重控制总热量，脂肪入量<30%总热量，饱和脂肪酸占8%-10%，每天胆固醇摄入量<300mg。对高甘油三酯血症者，应限制热量和糖类的入量。20药物治疗用药指征：＊一级预防：未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化者无冠心病危险因子TC>6.24LDL－C>4.16有冠心病危险因子TC>5.72LDL－C>3.64*二级预防：已发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化者TC>5.2LDL－C>3.1221药物治疗常用药

羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂（他汀类）

贝丁酯类（clofibrate）：又称贝特类或纤维酸类。

胆酸鳌合剂

烟酸类

其他

22药物治疗羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂机制：HMG-CoA还原酶抑制剂是胆固醇合成的限速酶，该药通过对此酶特异的竞争性抑制作用阻断胆固醇合成。适应症：降低TC降低血胆固醇水平，降低LDL-C，轻度降低TG，轻度升高HDL-C。常用药物：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀等。23药物治疗苯氧芳酸类（贝特类）机制：抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，使肝脏VLDL合成及分泌减少。并通过增强LPL活性，加速VLDL和TG的分解，因而可降低血中VLDL、TG、LDL－C和TC。适应症：降低TG，升高HDL-C，并轻、中度降低TC和LDL-C。常用药物：非诺贝特，吉非罗齐，苯扎贝特等。24药物治疗胆酸螯合树脂类机制：通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，使其随粪便排出，促进胆固醇降解。适应证：高胆固醇血症，可降低TC和LDL-C，对高TG无效。常用药物：考来烯胺（消胆胺），考来替泊（降胆宁）。25药物治疗

烟酸类机制：抑制cAMP的形成，降低甘油三酯酶活性，肝脏VLDL合成减少，进而减少IDL和LDL，抑制肝细胞利用Co－A合成胆固醇。适应：降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C常用药物：烟酸，阿西莫司（乐脂平）。26药物治疗

其他:亚油酸及其复方制剂：海鱼油制剂如多烯康丸可降低TG和TC，升高HDL-C。

泽泻提取物、虎杖等。27调节血脂药选择TC升高：轻患者：烟酸；重患者：HMG-CoA还原酶抑制剂TG升高：氯贝丁酯类、烟酸、阿西莫司等混合升高：①TC和LDL－C升高：HMG-CoA还原酶抑制剂

②以TG升高为主：氯贝丁酯③TC、LDL-C、TG均显著升高:可联合治疗28

注意

谨慎采用HMG-CoA还原酶抑制剂加氯贝丁酯类或烟酸的联合用药，易导致毒