2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一含答案试卷7

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.洗胃术的禁忌证有

A、严重心肺疾病

B、食管或贲门梗阻、狭窄

C、服用强酸或强碱等腐蚀性物质

D、胃穿孔患者

E、胃底食管静脉曲张

正确答案:A,B,C,D,E2.时间顺序

正确答案:是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样?然后又……“这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。3.结膜、巩膜检查

正确答案:结膜、巩膜检查

1．双手拇指分别置于双下睑中份嘱受检者向上看

2．同时向下翻开下睑边缘观察两侧下份球结膜、穹窿结膜、下睑结膜及巩膜

3．置左手拇指与示指于双上睑中份，轻轻向上牵拉，嘱受检者向下看，观察两侧上份球结膜及巩膜

4．用右手示指和拇指捏起上睑中部边缘，嘱受检者向下看，翻转眼睑观察上睑结膜，同法检查另一侧4.后胸部的骨骼标志

正确答案:(1)第7颈椎棘突：嘱受检者低头，在低头时，颈后最凸出的棘突便是，上一个为第6颈椎，下一个为第1胸椎棘突，借此来计数棘突。

(2)肩胛下角：此角为后胸部计数肋骨及肋间的标志，当两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7或第8肋间。5.下列关于三腔双囊管的阐述，错误的为

A、胃气囊内注入空气100～200ml

B、每8～12小时放松食管气囊一次

C、食管气囊内注入空气100～150ml

D、气囊压迫一般总时间3～5天

正确答案:A6.肝穿刺活体组织检查术

正确答案:(一)适应证

原因不明的肝脾大或肝功能异常；原因不明的黄疸且已排除肝外胆道梗阻者；慢性肝炎随访病情或判断疗效；疑有弥漫性肝病或全身系统疾病或肝外疾病累及肝。

(二)禁忌证

重度黄疸，大量腹腔积液或有凝血功能障碍者；充血性肝大；一般情况较差，或右侧胸腔及膈下有急性炎症。

(三)用品

Menghini穿刺针，针上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。4％甲醛溶液约5ml，或根据特种检查要求另备固定液。

(四)方法

1．术前测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间。有异常者应肌注维生素K4mg／d，共3d，或至上述指标接近正常时方可进行穿刺。

2．通过超声检查，确定穿刺点、穿刺方向和深度，一般选在腋前线或腋中线第8～9肋间，术前须禁食6h以上。

3．患者取仰卧位或稍向左卧，穿刺点局部常规消毒、铺巾，用1％利多卡因行浸润麻醉至肝包膜。将穿刺点皮肤切开，然后将穿刺针沿麻醉方向推进至肝包膜，将注射器抽成负压，嘱患者呼气后屏气，迅速将针刺入肝内并迅速拔出，进针深度一般为2～2．5cm。将标本放入固定液后送检。

4．穿刺部位盖无菌纱布，扎以腹带，患者绝对卧床24h。

(五)注意事项

1．术前须备血。

2．必须预先训练患者屏息动作，以配合操作。穿刺针进入肝后绝对不得搅动。

3．穿刺后初24h内，每30min测脉搏、血压1次，如无变化，改为每小时1次，共6次。如有出血征象，应考虑输血，必要时请外科会诊。

(六)质量要求

1．熟悉适应证。

2．穿刺前定位正确。

3．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4．活检操作方法正确。

5．熟悉注意事项。7.引证核实

正确答案:为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果提供了特定的诊断和用药，就应问明该诊断是如何作出的及用药剂量等。

例1：病人：“我常有胸痛“。

询问者：“请你确切地说明一下是怎样的感受“。

例2：病人：“我父母都有冠心病。“

询问者：“他们怎样知道得了冠心病?“或“做了什么检查才发现有冠心病?“8.过渡语言

正确答案:是指问诊时用于两个项目之间的转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追溯到现在(停顿)“你小时候健康情况如何?“用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要询问这些情况。良好的过渡语言例子还有①过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?“②过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要。“9.奥本海姆征

正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢伸直

2．检查者以拇指及示指沿受检者胫骨前缘用力由上向下滑压

3．观察足趾变化

4．同法检查另一侧10.颈部

正确答案:检查颈部时受检者取坐位或仰卧位。充分暴露颈部至颈根。11.腹壁反射

正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢稍屈曲，检查者用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤

