不合理用药解析杨金有

ClinicalIrrationnalDrugUsedAnslysis不合理用药分析

红河州第四人民医院杨金有1内容提要一、不合理用药现状二、基层医院开展临床药学必要性、方法探讨三、基层医院常见不合理用药解析

2不合理用药现状

调查，全球病人有1/3死于不合理用药；国内不合理用药占用药患者的12%～30%，药疗事故占医疗事故的40%；2.美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的；3.2021年5月，SFDA发布2021年ADR年度报告共有85万起，呈逐年上升趋势。3WHO合理用药标准:1.病人接受到适宜的、调配正确的药物，

2.病人用药剂量准确、用法时间疗程正确，3.药物质量平安有效、价格可接受并保证供给。有效

安全

经济

避免或减少ADR对症选药承受力合理用药基本原则用药过程4全球死亡患者中三分之一是死于不合理用药,而不是自然疾病本身.我国因药物不良反响致死人数每年约有万人。现有的180万聋哑儿童中,有60%以上是由于不合理用药造成。56用药非预期结果

治疗失败不良反应贻误病情危及生命无效病程延长增加病痛医药资源浪费社会家庭负担不和谐因素社会家庭负担致残、亡不和谐因素社会家庭负担药品不良反响监测7质量问题用药错误不合理用药治疗失败不良反应贻误病情危及生命无效病程延长增加病痛医药资源浪费社会家庭负担不和谐因素社会家庭负担致残、亡不和谐因素社会家庭负担药品不良事件监测药源性疾病8现状药品事故药品质量事故错误用药药品不良反响

假药、劣药

超剂量中毒、用错药和不合理用药等合格药品正常用法用量与用药目的无关或意外的不良反响9临床不合理用药危害临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。10反响停所引起的不良反响11青霉素过敏反响12阿莫仙过敏的不良反响13环丙沙星致光敏性皮炎14环丙沙星、诺氟沙星致过敏性紫癜

15环丙沙星致双手剥脱性皮炎16磺胺类药物致皮肤反响17抗生素的中国式滥用！中国是抗生素生产和使用大国：年产抗生素原料约21万吨，出口3万吨，其余18万吨留给自己，甚至还大量进口，人均年消耗量138克〔美国仅13克〕。据统计，每年因抗生素滥用导致的后续医疗费用增长800亿元。18动物也难逃一劫！！192090%的感冒患者被使用抗生素！21我国抗生素使用现状让人担忧！22我国的几起药害事件乙双吗啉、乙亚胺致白血病、癌症200多人(半数以上报道时已死亡)。酮康唑致严重肝损害30多人，死亡4人。四咪唑和左旋咪唑引发迟发性脑病300多例。“鱼腥草〞事件过敏反响、呼吸困难。“齐二药〞事件肾功能衰竭，死亡13人。“欣弗〞事件过敏性休克死亡11人。23

氨基比林

导致白细胞减少症，致癌

三苯乙醇

导致白内障

氯碘羟喹

亚急性脊髓视神经炎

心得宁

导致眼-耳-皮肤-粘膜综合症

己烯雌酚

孕期用药致女孩青少年期患阴道癌。重大ADR事件24反响停:1956年上市,治疗妊娠呕吐，不久即发现缺少臂和腿的畸形儿,伴眼、耳、心脏、消化道和泌尿道畸型。5年间在欧州各国、澳、加、日、拉美及非洲17个国家引起海豹肢畸形儿12000多人，死亡6000人。禁用36周后不再出现新的病例。

2526药物性耳聋90年代统计，我国聋、哑儿童达180余万人。其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以2－4万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类(庆大霉素，卡那霉素等)占80%。例如“千手观音〞21位演员中18人因药致聋。27苯甲醇〔注射用溶媒〕

2001年11月通报苯甲醇〔注射用溶媒〕致儿童臀肌挛缩，次年发文限制其使用范围；2005年，明确规定所有含苯甲醇注射液禁止用于儿童肌肉注射；并要求修改说明书。28酮康唑康泰克西沙比利拜斯亭关木通万络加替沙星泽马可

培高列特药品不良反响发生率十分常见：≥1/10常见：≥1/100～＜1/10偶见：≥1/1000～＜1/100罕见：≥1/10000~＜1/1000十分罕见：＜1/10000药品不良反响监测药品不良反响药物安全29有效期？贮藏：大多需要放在枯燥、僻光的地方，而且要密封保存，僻免受潮。口服液：出现漏液或酸败。药片：裂开、变色或霉变。胶囊：粘连或结块。眼药水：开封使用不超过1个月。能够保证药品质量的条件下的：有效期、失效期。有效期2021年8月与失效期2021年8月区别.30开展临床药学的必要性

