内科学课件06 肺结核

内科学课件06肺结核2概念是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80～90％3流行病学结核发病率4流行病学结核病历年死亡人数5流行病学传染源传播途径易感人群流行环节6结核病的发生与发展结核病免疫和迟发性变态反应

结核菌感染的宿主反应：起始期

T细胞反应期共生期细胞外增殖和播散期7结核病的发生与发展结核病免疫和迟发性变态反应

起始期：结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬T细胞反应期:细胞免疫、过敏反应共生期：细菌与宿主处于共生状态细胞外增殖和播散期：干酪液化→大量结核杆菌释放→突破局部免疫防御机制→播散→8结核病的发生与发展

结核病免疫和迟发性变态反应

T细胞反应期：T细胞介导的细胞免疫（CMI)迟发性变态反应（DTH）9结核病的发生与发展基本病理变化

炎性渗出，增生，干酪样坏死10结核病的发生与发展基本病理变化

渗出性病变：组织充血水肿中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润纤维蛋白渗出抗酸染色可以发现抗酸杆菌增生型病变：上皮细胞聚集多核巨噬细胞朗汉斯细胞淋巴细胞、上皮细胞、朗汉斯细胞、成纤维细胞结核结节11结核病的发生与发展基本病理变化

弥漫性增生型病变：结核肉芽肿

类上皮细胞、新生毛细血管、朗汉斯细胞空洞壁、窦道及其周围、干酪坏死灶周围干酪样坏死：12结核病的发生与发展病理变化转归

恶化进展：干酪样坏死和液化扩散：局部蔓延支气管、淋巴管和血行播散淋巴结－支气管、淋巴－血行播散重新活动13结核病的发生与发展病理变化转归

好转，痊愈：消散吸收纤维化钙化和骨化空洞的转归14结核病的发生与发展

基本病理变化

宿主：机体反应性，免疫状态，局部抵抗力病原体：菌量，毒力，感染方式15临床表现16临床表现咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难呼吸道症状

17临床表现发热乏力盗汗食欲减退体重减轻全身症状

18临床表现望、触、叩、听取决于病变性质、部位、范围、程度体征

19临床表现变态反应性表现无反应性结核“非寻常”的实验室所见特殊表现

20诊断原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核肺结核的分类21诊断原发型肺结核：初染结核原发综合征：肺部原发灶，引流淋巴管，肺门或纵隔淋巴结结核肺结核的分类22诊断血行播散型肺结核：全身播散性结核病：结核菌由肺静脉经体循环入侵粟粒性肺结核：结核菌由肺动脉、支气管动脉及体静脉入侵区域型粟粒性肺结核：结核菌由一侧肺动脉或其分支入侵肺结核的分类23诊断继发型肺结核：内源性：复发外源性：再感染浸润性肺结核空洞型肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞型肺结核肺结核的分类24诊断

肺结核的分类

结核性胸膜炎肺外结核25

诊断

26诊断病史和症状体征影像学检查痰结核菌检查结核菌素试验27诊断临床症状及体征诊断治疗过程肺结核接触史病史和症状体征28诊断出现下述情况需高度警惕结核病的可能：反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰痰血或咯血长期低热肩胛区有湿啰音或年轻患者有局限性哮鸣音有结核病好发因素关节疼痛、皮肤结节红斑等变态反应有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大的既往史病史和症状体征29诊断胸部X线是诊断肺结核的重要方法确定病变部位、范围、性质及演变和选择治疗影像学检查30诊断影像学检查31诊断影像学检查32诊断痰涂片，抗酸杆菌阳性结核分枝杆菌非结核分枝杆菌（少见）痰培养：结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的金标准痰结核菌检查33诊断痰结核菌检查34诊断PPD（纯蛋白衍生物）阴性＜4mm、弱阳性5-9mm、10-19mm阳性

强阳性20≥mm弱阳性：接种卡介苗或非典型分枝杆菌感染中度阳性：结核菌感染儿童：阴性表示没有感染小于3岁的儿童阳性反应即使无症状，应视作活动性结核病结核菌素试验35鉴别诊断肺炎慢性阻塞性肺疾病支气管扩张肺癌肺脓肿非结核分枝杆菌肺病其他发热性疾病36治疗

37治疗

杀菌作用，细菌量转阴防止耐药以保持药效灭菌以杜绝或防止复发化学治疗的作用38治疗常见化疗药物39治疗初治涂阳肺结核治疗方案：每日用药2HRZ/4HR间歇用药2HRZ/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3统一标准化学治疗方案40治疗复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药（强化期/巩固期）2HRZSE/4-6HRE间歇用药2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3统一标准化学治疗方案41治疗初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药2HRZ/4HR间歇用药2H3R3Z3/4H3R3统一标准化学治疗方案42治疗安络血：增加毛细血管对损伤的抵抗力止血敏：增加血小板数，增强血小板机能及血小板粘附性氨甲苯酸：纤维蛋白溶解酶抑制血凝酶（立止血）：凝血酶样作用垂体后叶素：收缩小动脉咯血的药物治疗43治疗侧卧位头低足高拍背引流负压吸引支气管动脉栓塞外科手术其他治疗44治疗早期联合适量