2．上腹壁反射：沿肋弓方向从外向内划

3．中腹壁反射：沿脐水平方向从外向内划

4．下腹壁反射t沿腹股沟方向从外向内划

5．划动时轻而迅速，两侧对比，先左后右12.胸部分区

正确答案:(1)腋窝(左、右)：上肢内面与胸壁相连的凹陷部。

(2)胸骨上窝：为胸骨上方的凹陷部。

(3)锁骨上窝(左、右)：为锁骨上方的凹陷部。

(4)锁骨下窝(左、右)：为锁骨下方的凹陷部。

(5)肩胛上区(左、右)：为肩胛冈以上的区域。

(6)肩胛下区(左、右)：为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线。

两者之间的区域，正中线将此区分为左、右两部。

(7)肩胛间区(左、右)：为背部两肩胛骨内侧的区域，正中线将此区分为左、右两部。

(8)肋脊角(左、右)：在背部由第12肋骨与脊椎构成的角度。

(9)腹上角：由两侧肋下缘会合于胸骨下端所构成的夹角。13.颈部的姿势与运动

正确答案:观察受检者有无斜颈、抬头不起。检查有无运动受限(方法见颈椎活动度检查)、疼痛、颈部强直(方法见脑膜刺激征项强直检查)。

正常人颈部直立、柔软无痛感，伸屈、转动自如。如头不抬起可见于严重消耗性疾病的晚期，重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩；斜颈见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性肌挛缩或斜颈。颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈强直见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。14.眼

正确答案:(1)视力：用近视力表，在距离眼睛33cm处，进行检测，先左后右分开检查(若无视力表，可用书刊等印刷材料让受检者阅读以粗略估计其视力)。

(2)眉毛：观察受检者眉毛有无过于稀疏或脱落，眉毛外1／3的脱落见于黏液性水肿，腺垂体功能减低症、麻风病。

(3)眼睑：观察受检者眼睑有无下垂、水肿或闭合障碍，有无包块，内、外翻及倒睫等。睑内翻见于沙眼。双侧眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上睑下垂；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿：脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进；单侧闭合障碍见于面神经麻痹。眼睑水肿常见原因为肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。

(4)结膜、巩膜；①双手拇指分别置于双下睑中份，嘱受检者向上看，同时向下翻开下睑边缘观察两侧下份球结膜、穹窿结膜、下睑结膜及巩膜。②置双手拇指于双上睑中份，轻轻向上牵拉，嘱受检者向下看，观察两侧上份球结膜及巩膜。③用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，嘱受检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开，观察左上睑结膜。用左手以同样方法检查右眼。注意观察结膜有无充血、苍白、出血点、颗粒及滤泡等。充血见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；苍白见于贫血；出血点可见于亚急性感染性心内膜炎。观察巩膜有无黄染，两内眦部有无黄色斑块。

(5)眼球：①观察受检者眼球外形，注意有无突出，下陷。②检查眼球运动。检查者置右手示指于受检者眼前30～40cm处，嘱受检者头部固定，双眼注视指尖，随检查者手示方向做左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的运动。③检查眼球震颤。嘱受检者眼球随检查者手指所示方向(水平或垂直)运动数次，观察是否出现震颤。

双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进；单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。双侧眼球下陷见于严重脱水；单侧下陷，见于Horner综合征。当动眼、滑车、展神经三对脑神经麻痹时，就会出现眼球运动障碍，并伴有复视。自发的眼球震颤见于耳原性眩晕、小脑疾患等。

(6)角膜：观察受检者角膜的透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。角膜周围血管增生，可为严重沙眼所造成。

(7)虹膜：观察受检者虹膜有无纹理模糊或消失，颜色是否变淡，有无裂孔或形态异常等。正常虹膜纹理呈放射状排列。纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。虹膜形态异常或有裂孔，见于虹膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。

(8)瞳孔：①观察受检者瞳孔大小，形状，双侧是否等圆、等大。正常瞳孔为圆形，双侧等大，直径3～4mm。②直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔。正常人瞳孔受光线刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。③间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔。正常人当一侧瞳孔受光线刺激后，对侧瞳孔也立即缩小。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。④集合反射(调节反射、辐辏反射)：嘱受检者注视1m以外的手指(检查者以右手示指竖立，指尖向上与双眼同一高度)。然后将手指迅速移近眼球(距眼球约10cm处)，观察瞳孔有无缩小(调节反射)，双侧眼球有无内聚(辐辏反射)。正常人瞳孔应逐渐缩小，同时双侧眼球向内聚合。病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药、毒蕈中毒)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激。瞳孔不等大，常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。动眼神经功能受损时(虹膜麻痹)，调节反射和辐辏反射均消失。15.肝-颈静脉反流