1、不合理用药情况频发。2、不合理用药导致不可逆严重后果。3、临床分科较细，而患者并发症较多，专科医生不能全面掌握用药系统知识。31基层医院开展临床药学方法

1.明确开展临床药学目的，一切围绕目的。发现不合理用药 干预不合理用药

改变不合理用药32开展临床药学最终目标

1.改变不合理用药。降低用药风险开展临床药学方法的摸索=发现+干预+改变〔方法探索〕 方法多样！33怎样发现问题？

1、动态监测用药处方、医嘱；2、加强处方、病历合理用药点评。3、主动参与病案讨论、疑难病例讨论、会诊。4、加强专业知识的学习，不断提高专业素质。34怎样干预问题？

1、处方、病历合理用药点评，分析报告。2、主动参与病案讨论、疑难病例讨论、会诊，发挥专业优势，取长补短。3、定期编写?药物通讯?，并下发。4、主动承担培训任务。35怎样改变问题？

用药错误不合理用药合理用药

质量问题用药风险药物不良事件技能经验敬业尽职继续教育监督管理质控评价36现象某年某月，患者家属因药疗事故到某医院拉横幅静坐37三、常见不合理用药解析

1、我国抗生素不合理使用现状严重！！38用药得当39不合理用药40抗生素不合理使用例子：

例1、某患者，男，38岁，扁桃体切除术后，预防感染：

5%GS500ml+头孢他啶针4g

sigiv40gtt/minqd41分析：

1、抗生素选用是否合理？2、使用剂量是否得当？3、选用溶媒是否得当？〔种类、容量〕4、用药次数是否合理？42知识补充：

常用输液溶媒的pH范围溶媒PH值10%或5%葡萄糖注射液3.2~5.50.9%氯化钠注射液4.5~7.0葡萄糖氯化钠注射液3.5~5.5甲硝唑注射液5.0~7.0碳酸氢钠注射液7.5~8.5复方氯化钠注射液4.5~7.543头孢他啶在不同溶媒中含量随时间变化时间（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化钠注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.9844红霉素——稀释剂的选择红霉素水溶液最稳定的PH是，或时，即迅速降效;红霉素在酸性情况下水解严重，不适宜选用葡萄糖溶液，应选用氯化钠溶液。溶媒PH值效价残存率（%）加药前加药后0h2h4h5%葡萄糖4.04.610069.9248.83生理盐水6.56.610099.5999.0845只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物盐酸普罗帕酮Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用盐酸美西律Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用盐酸胺碘酮Na+可能影响阻钙内流抗心律失常药的作用舒血宁注射液遇电解质发生“盐析”去甲肾上腺素酸碱配伍盐酸异丙肾上腺素酸碱配伍盐酸多巴胺酸碱配伍西地兰Na+可能增强西地兰抑制Na+-K+-ATP酶的作用硝普钠增加血钠，不利于降压双嘧达莫不宜与葡萄糖以外的其他药物混合注射（说明书）46只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物盐酸溴己新酸碱配伍盐酸氨溴索尽可能用糖，在PH>6.3时会发生沉淀氨茶碱碱性较大，人体不易耐受，用糖有中和作用二羟丙茶碱碱性较大，人体不易耐受，用糖有中和作用乙酰谷酰胺营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用胞磷胆碱营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用盐酸甲氯芬酯营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用培氟沙星Cl-能使培氟沙星沉淀美洛西林钠常规剂量含Na+较多，避免再增加Na+阿洛西林钠两性霉素B常规剂量含Na+较多，避免再增加Na+产生沉淀47

只能用0.9%NaCl，不能用5%GS的药物

阿莫西林-克拉维酸钾〔β-内酰胺类〕氨苄西林氨力农速尿布美他尼泮托拉唑盐酸酚妥拉明硫酸特布他林脑蛋白水解物针阿昔洛韦针〔较妥〕奥美拉唑针48静脉输液时的最高浓度〔1〕mg/ml—两性霉素Bmg/ml0.2mg/ml—米诺环素1mg/ml—庆大霉素2mg/ml—环丙沙星、氟康唑、夫西地酸钠、喷他脒mg/ml—阿米卡星3mg/ml—奈替米星4mg/ml—齐多夫定5mg/ml—阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素6mg/ml—咪康唑、利福平、奎宁10mg/ml—氟胞嘧啶、更昔洛韦、林可霉素49静脉输液时的最高浓度〔2〕

