作用于血液系统的药物

血液凝血因子

抗凝物质

纤维蛋白溶解系统包括各种凝血因子Ⅰ—ⅩⅢ

抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），肝素和蛋白质C系统

纤维蛋白溶解酶原

纤维蛋白溶解酶

纤维蛋白溶解酶原激活物纤维蛋白溶解酶原抑制物血液系统的病理生理1、出血——促凝血药2、血栓——抗凝血药3、贫血——抗贫血药4、失血——血容量扩张剂生理情况下：凝血

抗凝血；纤溶

抗纤溶作用于血液系统的药物1、抗贫血药：铁剂、叶酸类、维生素B122、促白细胞增生素：粒细胞集落刺激因子3、抗凝血药:肝素、低分子量肝素、香豆素类：双香豆素、华法林、醋硝香豆素、枸橼酸钠。4、纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂、葡激酶、蛇毒溶栓剂。5、抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶、前列环素6、（止血药）促凝血药：维生素K、鱼精蛋白、凝血酶。7、血容量扩充剂：右旋糖酐。第二十八章血液系统药第一节抗贫血药

定义：贫血是指循环血液中红细胞数量或血红蛋白量低于正常值的一种病理现象。临床常见的贫血为：缺铁性贫血：铁剂治疗巨幼红细胞性贫血：叶酸和维生素B12治疗再生障碍性贫血：治疗比较困难。

1.吸收形式与部位：口服铁剂以无机Fe2+形式在十二指肠及空肠上段吸收。（食物中的铁均为Fe3+或有机铁

）

2.转运：吸收直接进入骨髓供造血使用，或与肠粘膜转铁蛋白结合以铁蛋白形式储存其中。

3.消除：从肠粘膜细胞脱落，经胆汁、尿液、汗液排出。一、铁剂[体内过程]影响铁吸收的因素：①促进吸收：胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱氨酸促进Fe3+

→Fe2+。②妨碍吸收：胃酸缺乏,抗酸药,食物中高磷、高钙、鞣酸等使铁沉淀，四环素等与铁络合。造成缺铁的原因：1.营养不良、需要量＞摄入量

（生理需要量：1-1.5mg/d）2.铁吸收障碍(如胃肠疾病,胃酸缺乏,慢性腹泻等)；3.长期病理性失血如寄生虫、痔疮、月经过多等。[临床应用]治疗缺铁性贫血，疗效较佳。P.O铁剂一周，血液中的红细胞即可上升，10-14天达高峰，2-3W后HB明显上升。但达正常值需1-3个月。为使体内贮铁恢复正常，待HB正常后尚需减半量继续服用2-3m。[制剂类型及选用]1.硫酸亚铁：片剂，吸收率高，适用于一般人的轻、中度缺铁性贫血。2.枸橼酸铁铵糖浆：吸收率低但刺激小，用于不能吞服片剂的小儿。3.右旋糖酐铁：针剂，适用重症患者或口服不能耐受者。[不良反应]l.胃肠道反应多见，饭后服可减轻；2.引起便秘，铁与肠腔中硫化氢结合，硫化氢对肠壁的刺激减少而致便秘；3.肌注可致局部刺激疼痛；4.过量可致铁中毒。小儿服用1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎，呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。急救措施为以磷酸盐或碳酸盐洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁。二、叶酸类1.叶酸：由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸组成，属于水溶性B族维生素，广泛存在于动植物食品中，少量可由结肠细菌合成，故人体必须从食物中获得叶酸。2.叶酸代谢：食物中的叶酸进入体内，在二氢叶酸还原酶作用下形成有活性的四氢叶酸，作为甲基、甲酰基等一碳基团的传递体，参与嘌呤、嘧啶等物质的合成。3.叶酸缺乏则一碳基团缺乏，影响核苷酸的合成，最明显的是胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，导致DNA合成减少，细胞分裂与增殖抑制，由于对RNA和蛋白质合成影响较少，使细胞DNA/RNA比值下降，出现细胞增大、胞浆丰富、细胞核中染色质疏松分散。红细胞最为明显，表现为巨幼红细胞性贫血。[临床应用]

治疗各种原因引起的巨幼红细胞性贫血，与维生素B12合用效果更好。尤其对营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性贫血疗效好。三、维生素B121.维生素B12：为含钴复合物，富含于动物的肝、肾、心脏以及蛋、乳类食品。药用的维生素B12为氰钴胺和羟钴胺。人体维生素B12必须从外界摄取。为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。2.体内过程：