正确答案:1．受检者取高枕半卧位

2．检查者右手掌紧贴肝区

3．按压持续10s

4．同时观察颈静脉16.通常每次插管操作时间不应超过

A、30s

B、35s

C、15s

D、25s

正确答案:A17.气管切开术

正确答案:(一)适应证

1．咽喉部或者气管上段发生阻塞、水肿、痉挛或烧伤等引起明显的呼吸困难。

2．下呼吸道由于外伤、神经系统病变、烧伤等引起的分泌物堵塞。

3．下颌、口腔、咽、喉等部做大手术时，常常需要切开气管，防止血液、分泌物或呕吐物进入下呼吸道，保持手术中呼吸道的通畅，避免术后因喉部水肿或气管塌陷而发生呼吸困难。

(二)术前准备

1．了解病情，进行颈部触诊，了解气管位置、颈前有无影响手术的肿块。必要时拍颈部正、侧位X线片，了解气管位置及病变情况。

2．儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。

3．手术需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手术器械包。特殊器械包括气管套管、气管扩张器和弧形尖刀。

(三)操作步骤

1．体位通常取仰卧位，垫肩、头后仰，使下颏、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，以保证气管在中间位置。

2．麻醉一般采用局部麻醉，自甲状软骨的下缘至胸骨上切迹处的正中线行局部浸润麻醉。窒息的病人可以不经麻醉直接进行手术。

3．切口有直切口和横切口两种，通常取直切口，直切口于颈前正中部位，自环状软骨下缘到胸骨上切迹上一横指处切开皮肤、皮下和筋膜组织。横切口在颈前软骨下3cm处沿颈前皮肤前皮纹做4～5cm切口。

4．分离气管前组织于正中线上将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌分开，甲状腺拉钩要用同等力量牵开，术中保证气管的正中位置不会被牵拉移位。

5.处理甲状腺峡部如果甲状腺峡部影响气管的暴露，可以在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间稍加分离，然后向上牵开峡部。若牵开峡部有困难或暴露气管环仍然不满意，可用血管钳在完全分离的峡部两旁钳夹，自中间断开并缝扎。

6．切开气管在非紧急情况下，可用注射器经气管环间隙刺入，回抽为气体时注入数滴1％丁卡因，以防止气管受刺激后剧烈咳嗽。用尖刀片从正中自下而上挑开2～4气管环。

7．插入套管用气管扩张器或弯血管钳撑大气管切口，将合适的带管芯气管套管，沿扩张器弧形自气管切口插入气管内，迅速取出扩张器，拔去管芯。用棉絮检查是否从套管内呼出气体，在确定套管位于气管内后，将内管放入套管。

8．创口处理在缝合切口时应固定好套管，防止脱出。切口过长时可用丝线缝合上端1～2针；切口下端无须缝合，以减少皮下气肿的发生以及引流的不畅。将套管系带在颈部打死结，其松紧度以可放置1～2个手指为宜。

(四)注意事项

1．对于非急危病人，应摆好合适的体位，便于术中操作。

2．对于病情特殊或危重，气管切开有一定难度时，最好在气管插管后再行手术。

3．分离组织要居中，防止偏斜，双侧的拉钩用力应均匀，气管前筋膜不应分离过度。

4．在套管系带未固定前，应始终用受固定套管，防止脱出。

(五)质量要求

1．熟悉适应证。

2．患者体位正确。

3．消毒、局部麻醉操作正确、规范。

4．切开操作方法正确。

5．术后处理正确。

6．熟悉注意事项。18.既往史

正确答案:1．过去健康状况及患过的疾病。

2．传染病史及传染病接触史。

3．外伤及手术史。

4．预防接种史。

5．过敏史。19.腮腺

正确答案:(1)观察并触诊腮腺有无肿大。腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时触诊摸不出腮腺轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。

(2)检查腮腺导管开口处有无分泌物。腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。腮腺肿大见于急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤。20.膝腱反射

正确答案:1．受检者取坐位，小腿自然下垂；或取仰卧位，检查者用左手在腘窝处托起受检者的双下肢，使膝关节稍屈曲约120°

2．右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱

3．同法检查另一侧21.骨髓穿刺术的适应证有

A、感染性疾病

B、血友病患者

C、遗传代谢性疾病

D、骨质疏松患者

E、血液系统疾病

正确答案:A,B,C,E22.战地救护五大技术

正确答案:(一)通气技术

通气障碍的主要表现有：早期伤员出现烦躁不安，鼻翼扇动，出汗，呼吸呈吸气时间大于呼气时间，或伴有肺部哮鸣音。继而病情加重，口唇发绀，吸气时出现三凹征。此时，呼吸呈浅快样改变，随后出现脉搏细弱，血压下降以致于测不到，瞳孔散大，对光反射消失等。如不及时抢救，可出现昏迷，导致死亡。通气障碍发生后应依据气道阻塞的不同原因用相应的方法以恢复呼吸道的通气。