12mg/ml—克林霉素20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林、双氯西林、美洛培南30mg/ml—替考拉宁、替卡西林-克拉维酸40mg/ml—头孢他啶50mg/ml—头孢孟多60mg/ml—青霉素〔注：60mg相当于10万u〕80mg/ml—哌拉西林225mg/ml—哌拉西林-他唑巴坦引自?抗生素治疗指南?50静脉输液时的最高浓度〔3〕25mg/ml—异烟肼40mg/ml—妥布霉素、庆大霉素50mg/ml—磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林75mg/ml—多粘菌素E100mg/ml—奈替米星、头孢匹罗、头孢曲松、头孢孟多、头孢唑林、双氯西林、氯霉素、氨苄西林160mg/ml—头孢吡肟200mg/ml—头孢噻肟、头孢西丁、拉氧头孢、哌拉西林、替考拉宁、头孢他啶、氨曲南51输液速度的选择为保证药物疗效，一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度；对于特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，输液速度必须放慢，过快那么进入体内的内毒素量可能超过阈值〔15

EU/kg〕；一些含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物，输注过快可引起患者不适或病情恶化。中成药注射液输注过快大颗粒物质进入血管引起栓塞。52输液速度的选择氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注或弹丸静脉注射，可引起严重低血压；依替米星、奈替米星100

ml

静脉滴注时间为1

h；有些药需要在规定时间内滴完，如：20%甘露醇应在30

min内滴完(140gtt/min)，才能够发挥最大疗效，泮托拉唑100

ml

静脉滴注时间要求15～30

min内滴完。〔100—60gtt/min)53滴速计算法

20滴/毫升×每小时输入量每分钟滴数=

60分钟

每分钟滴速×60分钟每小时输入量=

20滴/毫升54滴速调节年龄

成人——40~60滴/分儿童——20~40滴/分病情

年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者—宜慢休克、脱水、脑水肿者——快速药物高渗药、钾盐、升压药、降压药—慢滴利尿剂、脱水剂——快滴55静脉滴注时应减慢滴速的药物抗生素类氨基糖苷硫酸奈替米星每次滴注时间为1.5-2h。大环内酯阿奇霉素静脉滴注时间不少于60min万古霉素类盐酸万古霉素给药速度不高于10mg/min。盐酸去甲万古霉素每0.4-0.8g滴注时间大于1h。林可霉素类林可霉素每0.6–1g药物滴注时间不少于1h。喹诺酮类左氧氟沙星注射液每滴注时间至少1h。氟罗沙星注射液每滴注的时间至少为45-60min。莫西沙星注射液滴注时间为90min。

加替沙星注射液严禁快速滴注，滴注时间不应少于60min。环丙沙星注射液每滴注时间至少在30min以上56硝基咪唑类甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过1h。替硝唑浓度为2mg/ml时，每次滴注时间不少于1h，浓度大于2mg/ml时，滴注速度宜再降低1-2倍。奥硝唑浓度为2.5-5mg/ml，滴注时间不应少于30min。抗真菌药氟康唑浓度2mg/ml，滴速不宜超过10ml/min。伊曲康唑静脉滴注每次1h。伏立康唑速度最快不超过3mg/(Kg.h)，稀释后每瓶滴注时间须在1h以上。两性霉素B宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h。两性霉素B脂质体滴速不得超过30滴/min，滴注浓度不宜大于0.15mg/ml。卡泊芬净需要约1h的时间缓慢静脉输注。静脉滴注时应减慢滴速的药物抗生素类57消化系统鸟氨酰门冬氨酸

配制浓度不应大于6％，滴注速度不超过/h。门冬氨酸钾镁

滴注速度过快时，可引起高钾血症和高镁血症，出现恶心，呕吐，面部潮红，胸闷，血压下降等。精氨酸用于肝性脑病时，一次15

-，以5％GS注射液500-1000ml稀释后缓慢滴注，至少滴注4h。心脑血管多沙普仑滴注速度宜慢，以免引起溶血。小牛血去蛋白提取物滴注速度每分钟小于2ml。三磷酸胞苷二钠滴注速度过快可导致兴奋及呼吸加快，故速度应缓慢。脑苷肌肽缓慢滴注，每分钟2ml静脉滴注时应减慢滴速的药物58抗肿瘤高三尖杉酯碱