维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”3.维生素B12代谢：维生素B12从5-甲基四氢叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环利用。因此维生素B12缺乏会导致叶酸的缺乏。4.维生素B12缺乏时，甲基丙二酰辅酶A积聚，合成异常脂肪酸，而影响正常神经鞘磷脂合成，出现神经损害症状。故有神经症状的巨幼红细胞性贫血必须用维生素B12治疗。[临床用途]主要治疗恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。

第二节升高白细胞药（促进白细胞增生药）

主要为骨髓造血因子。人体至少有四种不同的集落刺激因子，即：

粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）多向祖细胞集落刺激因子（multi-CSF，即IL-3）

药理作用

GM-CSF可刺激粒细胞、巨噬细胞分化和增殖，及活化。还能增强中性粒细胞、单核细胞的功能，具有免疫调节作用。【临床应用】

主要用于骨髓移植、恶性肿瘤化疗及放疗、再生障碍性贫血或艾滋病等引起的粒细胞缺乏症。【不良反应】

发热、骨及肌肉疼痛、皮下注射部位红斑。首次静脉滴注时可出现潮红、低血压等。第三节抗凝血药

体内、体外抗凝血药：肝素体内抗凝药：香豆素类体外抗凝药：枸橼酸钠

抗凝血药(anticoagulants)是一类干扰机体生理性凝血过程的某些环节，阻止血液凝固的药物，临床主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。凝血因子（bloodclottingfactors）

Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原

Ⅲ组织凝血激素

ⅣCa2+Ⅴ前加速素Ⅶ前转变素

Ⅷ抗血友病因子Ⅸ血浆凝血激酶

ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血浆凝血激酶前质

Ⅻ接触因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子内源性凝血系统(Intrinsic)外源性凝血系统(Extrinsic)

Ka

ⅫⅫa

HMW-KHMW-K

Pre--KIⅩ

IⅩa

ⅪⅪaCa2++

Ⅷ

+PF3Ⅹ

ⅩaⅤ

+Ca2++

PLⅩⅢaCa2+ⅩⅢ

Ⅱ(凝血酶原）

Ⅱa(凝血酶）I（纤维蛋白原）

I'(可溶性)I（难溶性纤维蛋白）Ⅲ+Ca2+Ⅶ凝血过程：分为三阶段ΧΧa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白肝素〔来源和化学〕直链粘多糖分子量为5—30kDa，平均12kDa药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，呈强酸性，带有大量阴电荷，与其抗凝作用有关。〔体内过程〕

肝素为带大量阴电荷的大分子，不易通过生物膜，口服和直肠给药不吸收，临床多采用静脉给药。T1/2随剂量增加而延长。均匀分布于血浆、白细胞，能进入胎盘、乳汁。【药理作用】

体内、体外均具有抗凝作用，作用迅速，能延长凝血酶原时间。抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ,ATⅢ）

肝素与ATⅢ结合后引起ATⅢ构象改变，加速ATⅢ对凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、Ⅸa等的灭活，肝素可加速此过程达1000倍以上。1、抗凝作用【药理作用】降血脂作用释放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳靡微粒和VLDL分解，提高HDL。2.抗动脉粥样硬化作用3.抗炎作用【应用】1.血栓栓塞性疾病

主要利用肝素的体内抗凝作用防止血栓的形成和扩展。如：肺栓塞、静脉栓塞、动脉栓塞、脑栓塞、急性心肌梗塞等。2.弥漫性血管内凝血（DIC）

DIC早期应用肝素能防止微血栓形成。防止纤维蛋白原和凝血因子的耗竭，避免继发性的出血。3.缺血性心脏病4.其它心血管手术、血液透析等抗凝；输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝【不良反应】1.自发性出血严重出血的特效解救药：鱼精蛋白。2.可引起过敏反应，孕妇发生早产及胎儿死亡，长期应用可导致骨质疏松，脱发，低分子量肝素LMWH

low-molecular-weightheparins作用特点：1.选择性对抗凝血因子Ⅹa活性，对其他因子影响小。与血小板的亲和力比较低，对血小板的功能影响比较小。2.在体内不易清除，生物利用度高，半衰期长。

tl／2比肝素长2-4倍，，可皮下注射，用法较简单；3.抗凝血作用强。较少与PF4结合，较少诱导血小板减少。4.所引起的出血并发症少。香豆素类口服抗凝药基本结构：4-羟基香豆素双香豆素（dicoumarol）华法林（warfarin,苄丙酮香豆素）醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）