1．异物阻塞咽喉部对于发生咽喉部异物阻塞的伤员，首要为清除阻塞的异物，用手指掏出或者用合适的管子迅速吸出堵塞物，清除伤员口鼻内积存的凝血块、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同时，立即改变体位，采取端坐前倾位，侧卧位或俯卧位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通畅呼吸道，解除通气障碍。对于有下颌骨骨折移位的必须将骨折复位固定，将舌向前拉，对昏迷的病人应将舌外拉并固定，以防止舌后坠阻塞气道。

2．血肿、组织水肿压迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通气导管通气。

(2)环甲膜粗针头穿刺通气：病情紧急的可用14～15号粗针头由环甲膜穿刺插入气管内，仍觉通气不足时可同时插入多个粗针头，随后应立即行气管切开术。

(3)紧急环甲膜切开术：因通气障碍而濒死的病人可行此术，即用尖刀迅速切开皮肤和环甲膜，达到通气目的。病情缓解后再做常规气管切开。

(4)紧急气管切开术：仅在非常紧急的情况可以使用，即使用当前可以使用的物品切开气管，维持暂时的通气。具备条件时及时更换正规套管。

(5)快速气管切开术：采用快速气管切开器完成手术。为了伤员的安全运送，防止途中发生意外，也可选择性地做预防性气管切开术。

3．呼吸道误吸及时吸出误吸的血液、涎液及呕吐物，尤其对昏迷、休克的误吸者应迅速做气管切开。对于昏迷病人，有条件时应留置胃管，吸出胃内容物。

4．呼吸道烧伤水肿应迅速做气管切开，通过气管套管迅速吸出气管、支气管分泌物，保持呼吸道通畅。

5．质量要求

(1)掌握通气障碍的表现。

(2)对异物阻塞的伤员首先应解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉紧急通气术及气管切开术。

(4)熟悉几种通气障碍的紧急处理方法。

(二)止血技术

肢体大血管破裂或其他原因的大出血，在短时间内将危及伤员生命，或者引发严重的并发症，因此及时、正确地止血将有效地减少火线伤亡，主要止血方法由以下几种。

1．指压止血法主要是用手指压住搏动性出血伤口近侧的动脉，将动脉压在深部的骨骼上，以达到止血的目的，此方法主要适用于短时间内控制动脉血流，但因四肢动脉侧支循环较为丰富，指压效果有限，而且无法持久，故随即应采用其他的止血方法。

2．压迫包扎止血法一般中小动脉，静脉和毛细血管损伤出血可用这种方法止血，将急救包打开后将敷料敷盖在伤口上，用三角巾折叠呈带状或用绷带加压包扎。为火线急救止血的常用方法，无急救包时也可以用清洁的布类织物适当地包扎。敷料要垫厚，血管表浅的部位，也应有敷料的保护，以免绷带加压包扎造成“止血带“效应。包扎压力适当、均匀，包扎范围要大，以保证肢体远侧浅动脉正常搏动为原则，同时应该抬高伤肢，避免静脉回流受阻增加伤口出血现象。

3．填塞止血法用于肌肉、骨端等渗血，用无菌敷料填入伤口内压紧，外加大型敷料加压包扎。用法比较局限，仅限于腋窝、肩部、大腿根部、臀部等用加压包扎难以止血的部位使用。

4．屈曲关节止血法多在肘或膝关节以下出血，并且证实无骨关节损伤时才能采用此法，在肘窝或腘窝处垫绷带卷或者棉垫，将肘或膝关节尽可能屈曲固定，用三角巾或绷带固定，借衬垫压迫动脉达到止血的目的。

5．简易绑扎止血法

(1)勒紧止血法：在四肢伤口上部用绷带或带状布条或三角巾折叠成带状，勒紧伤肢，第一道为衬垫，第二道压在第一道上适当勒紧止血。

(2)绞棒止血法：紧急情况没有止血带可用三角巾、绷带、纱布条等便捷材料折叠成带状缠绕肢体一圈，两端拉紧打结，绞棒插在圈内并向上提起，边提边绞紧，直至伤口不出血，最后固定绞棒。

6．止血粉、止血纸、止血栓止血法依据创面的特性选用不同的止血用品，此法可与压迫止血法合用。

7．止血带法

(1)使用方法：先在止血带部位用纱布等物衬垫肢体一周，然后扎上止血带。将止血带的头端用一手的拇指、示指、中指夹持，将尾端绕肢体一周后压住止血带头端，再绕肢体一周，仍然压住头端，将尾端放至示指与中指中间夹紧，抽出被止血带压住的手指时不能松脱尾端，否则将导致止血过程失败。