每1-4mg滴注时间应在3h以上。依托泊苷

浓度每ml不超过0.25mg，静脉滴注时间不宜少于

30min。替尼泊苷

不可滴注过快，以免发生低血压。异环磷酰胺

每200mg溶解于500ml溶液中滴注3-4h。奈达铂

滴注时间不应少于1h。帕米磷酸二钠

浓度不得超过15mg/125ml，滴速不大于15-30mg/2h，缓慢滴注4h以上。伊班膦酸

滴注时间不少于2h。血液氨甲环酸

滴注时间不少于40min。中成药痰热清注射液

静脉滴注速度应控制在60滴/min。参麦注射液

严格控制滴速，每分钟滴速不应超过40滴，否则可能导致胸闷，气急等不适症状。川芎嗪

缓慢滴注，3–4h滴完静脉滴注时应减慢滴速的药物59必须现配现用的药物

阿莫西林：〔β-内酰胺类〕如在30℃放置24h，其效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍。亚胺培南异烟肼60需避光静脉滴注的药物药品通用名称说明书中规定注射用硝普纳在避光输液瓶中静脉滴注氟罗沙星甘露醇注射液避光缓慢静脉滴注氟罗沙星葡萄糖注射液避光缓慢静脉滴注依诺沙星注射液避光静脉滴注硝酸甘油注射液静脉使用本品时须采用避光措施注射用硫酸长春新碱冲入静脉时避免日光直接照射甲钴胺注射液见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光顺铂氯化钠注射液使用本品时应避光61药品通用名称说明书中规定注射用对氨基水杨酸钠静脉滴注的溶液需新配，滴注时应避光注射用两性霉素B本品宜缓慢避光滴注注射用达卡巴嗪需临时配制，溶解后立即注射，并尽量避光注射用水溶性维生素本品加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光尼莫地平尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性,应避免在太阳光直射下使用。如果输液过程中不可避免暴露于太阳光下,应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射器及输液管,或用不透光材料将输液泵及输液管包裹或遵医嘱。但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施曲克芦丁用药期间避免阳光直射

需避光静脉滴注的药物62输液时需要重点检测平安性指标的药物〔1〕药物名称可能出现的药物安全性问题氨茶碱可致心动过速，呕吐。血浓度＞30ug/ml可致惊厥阿曲库铵

可导致低血压，心动过速，心动过缓；长期输注后潜在的延迟性神经肌肉阻滞。可乐定增强抗抑郁药作用，可致深度镇静。突然停药可出现反跳性高血压。地尔硫卓房室传导阻滞，慢性心衰及低血压者禁用多巴酚丁胺可出现低血压，心动过速及心律失常艾司洛尔负荷量后可出现低血压芬太尼常见副作用为呼吸抑制和呕吐。快速静注可致胸壁僵直，可能需要机械通气，必须具备机械通气支持设备63药物名称可能出现的药物安全性问题硝普钠在电解质溶液内输注可致沉淀，必须避光；必须监测血压以免低血压；长期使用时应当监测血氰化浓度并保持低于10mg/dl；不能使用已褪色的药液去甲肾上腺素漏入血管外可致局部组织坏死；吗啡有负性变时作用，增加低血压危险尼莫地平增加低血压危险，需避光冷冻保存维库溴铵神经肌肉传递恢复到正常常需数小时或数日维拉帕米可出现低血压；可能使慢性心衰加重氯化钾最大输注速度1mmol/min（尿量﹥/h）；注意心电图及血钾改变输液时需要重点检测平安性指标的药物〔2〕64时间依赖性抗菌药

β内酰胺类效时量T1/2长有利，β内酰胺一般半衰期较短，小于等于2小时。〔头孢曲松8小时〕4~5MBC杀菌率饱和T>MIC65血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用66

药动学/药效学相关性模式图血药浓度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE〔mg/L〕时间〔h〕67

特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合,

杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数

β-内酰胺类，克林和大环时间依赖型抗生素68T>MIC模式图时间（H）抗菌MICT>MIC血药浓度（mg/L）药物浓度－时间曲线T>MIC大于给药间隔的40%，那么可到达大于85%的临床疗效6970依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、

daptomycin、甲硝唑

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC和t1/2主要参数

T>MIC,PAE，t1/2浓度依赖性71泰能为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短〔1h〕，一日用1-2次是收不到预期疗效的；而应该是等距离给药，每6-8小时一次。

青霉素的半衰期仅，它的消除速度快，以6-8h投药一次等距离投药较妥。72半衰期长的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次：

头孢曲松

半衰期为8h，可以一日一次给药；

阿齐霉素

半衰期长达35-48h，一日一次，也有人主张可隔日一次。

73低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可防止耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点74