香豆素类机制：维生素K拮抗剂，阻止其被反复利用，抑制含谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活。特点：可口服，起效慢而持久。【体内过程】口服吸收完全与血浆蛋白结合率为90%～99%t1/2为10～60小时主要在肝及肾中代谢临床应用1、血栓栓塞性疾病2、预防术后血栓形成

人工置换心脏瓣膜、髋关节固定术等手术后应用，防止静脉血栓发生

优点：口服有效，价格低廉，作用时间较长。缺点：奏效慢，难应急需，作用时间过于持久，不易控制，故在治疗开始1-2日内常与肝素合并应用。增加香豆素类抗凝作用的药物维生素K缺乏、合用阿司匹林水合氯醛、保泰松、奎尼丁、甲磺丁脲等通过竞争血浆蛋白。丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等抑制肝药酶。均增强本类药物的作用。肝药酶诱导剂如巴比妥类和苯妥英钠使本药作用减弱维生素K——促凝血因子生成药

维生素K在自然界中广泛存在。

K1由绿色植物和谷物所得

K2肠道细菌合成

K3人工合成，亚硫酸氢钠甲萘醌

K4人工合成，乙酰甲萘醌。

K1、K2为脂溶性，K3、K4为水溶性。药理作用

参与肝脏合成凝血因子，是γ羧化酶的辅酶，使凝血因子具有活性，与Ca2+结合再与血小板磷脂结合，使血液凝固正常进行。【临床应用】维生素K缺乏引起的出血。如口服抗凝血药、广谱抗生素、梗阻性黄疸，慢性腹泻和广泛肠段切除后因吸收不良所致的低凝血酶原血症，及新生儿因维生素K产生不足所致出血。香豆素类、水杨酸钠所致的出血。1．肝素抗凝作用机制是（）A．维生素K拮抗剂

B．抑制血小板功能

C．激活和强化抗凝血酶ⅢD．激活纤溶酶原

E．GPIIb／Ⅲa受体阻断剂2．关于肝素叙述下列不正确的是（）

A．体内、外都有抗凝作用

B．口服可以吸收C．有抗血小板聚集作用D．抗凝活性半衰期，与剂量有关

E．抗凝活性强

3.治疗肝素过量引起出血应选用（）A．VitK

B．鱼精蛋白

C．去甲肾上腺素

D．氨甲苯酸

E．噻氯匹啶4.对于华法林下列叙述不正确的是（）A．口服有效

B．体内外都有抗凝作用

C．抗凝作用起效慢

D．抗凝作用维持时间长E．与血浆蛋白结合率高5.华法林引起的出血宜选用（）A．去甲肾上腺素

B．维生素K

C．氨甲苯酸D．对氨苯甲酸

E．维生素C6.梗阻性黄疸引起的出血宜选用（）A．氨甲苯酸

B．去甲肾上腺素

C．维生素K

D．链激酶

E．纤维蛋白原7.长期应用广谱抗生素，为预防出血应补充（）A．铁剂

B．叶酸

C．VitB12

D．VitK

E．VitC8.关于肝素的临床应用下列叙述不正确的是（）

A．缺血性心脏病

B．DIC晚期

C．血液透析

D．静脉血栓

E．心血管手术9.双香豆素抗凝作用机制是（

）

A．激活和强化抗凝血酶Ⅲ

B．维生素K拮抗剂

C．激活纤溶酶原

D．GPⅡb／Ⅲa受体阻断剂

E．抑制TXA2的合成10.关于华法林下列叙述不正确的是（

）

A．和保泰松合用作用增强

B．和阿司匹林合用作用增强

C．和甲硝唑合用作用增强

D．和西咪替丁合用作用增强

E．和巴比妥类合用作用增强11.口服铁剂最常见不良反应是（

）

A．高血压

B．出血反应

C．胃肠道刺激

D．过敏反应

E．嗜睡12.下列哪项不是肝素的禁忌证（）A．肝功能不全

B．肾功能不全

C．严重高血压D．消化性溃疡

E．急性心梗13.有关维生素K的叙述，错误的是（）

A.天然维生素K为脂溶性

B.参与凝血因子的合成C．对于应用链