(2)应用指征：应严格限制在其他方法不能止血的喷射性大、中血管出血。

(3)注意事项：①必须做出显著的标志，注明和计算时间，优先后送伤员。②连续阻断血流一般不得超过1h，如必须继续阻断血流，应每隔1h放松1～2min。③要避免止血带勒伤皮肤，止血带下面应垫有衬垫。④止血带应靠近伤口。

8．质量要求

(1)对出血能正确选择合适的止血方法。

(2)熟练掌握几种止血方法的操作。

(3)熟悉止血带止血法的注意事项。

(三)包扎技术

1．包扎材料以急救包为主。特殊情况下可以利用便捷材料进行包扎。

2．包扎方法主要由绷带卷包扎和三角巾包扎等方法，绷带包扎有环形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎时要注意绷带的起点、止点、着力点和走行方向顺序。

三角巾包扎使用时应先撕开胶合边一侧的剪口，取出三角巾将敷料放于伤口上，然后用三角巾包扎起来。

3．注意事项

(1)包扎前要充分暴露伤口，动作要轻快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎伤口位置要准确。打结时要注意避开伤口。

(3)急救敷料尽可能干净，接触伤口的尽量用消毒的敷料。包扎范围应超出伤口边缘5～10cm。

(4)包扎时动作要轻柔，压力适当，牢靠稳妥，防止滑脱，既要保证敷料固定和加压止血，又不能影响血液循环。

(5)伤口嵌入的弹片、弹头和其他异物，一般不要随便取出，有外露污染的骨折端或内脏，不可轻易还纳。

4．质量要求

(1)熟练掌握绷带及三角巾包扎手法。

(2)熟悉注意事项。

(四)固定技术

1．固定材料常用的有木板、铁丝夹板、标准的预制夹板或石膏夹板、热塑料夹板等。携带的固定物品用完后，也可就地取材。

2．固定方法先尽可能地牵引伤肢和矫正畸形；然后将伤肢放到适当的位置，固定于夹板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范围一般应包括骨折远和近的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。如无固定材料，也可行自体固定法。四肢骨折固定时，要露出指(趾)端，以便观察血液循环情况。

3．注意事项

(1)临时固定只要求大体复位，不必追求完全复位。

(2)伤口有出血的应该先止血，后包扎，再固定。

(3)大腿和脊拄骨折时应就地固定，四肢骨折应先固定近端，再固定远端。

(4)固定要轻、稳妥、牢靠、松紧适宜。固定器材不应直接接触皮肤，应在骨突部衬垫衣物或敷料，防止皮肤受压引起损伤。

(5)对开放性骨折，不要把外露的骨折断端送回伤口内，以免增加污染。

(6)固定后，应给予标志，迅速后送。

4．质量要求

(1)能够正确、合理选择合适的材料。

(2)固定前尽可能对伤肢进行复位。

(3)掌握固定范围。

(4)熟悉注意事项。

(五)搬运技术

1．搬运方法

(1)单人徒手搬运：主要包括单人匍匐搬运法，单人肩扛、背、拖法，单人牵拖法。

(2)双人徒手搬运：坐椅式搬运法可用于头部及胸部损伤，此外还有搬抬式搬运及多人徒手搬运，但脊柱、腹部创伤禁用搬抬式搬运法。

(3)担架搬运法：应用制式担架或临时做成担架对伤员进行转移。

2．注意事项

(1)搬运伤员动作要轻快，搬运前尽可能地做好初步急救处理。

(2)搬运过程中要随时注意伤员的伤情变化，出现紧急情况要处理后待伤情好转再继续转移。

(3)担架后送，伤员脚在前，头在后，便于观察伤情；上坡时则头在前，脚在后，下坡时头部应在后；尽可能保持担架平稳。

(4)遇有火力威胁或敌人空袭时，应妥善保护伤员的安全。

3．质量要求

(1)掌握单人、双人及担架搬运方法。

(2)对不同的伤员能选择正确的搬运方法。

(3)熟悉注意事项。

附：脊柱损伤的搬运

1．原则脊柱损伤很容易损伤脊髓，应平稳置于硬板上抬运，始终保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋转。

2．操作方法

(1)使病人两下肢伸直，双上肢置于躯干两侧。

(2)由3～4人分别托病人的头背、腰臀及双下肢部位，协调动作，使病人成一整体，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。

(3)在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子(一般4条：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1条)将病人固定在硬板上，避免其左右转动或移动。