是否使用抗生素？！

-----SSI发病机制的新观点伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌但在异物或坏死组织存在的情况下,每克组织只需200个细菌即可造成感染200个细菌＋伤口感染＝异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌危险75致病菌与SSI致病菌污染手术部位是导致SSI的必须前提SSI的危险可根据以下关系进行概括细菌污染剂量×毒性患者抵抗力＝SSI的危险导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型和地区之间均有不同，我们改变自己的抵抗力！

76严格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平胰岛素强化治疗，尽量减小血糖波动幅度术后目标血糖至少不高于8mmol/L

术后高血糖可增加感染风险酮症酸中毒是导致电解质失衡的重要原因，导致机体抵抗力下降，容易引起感染SSI预防新视点77各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌代表药物第一代++++-/+头孢唑啉第二代++++头孢呋辛第三代++++头孢曲松头孢他啶第四代++++++头孢吡肟78

组织分布浓度骨克林、林可、磷霉素、氧氟、依诺、环丙、万 古前列腺 氟喹诺酮、红霉素、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液79不同的病原选择不同的剂量每日200mg，卡他莫拉菌感染每日300mg，溶血性链球菌感染每日500mg，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS-)每日500mg或更高，局部大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS+)、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染左氧氟沙星对MRSA、肠球菌、ESBLs(+)大肠埃希菌等的PK/PD参数，提示该药用于上述菌感染预期疗效欠佳喹诺酮的剂量强化80阿奇霉素半衰期和给药方案〔1〕500mg连服三天的给药方案第一天体内药量最高为500mg第二天体内药量最高为397+500mg=900mg第三天体内药量最高为750+500mg=1250mg81第四天体内药量最高为1250－250mg=1000mg第五天体内药量最高为1000－200mg=800mg第六天体内药量最高为800－160mg=640mg第七天体内药量最高为640－128mg=512mg第八天体内药量最高为512－102mg＝410mg第九天体内药量最高为410－82mg＝328mg第十天体内药量最高为328－65mg=263mg停药停药82〔2〕5天方案〔首日500以后每天250mg共5天〕1．第一天用药后即刻X＝500mg2．第二天用药前即刻X＝397mg 第二天用药后即刻X＝647mg3．第三天用药前即刻X＝513mg 第三天用药后即刻X＝763mg4．第四天用药前即刻X＝606mg第四天用药后即刻X＝856mg5．第五天用药前即刻X＝678mg 第五天用药后即刻X＝929mg836．第六天开始即刻X＝738mg7．第七天开始即刻X＝586mg8．第八天开始即刻X＝465mg9．第九天开始即刻X＝369mg10第十天开始即刻X＝293mg停药84不同病情选择不同的给药方案

1〕轻、中度感染〔1〕三天方案〔2〕五天方案2〕重度感染(序贯疗法)85例：患者因急性胰腺炎、胆囊炎加替沙星氯化钠注射液0.2gsigiv40gtt/minBid输液过程中时出现腹痛、乏力、全身出汗，伴双下肢端抽搐。测血糖，给予静滴10%葡萄糖注射液500ml，病症无明显好转。10分钟再次测血糖，继续静滴葡萄糖，同时停用加替沙星，患者病症逐渐消失。86例：患者尿路感染加替沙星注射液sigiv40gtt/minQd次日患者出现意识不清、难以对答，测血糖〔入院时空腹血糖〕。立即停药，对症治疗，再测空腹血糖，病症消失。87糖尿病与喹诺酮类抗生素1、糖尿病患者：多见于Ⅱ型糖尿病，一般正在使用降糖药。2、肾功能不全者：肾功能障碍患者对加替沙星的去除下降，因此必须调整剂量。3、老年人：老年患者肾功能下降，或伴其他潜在疾病，容易出现血糖异常。4、并用影响血糖的药品：包括降血糖药品〔如胰岛素、格列本脲〕、其他可影响血糖的药品〔如糖皮质激素〕或影响加替沙星代谢的药品〔如丙磺舒〕等。

88加替沙星：1、血糖异常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高渗性昏迷。可发生在静脉滴注或口服加替沙星之后。2、低血糖一般出现在用药早期〔如用药后3天内〕，高血糖多在用药数天〔如3天〕后发生。3、绝大多数患者在停药治疗后血糖都可恢复正常。但严重的高血糖或低血糖事件处理不及时，也可危及生命。

