《三级综合医院评审标准》解读 与工作准备

湘雅医院护理部高红梅《三级综合医院评审标准》解读内容提要三级综合医院评审基本概念与方法三级综合医院评审护理标准解读三级综合医院评审主要问题迎接三级医院评审工作部署第一部分

三级综合医院评审基本概念与方法一、评审历程1989年1998年2008年卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准》我国医院分级管理与评审工作正式启动卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求实事求是地认真总结经验医院评审工作暂停卫生部正式下发《三级综合医院评审标准（2011年版）》2011年卫生部以医院管理年为契机制定《医院管理评价指南试行》二、评审目的通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵卫生部医管司二、评审目的实现三个转变

1、规模扩张型到质量效益型2、粗放管理型到精细管理（科学化，信息化）复杂的事简单化；简单的事流程化；流程的事定量化；定量的事信息化。3、投资方向上硬件建设到软件建设（学科，人材，提高待遇）卫生部医管司

重点要求二、评审目的达到三个提高1、提高效率：通过资源纵向流动提高工作服务体系整体绩效2、提高质量：建设全面质量管理体系提高质量管理水平3、提高待遇：改善医务人员生活待遇调动积极性卫生部医管司三、评审细则（2011版）共7章73节378条

用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类

基本条款适用于所有的三级医院核心条款必须做好的条款可选项目需要审批，不能自行决定适用于所有三级综合医院

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。条款分布涉及护理管理与质量持续改进第一章共４款核心标准2款第二章共５款核心标准1款第三章共１３款核心标准3款第四章共４６款核心标准2款第五章共５３款核心标准2款第六章共７款

核心标准1款

共128款核心标准11款总共636款核心标准48款第五章以外第一、二、三、四、六涉及护理标准75款核心标准9款涉及护理内容1、护士配置问题6、患者安全问题2、护士资质问题7、患者告知隐私问题3、培训职责问题8、工作岗位职责问题4、应急方面问题9、医疗护理质量问题5、医德医风问题10、不良事件报告问题四、评审表述方式评审采用A、B、C、D、E

五档表述方式Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。我国医院分级评定等级分值：1000分制标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

标准条款的性质结果评审结果第一章至第六章评审结果五、评审方法查阅资料访谈法日常统计社会评价追踪法现场核查评审方法1、院长总体汇报评审专家、医院中层以上干部全部到场汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况评审分组情况，组长介绍院方对接待人员分别引领五、评审方法2、各类资料检查医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职工花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘任文件医院建设五年规划、三年工作计划、总结大型仪器设备清单、配置分布各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责五、评审方法3、现场实地查看科室设置、业务开展、技术准入、工作流程床位设置、人员配备、人员资质、医护排班设备完好、使用记录、安全防护、维护保养制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录五、评审方法4、人员访谈、提问对医院建设规划、计划知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况职工对“三重一大”信息知晓情况五、评审方法提问访谈优质护理工作等情况管理工作分管病人情况，优质护理情况，专科护理培训、职责、制度、预案科主任、医师护士长护士病人、家属

满意度、感受、陪护等五、评审方法

访谈：指定访谈领导随机抽取病区随机抽取病人随机选择科主任随机选择医生随机选择护士指定访谈领导随机选择护理部主任随机选择科护士长随机选择护士随机选择护理员随机选择清洁工五、评审方法5、追踪法患者追踪法b.当日手术、有创操作或特殊检查者工作环节追踪法b.各类信息传递、交接、记录五、评审方法追

踪

折

射

出

问

题25五、评审方法6、日常统计学评价

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。7、社会评价

政府是否认可、满意患者满意度医院员工满意度五、评审方法第二部分

三级综合医院评审标准解读第六章医院管理评审目录（2011版）第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第一章坚持医院公益性第七章日常统计学评价二、护理评审重点护理管理组织体系临床护理质量管理与改进护理安全管理医院特殊科室护理管理患者安全目标护理人力资源管理患者安全指标一、护理管理组织体系三级、垂直管理分级管理档案

护理常规、制度组织体系分层级管理制度【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

垂直管理——理想目标半垂直管理——阶段目标机动护士管理——当前目标【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。护理文件管理及落实制度、职责、常规、流程等规范并落实。岗位职责有培训记录，人员知晓护理部、科室有执行监管、问题缺陷记录、具体改进措施、成效追踪评价及记录一、护理管理组织体系【Ｂ】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“B”，并按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。二、护理人力资源管理2、合理配置护士能级与护理级别相适应、人力库1、人员管理规定资质审核3、根据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士

4、绩效考核制度

6、福利待遇职业防护制度5、在职继续教育专科护理培训Text【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2．护理人员每年离职率≤5%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。1、落实分级护理7、输血治疗服务三、临床护理管理与持续改进2、优质护理3、整体护理4、危重病人护理常规5、围术期护理常规6、规范给药治疗8、保障常用仪器、设备和抢救物品使用

9、心理与健康指导10、临床路径与单病种护理质量控制11、护理文书书写12、会诊查房讨论【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4．优质护理服务病房覆盖率≥100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2．患者与医护人员满意度高。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。1、护理质量与安全管理组织

2、主动报告护理不良事件

3、不良事件成因分析及改进机制4、护理风险防范措施5、护理技术操作常见并发症预防与处理规范6、意外情况的应急预案四、护理安全管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并不断提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。5．4．2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．应急预案有培训或演练。2．护理人员配制化疗药（静脉用药配置中心尚未设置医院）、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。5．4．6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测手术室新生儿科重症医学麻醉复苏门诊消毒供应中医血液净化特殊护理单元急诊科康复科抢救物品药品、各班职责、病人交接、应急预案培训、考核等药品管理、流程、核对制度、预案、培训、考核等各岗职责、紧急预案、流程、监测、培训、考核等急诊室手术室供应室（一）确立查对制度，识别患者身份（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）特殊药物的管理，提高用药安全六、患者安全目标（六）临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（十）患者参与医疗安全六、患者安全目标【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。七、患者安全指标—压疮质量管理指标压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死原因

力学因素物理力的联合作用；理化因素刺激；全身营养不良或水肿；受限制的病人指标检测项目

不同程度院前压疮发生率、不同来源压疮发生率、住院期间压疮发生率、不同程度院内压疮发生率、不同部位压疮发生率压疮统计指标七、患者安全指标——跌倒质量管理指标住院病人跌倒病人因意外跌落至地面或其他平面。原因

病人健康因素；对药物、治疗或麻醉的反应；环境伤害；其他因素指标检测项目

有记录的跌倒发生率、不同跌倒原因的跌倒发生率、不同伤害程度的跌倒发生率、重复跌倒的发生率跌倒统计指标跌倒统计指标第三部分

三级综合医院评审主要问题评审主要问题规章制度、专科流程不健全制度、职责、流程等不知晓“三基”知识掌握不全面01020304规章制度、工作流程落实不到位评审主要问题资料整理、归类不完善优质护理服务内涵不突显质量控制未体现持续改进05060708原始资料和/或记录不全第四部分

迎接三级医院评审工作安排总体安排高度重视动员部署23451组织学习熟悉标准分解任务责任到人自查自纠持续改进6狠抓落实形成常态健全制度完善资料12345召开动员大会拟定工作计划成立迎评小组成立自查评审人员库护士长签订“责任状”一、高度重视动员部署

1.对卫生部、