(4)疑有颈椎骨折或脱位时，须用双手牵引头部使颈椎维持中立位，平置病人于硬板上，在头颈两侧填塞沙袋或布团以限制头颈活动。

3．质量要求

(1)搬运操作方法正确。

(2)能就地取材(木板床、硬质平板担架)。23.血管检查

正确答案:(一)脉搏紧张度

检查时，以示指、中指、环指置于桡动脉上，以置于动脉近心端的手指按压动脉(一般为桡动脉)，并逐渐用力使置于动脉远端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。如需按压的力量较大才能使远端手指触不到脉搏，表明脉搏的紧张度较大。正常人的动脉壁光滑，柔软，并有一定的弹性，用手指压迫时，其远心端脉搏不能触及。脉搏的紧张度与动脉收缩压有关。

(二)毛细血管搏动征

用手指轻压受检者指甲床末端，或以清洁玻片轻压其口唇黏膜，如见到甲床或口唇黏膜苍白及红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及重症贫血等。

(三)水冲脉

右手紧握受检者手腕掌面，并将其手臂抬高过头。检查者手掌可感到急促而有力的冲击搏动即为水冲脉。临床意义同毛细血管搏动征。

(四)奇脉

同脉搏触诊。在吸气时脉搏明显减弱或消失的现象称为奇脉。常见于心包腔积液和缩窄，性心包炎时，是心脏压塞的重要体征之一。

(五)交替脉

同脉搏触诊。节律正常而交替出现一强一弱的脉搏称为交替脉。可见于高血压性心脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病。

(六)动脉壁的情况．

检查者以置于动脉近端手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以置于动脉远端手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人桡动脉管壁光滑、柔软而有一定弹性，其血液阻断时，远端动脉管不能触及。如仍能触及，则标志着有动脉硬化。动脉管壁变硬，呈索条状见于早期动脉硬

化；纡曲甚而有结节者，见于明显动脉硬化。

(七)枪击音

将听诊器体件放于肱动脉或股动脉处听诊。如听到“Ta-、Ta-“，音称为枪击音。临床意义同毛细血管搏动征。24.问诊的对象

正确答案:问诊的方法及技巧与获得信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果。

尽量直接询问病人。对危重病人或意识障碍的病人可由发病时在场者及了解病情的人代诉。对小儿患者则主要询问其父母。25.胸膜腔穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1．用物准备治疗盘、胸腔穿刺包1个(内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、30～50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗)、手套、无菌管4只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时酌加抗凝药)，如需胸膜腔内注药，应准备好所需药品。

2．患者准备嘱患者取坐位，面向椅背，两手前臂放于椅背上缘，前额伏在前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部，或患侧臂伸过头顶，以张大肋间隙。

3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，一般取肩胛下线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第5～7肋间。包裹性积液可结合X线或B超检查定位。气胸抽气减压的穿刺部位一般选在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。

2．消毒常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3．局部麻醉用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点做自皮肤至胸膜壁层的局部麻醉。

4．穿刺①检查穿刺针是否畅通，如畅通用止血钳夹住穿刺针后的乳胶管。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖进入胸膜腔，接上30～50ml注射器。由助手松开止血钳，同时协助用止血钳固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，防止空气进入胸膜腔。抽吸胸腔液体，记量并送化验检查。②若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸膜腔关闭处，进入胸膜腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸膜腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。③如需要胸膜腔内注药，在抽液完成后，将药液抽于注射器中接在穿刺针后的胶管，回抽少量胸水稀释，再缓慢注入胸膜腔。

5．术后处理拔出穿刺针，盖以无菌纱布，稍用力压迫穿刺点并按摩局部，以闭合穿刺针眼，胶布固定，嘱患者卧床休息。注意观察术后反应及并发症，如气胸、肺水肿等。

(三)注意事项

1．术前向患者说明穿刺的目的及大致过程，以消除顾虑，取得配合。

2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘的神经血管。

3．抽液时不可过多过快，以防发生负压性肺水肿。以诊断为目的，抽液量50～100ml；以减压为目的，抽液量首次不应超过600ml，以后每次不应超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽净。

4．穿刺过程中患者应避免咳嗽及转动，必要时事先服用可待因等。术中如发生连续性咳嗽或出现头晕、面色苍白、出汗、胸闷甚至晕厥等现象，应立即停止抽液，并拔出穿刺针。使患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0．3～0．5ml。