89加强用药监护：加强监护，必要时监测血糖。如已出现血糖异常不良反响，须及时停药，给予适当处理。患者必须在医生的指导下使用加替沙星。在治疗时应注意有无低血糖病症或高血糖病症〔如多尿、口渴、疲劳、双下肢浮肿等〕的发生。90异同：左氧氟沙星仅可使胰岛素分泌轻微增加，与加替沙星相比有显著性差异〔〕。91患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次〞入院，检查：体温38℃，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。用药：①头孢呋辛钠0.6g+0.9%NaCl100ml，bid，静滴，2d；②换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g+0.9%NaCl100ml，静滴，bid，6d

分析上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈；该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。

案例无适应证用药92患者，女，36岁，因“慢性腹泻〞入院。用药：①蒙脱石散3gTid2d；②黄连素片0.3gTid2d

分析： 蒙脱石散与其他药物应间隔开服用，蒙脱石散应首剂加倍。

案例无适应证用药93患者，女，48岁，因“慢性哮喘性支气管炎、十二指肠溃疡〞入院。用药：①氨茶碱片0.1gTid2d；②西米替丁片0.2gqid，6d

分析 西米替丁是肝药酶抑制剂，减慢茶碱、氨茶碱等黄嘌呤类药物体内代谢，使药物体内去除率降低20%--30%，体内药物浓度升高，形成药物堆积中毒。可改用法莫替丁片，防止中毒发生。

案例无适应证用药94患者，女，28岁，孕妇，怀孕10周，因“类风湿性关节炎〞入院。用药：①双氯芬酸钠片25mgbid2d；②阿司匹林肠溶片100mgqd，6d

分析： 双氯芬酸钠可通过胎盘，对胎儿有严重毒性，妊娠妇女防止使用。妊娠期头三个月应用阿司匹林可致畸胎，在妊娠期最后三个月长期大剂量使用可使妊娠期延长，引起难产及产程延长，胎儿有出血危险等。

案例无适应证用药95患者，女，38岁，因“肺结核、哮喘〞入院。用药：①氨茶碱片0.1gTid5d；②利福平胶囊0.45gqd，15d

分析：

利福平可增强肝细胞色素P450肝药酶抑制剂，两药合用加快茶碱、氨茶碱等黄嘌呤类药物体内代谢，体内药物浓度降低，疗效降低。

案例无适应证用药96患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温36.8℃，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。用药①奥硝唑注射液，静滴，bid，13d②头孢曲松钠2g，qd，静滴，7d〔7年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史〕分析慢性浅表性胃炎，假设Hp阳性，可采用铲除Hp的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。案例无适应证用药97患者，男，56岁，因“高血压、冠心病〞入院。用药：①卡托普利片25mgTid7d；②阿司匹林肠溶片100mgqd，7d分析 1.卡托普利为血管紧张素转化酶抑制剂，对对种类型高血压均有降压作用。通过抑制血管紧张素转化酶活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，舒张小动脉发挥降压作用。2.阿司匹林可降低前列腺素释放〔扩血管作用〕，两药合用降压作用降低。案例无适应证用药98患者，女，38岁，因“风湿性心脏病、椎间盘突出症并2-糖尿病〞入院。用药：①舒血宁注射液10ml+诺和灵R针4U+5%GS100mlsigiv80gtt/minqd7d

分析： 中成药注射液应单一成分输入，防止与其他成分药物混合输注；中成药注射液应“慢滴稀配〞。

案例无适应证用药99患者男,40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术用药：头孢美唑2g+0.9%NaCl100ml，静滴，bid，24d左氧氟沙星0.4mg+5%GS250ml，静滴，bid，12d换：左氧氟沙星胶囊，bid，5d克拉霉素分散片，bid，9d分析：1、无预防应用抗菌药物指征〔穿刺〕45d2、无抗菌药物联合应用指征3、氟喹诺酮类+大环内酯类，增加Q-T间期延长和心律失常的风险，应尽量防止案例无适应证用药100患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定

术后用药：阿洛西林钠3g

+氯化钠注射液100ml，静滴，bid，3d分析

①术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿洛西林对G-杆菌作用强。

②用药时机不当；③用药疗程不当。案例选择药物随意或盲目

101患者,男,68岁,胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、2型糖尿病。检查：体温正常,WBC14.4×109/L，NE82%。用药：消化内：左氧氟沙星0.5g,静滴,qd,5d,第4天：头孢曲松钠4g，静滴，qd，2d转普外：氨曲南1g，静滴，bid，3d奥硝唑，静滴，st，2d用药3d后手术术后：氨曲南1g，静滴，bid，8d奥硝唑，静滴，st，1d后再连用2d，隔3d后再用1d分析：①初始治疗选药不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南；②有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药敏，根据结果及病情调整用药；③老年患者，左氧氟沙星应适当减量。④奥硝唑使用不标准。案例选择药物随意或盲目