5．有严重的肺气肿、广泛肺大疱或病变邻近心脏大血管以及胸腔积液量较少者，胸腔穿刺时应慎重。

6．穿刺与抽液时，防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

7．避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌使腹腔脏器受损。

(四)质量要求

1．患者的体位正确。

2．穿刺部位选择正确。

3．消毒、铺巾、无菌操作正确、规范。

4．局部麻醉、穿刺操作正确、规范。

5．术后处理及指导病人正确。26.伤口换药术

正确答案:(一)准备工作

1．换药前半小时内不可铺床、打扫，保持空气清洁。

2．向病人解释，疼痛严重者应给予止痛药，安放合适体位。

3．换药者应按无菌操作要求洗手、穿衣戴帽。

4．安排换药次序：先换无菌伤口，次换污染伤口，最后换感染伤口；传染性伤口应由专人换药。

5．根据伤口需要准备无菌敷料和器械。

(二)操作方法

1．揭去伤口污染敷料用手揭去外层敷料，再用镊子轻轻揭去内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应用盐水浸湿后再揭去，避免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2．清理伤口应采用双手执镊操作法，右手镊子接触伤口，左手镊子用以夹取无菌物品。根据伤口情况清洗伤口，敷以药物，放置引流。

3．包扎伤口加盖敷料后用胶布或绷带固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。

(三)注意事项

1．严格遵守无菌操作原则。如手已接触感染伤口的物品，不应再接触清洁物品，需要时由护士供给或洗手后再取。污染的敷料须立即放在弯盘内，不得随意乱丢。

2．换药时应认真、仔细，注意清除伤口内的异物、死骨、坏死组织等，并核对引流物的数目是否正确。注意保护健康的肉芽组织和上皮。

3．换药后应认真洗手，防止交叉感染。

(四)质量要求

1．打开换药包，取拿各种无菌物品和液体方法正确。

2．严格执行双手执镊操作法。

3．伤口处理正确。

4．覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中。

5．换药操作过程正确、流畅。27.巴宾斯基征

正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢伸直

2．检查者左手持受检者踝部上方

3．右手用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处，再转向趾侧，观察足趾变化

4．同法检查另一侧28.手术人员洗手法

正确答案:(一)准备工作

1．手术前不要参加感染伤口换药。

2．先更换洗手衣、裤、鞋。

3．戴好无菌口罩、帽子。口罩须遮住鼻孔，头发不可飘露在帽外。

4．修剪指甲。用肥皂洗去手、前臂、肘部及上臂下半部之污垢与油脂。

(二)操作方法

1．刷洗手、臂

(1)取无菌刷蘸肥皂冻，按下列顺序彻底、无遗漏地刷洗：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下1／2段，特别要刷净甲沟、指间、腕部，刷洗时，双手稍抬高，如此反复刷手3遍，每遍约3min，每遍刷完，用净水冲去肥皂沫，水由手、上臂至肘部淋下、手应放在较高部位，以免臂部的水反流到手。

(2)刷洗毕，用无菌小毛巾依次拭干手、臂。

2．消毒手、臂

(1)乙醇浸泡法：①双手及上臂下1／3伸入70％乙醇内浸泡，同时用小毛巾轻轻擦洗皮肤5min。手不可触碰乙醇桶口。②浸泡毕，拧干小毛巾，揩去手臂乙醇，晾干，双手保持于胸前半伸位。进入手术间穿衣戴手套。不可串走他处。③浸泡的乙醇，定期测比重并过滤，浓度及量不足时应及时补充，用毕加盖。

(2)苯扎溴铵浸泡法：①将手臂浸泡于0．1％苯扎溴铵溶液中，浸泡5min；②浸泡完毕，待晾干手、臂后穿手术衣；③苯扎溴铵溶液使用30～40人次后更换新液；④苯扎溴铵泡手毕，禁与乙醇接触。

(3)氯己定浸泡法：①将手、臂浸泡于0．05％氯己定溶液中，浸泡5min，同时用小毛巾擦洗；②浸泡完毕后，晾干后穿手术衣；③使用30～40人次后更换新液。

(4)碘伏洗刷法：①按本节操作方法里的方法，刷洗手臂3min。②用0．5％碘伏纱布块洗刷手、臂2遍，准备穿手术衣。

(5)灭菌王、4％氯己定洗手液等消毒液洗手方法：基本同碘伏刷手法。

3．接连进行手术时的洗手法

(1)在施行无菌手术后，接连下一次手术时，要更换手术衣、口罩、手套并刷手。刷手法按以下步骤：①先洗去手套上的血渍。②由他人解开衣带，将手术衣向前反转脱下；脱衣袖时，顺带将手套上部反转于手上。③右手伸入左手套反折部之外围中，脱下该手套，左手拿住右手套内面脱去该手套(先脱右手套亦可)。④手未沾染血迹，重刷手、臂3min即可；浸泡消毒后，再穿手术衣，戴手套；手已沾染血渍，应重新彻底刷洗和消毒。