102患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿〔COPD〕。用药：①地高辛，口服，qd；②美托洛尔50mg，口服，bid；③双氢克尿噻，口服，bid。用药3天后患者呼吸困难加重。

分析：

β受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔换缬沙坦80mg，口服，每日1次案例选择药物随意或盲目

103患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。

用药：①美托洛尔50mg，口服，bid；②厄贝沙坦150mg，口服，qd；③呋噻米片20mg，口服，bid。尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。分析：肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；β受体阻滞剂的不良反响。停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg每日1次或卡维地洛25mg每日1次案例选择药物随意或盲目

104

分析：

患者为老年男性，需考虑到肝肾功能和病理情况。改为：山莨菪碱5mgprn

诺氟沙星0.2g口服每日2次

王某，男，70岁，腹痛、腹泻5h，诊断为急性胃肠炎。用药：①山莨菪碱片10mg，prn

②左氧氟沙星+氯化钠注射液250ml，静滴，bid，3d。案例老年人用药特殊性105

男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。用药：①依替米星，静滴，bid，7d②呋塞米20mg，静注，st,14d痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感①左氧氟沙星，静滴，qd，10d②头孢哌酮舒巴坦钠3g，静滴，bid，8d③西地兰，静注，st-----死亡案例

分析：①依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。②依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。老年人用药特殊性106患者，男，65岁，诊断为高血压病、痛风。检查：血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，。患者嗜烟酒，体重指数〔BMI〕2。用药：①倍他乐克25mg，口服，bid；②氢氯噻嗪25mg，口服，bid；③硝苯地平缓释片20mg，口服，bid用药1周后血压150/100mmHg左右，空腹血糖，尿酸460umol/L，LDL3.40mmol/L。案例老年人用药特殊性

分析：

β受体阻断剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙坦50mg每日1次；氢氯噻嗪12.5mg，每日1次107阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：，qd应为：成人首日顿服，以后，qd，用药4天;或，qd，用药3天。氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：，bid。应为：首次剂量，以后，qd，疗程至少2周。五水头孢唑啉钠3g，静滴，bid。应为：一次～1g，一日2～4次。头孢呋辛钠2g，静滴，bid〔成人预防感染〕应为：，q8h用药剂量不正确108同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如他汀类、氢氯噻嗪等。围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，绝大多数患者术前不用或在术前使用超过2h，手术时间超过3h或失血量＞1500ml时没有追加抗菌药物，术后应用周期过长。用药时间不恰当109患者，女，23岁，创伤性硬膜下血肿，行开颅血肿去除术。术后用药：头孢曲松钠2g+氯化钠注射液250ml，静滴，bid，5d案例

用法用量不合理

分析：颅脑手术应选择第1、2代头孢，或头孢曲松，用药时间应在术前0.5~2h内，1~2g，单剂量110患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。手术：经腹子宫全切除术术前：头孢呋辛钠2g，术前30min静滴，st术后次日：头孢呋辛钠2g，静滴，bid，3d奥硝唑100ml，静滴，bid，3d案例

用法用量不合理分析：①妇科手术应选用第1、2代头孢或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑；②头孢呋辛钠预防手术感染：术前静注，假设手术时间过长，那么每隔8h静注或肌注。111患者，女，26岁，诊断为早产、羊水2度浑浊、366/7周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。术后用药：头孢呋辛钠2g+氯化钠注射液250ml，静滴，bid，7d案例用法用量不合理

分析：①选药不当，应选用第1代头孢；②用药时机和用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，24h内停药。③头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次；④如果产后仍需用药，给药频次应为q8h，但应告知暂停哺乳，并做病程记录。

112患者，女，65岁，诊断为高血压、高胆固醇血症。用药：左旋氨氯地平，bid。洛伐他汀胶囊20mg，qd；消胆胺散4g，tid。

案例

分析洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间，降血脂药QN。用法用量不合理改为4mg或10mg规格113联用药物作用机制、作用靶点相同，中西药合用成分相同或相似。如：赛庚啶+氯雷他定沙丁胺醇+特布他林消渴丸+格列本脲重复用药或同类药物联用114患者，男，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白〔+〕。用药：①硝苯地平缓释片20mg，口服，bid；②卡托普利25mg，口服，tid；③缬沙坦80mg，口服，qd。分析：钙拮抗剂硝苯地平与ACEI合用可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用于RAS，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反响事件〔如低血压、高血钾、肾损害等〕。案例

重复用药

不必合用115

患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。用药：①醋酸强的松片10mg，tid，口服；②双氯芬酸钠栓50mg，每日2次，塞入肛门；③扶他林15g，适量涂于患处，每日3～4次，外用。

分析：

处方使用药品通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的活性成分均为双氯芬酸，属重复用药。案例

重复用药

不必使用116

患者，男，37岁，诊断为多发性浅表性胃炎伴低热38.2℃。用药：①奥美拉唑针+5%GS250mliv30gtt/minqd②醋酸强的松片10mg，tid，口服；分析：奥美拉唑针静脉输液溶媒不妥；强的松会致为损伤〔溃疡、出血〕不应使用。案例

配伍

不必使用117

患者，男，48岁。诊断为高血压病、胃溃疡。

用药：

①奥美拉唑20mg，口服，bid；

②硝苯地平缓释片20mg，口服，bid。③肠溶阿司匹林片100mg，口服，qn

患者用药后血压波动，控制不好。案例

分析：奥美拉唑可破坏缓控释、肠溶系统，造成硝苯地平等溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂110mg,口服，每日4次。药物相互拮抗118患者，女，56岁，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎、高血压病。

用药：①卡托普利25mg，口服，tid，②布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。治疗2天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。案例分析非甾体抗炎药布洛芬通过抑制PG的合成发挥治疗作用，ACEI局部通过促进PG的合成与释放发挥降压作用，二者作用可相互拮抗。药物相互拮抗119

用药

①卡托普利25mg，口服，tid，②布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。案例药物相互拮抗或停用布洛芬缓释胶囊，改为风湿骨痛胶囊停用卡托普利，改为CCB或ARB120

患者，男，67岁，诊断为肺部感染、矽肺、2型糖尿病。用药：①头孢哌酮舒巴坦钠3g，静滴，bid②沙丁胺醇溶液1ml+异丙托溴铵溶液250μg+布地奈德混悬液0.5mg+0.9%NaCl注射液10ml雾化吸入，q6h③美托洛尔25mg，bid④呋塞米40mg，静注，bid⑤胰岛素注射液案例

分析：①美托洛尔阻断β受体，对支气管β2阻断作用弱，使沙丁胺醇疗效降低，慢阻性肺病和哮喘患者应慎用，如必需使用应以小剂量为宜；②美托洛尔对糖、脂代谢有不利影响，呋塞米也可使血糖升高，应注意血糖变化，随时调整胰岛素用量。药物相互拮抗121联用导致药物毒副作用增加常见原因：①两种药物副作用相同或相似;②一种药物影响另一种药物的体内过程。如：维生素C+复方磺胺甲基异噁唑→肾损害加重氨基糖苷类+类红霉素→耳毒性加重氟喹诺酮类+大环内酯类→Q-T延长、心律失常氟喹诺酮类+氨基糖苷类→肾毒性加重

122

男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。用药：①依替米星，静滴，bid，7d②呋塞米20mg，静注，st,14d痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感①左克，静滴，qd，10d②头孢哌酮舒巴坦钠3g，静滴，bid，8d③西地兰，静注，st-----死亡案例

分析：①依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。②依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。

联合用药毒副作用增加123男性患者，76岁。诊断为慢性阻塞性肺病、心功能4级、退行性心脏瓣膜病、心房颤抖、前列腺增生、尿潴留、眩晕症、水电解质紊乱、低血糖症，肺炎〔右侧〕，心包积液。检查：T38℃，P120，BP147/103mmHg，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，心率146次，律不齐，心音强弱不一，脉搏短绌，双下肢重度浮肿，肝肾正常。

案例联合用药毒副作用增加用药：①阿司匹林肠溶片，qd；②地高辛片，qd；③呋塞米注射液20mg，iv，qd；④螺内酯片20，qd；⑤依那普利片5mg，bid；⑤辛伐他汀片20，qn；⑦单硝酸异山梨醇酯注射液20mg+5%GS250ml，静滴，qd⑧左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，静滴，qd，4d；同时氨茶碱缓释片，qd停左克后头孢曲松钠2g+NaCl250ml,qd，静滴，11d124用药分析：

①喹诺酮类与茶碱类、非甾体类抗炎药如阿司匹林合用，可使CNS毒性加重，应慎重合用；②喹诺酮类抑制茶碱类代谢，使其血药浓度升高，可引起茶碱中毒。③老年人用药剂量应适当减量：如左克、氨茶碱。。125女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。用药：①卡托普利25mg,口服,每日3次②螺内酯20mg,口服,每日两次用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查血钾〔正常值为〕。案例