(2)在施行污染手术后，接连下一手术时，亦应重新彻底刷洗和消毒。

(三)注意事项

1.刷洗完手、臂，不可触碰他物，如误碰他物，必须重新刷洗。

2．消毒液要定期更新。

(四)质量要求

1．掌握各种洗手方法。

2．熟悉注意事项。29.霍夫曼征

正确答案:霍夫曼征30.家族史

正确答案:包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况。对已死亡的直系亲属，要问明死因与年龄。必要时应了解病人非直系亲属的健康状况，如血友病，应询问外祖父、舅父及姨表兄弟等有无类似病人。

附：问诊的评分标准31.颈部外形

正确答案:观察受检者颈部外形，两侧是否对称，有无包块。正常颈部直立两侧对称。32.肺部叩诊(后胸部)

正确答案:1．受检者取坐位，两手交叉抱肩或抱肘，检查者位于其背后

2．叩肩胛上区及肩胛下区时叩诊扳指与肋间平行

3．叩肩胛间区时，扳指与脊柱平行

4．由上而下，从外向内，从左到右，按对称部位进行双侧对比叩诊

5．自肩胛间区上部开始，左右两侧叩诊至少6个部位(即肩胛上区2个点，左右各1，肩胛间区4个点，左表各2个)

6．肩胛下区叩诊3个肋间，每个肋间至少应叩诊1个部位

7．左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与体表接触

8．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直

9．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动

10．叩击动作要灵活、短促、富有弹性

11．叩击后右手中指应立即抬起

12．叩击力量均匀33.腹膜腔穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1．用物准备治疗盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料围裙及中单、水桶、手套、无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学、病理细胞学检查标本等，必要时加抗凝药)，如须腹膜腔内注射药物，应备好所需药品，备好急救药品等。

2．患者准备嘱患者先排空尿液，以免刺伤膀胱。患者体位：扶患者坐在靠背椅上，或取平卧位或斜坡卧位。腹腔积液量少者，则采取侧卧位。背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。

3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)脐与髂前上棘连线中、外1／3交点(常为左侧)，此处不易损伤腹壁动脉。

(2)脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处(避开腹自线)，此处无重要器官且易愈合。

(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线延长线交界处，此处常用于诊断性穿刺。

(4)包裹性分隔积液，须在B超指导下定位穿刺。

2．常规消毒皮肤。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3．用局麻药由皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。

4．穿刺：术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉后穿刺点垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示针尖已进入腹膜腔，可以抽取少许腹腔积液于无菌管中以便送检。然后可接乳胶管于针栓，放腹腔积液于容器中。放液不宜过快过多，放液中助手应逐渐收紧腹带，不可突然放松，并同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压等。如出现晕厥、休克应立即停止放液，使其平卧，给予输液、扩容等紧急处理。

5．术后处理：拔出穿刺针。用纱布揉压针孔，以闭合穿刺针眼防止腹腔积液外渗，局部涂以碘酒、盖无菌纱布并以胶布固定。如大量放液后须加用腹带。如针孔有腹腔积液渗出，可涂以火棉胶封闭。

(三)注意事项

1．过多放液可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等，故除特殊情况外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml，但在维持大量输入清蛋白的基础上也可大量放液。

2．若放出液体为血性者，取得标本后，应停止抽吸或放液。

3．放腹腔积液时若流出不畅，可稍移动穿刺针或稍变换体位。

4．腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

5．放液前后应测量腹围、脉搏、血压及复查腹部体征，以便观察病情变化。

(四)质量要求

1．术前嘱患者排尿，患者体位正确。

2．消毒、无菌操作正确、规范。

3．穿刺部位选择正确。

4．局部麻醉及穿刺操作方法正确、规范。

5．熟悉放腹腔积液注意事项。34.导尿术

正确答案:(一)准备工作

1．操作者衣帽整齐，戴日罩。

2．准备用物：无菌导尿包、无菌手套、橡胶布及治疗巾、便盆及便巾、检验标本容器(按需要准备)、弯盘、治疗碗(内盛消毒液棉球、血管钳一把)、消毒手套一只。

(二)操作方法

1．女患者导尿

(1)备齐用物携至患者床旁，向患者解释，说明目的，取得合作，并用屏风遮挡。

(2)对能自理的患者嘱其清洗外阴，对不能起床者，应协助其洗净外阴。注意翻开大阴唇清洗。

(3)操作者站在患者右侧帮助其脱去对侧裤脚，盖在近侧腿部。患者取仰卧屈膝位，两腿略向外展，将治疗巾及橡胶布垫于臀下。

(4)治疗碗、弯盘置于外阴附近，左手戴手套，右手持血管钳，夹蘸以2％红汞或0．1％苯扎溴铵(新洁尔灭)或0．1％氯己定(洗必泰)的消毒液棉球，消毒阴阜和大阴唇，接着以左手分开大阴唇，消毒小阴唇和尿道