医院感染的预防与控制

第十章：医院感染的预防与控制本章共计课时：12节理论：6节实践：6节学习目标

1.具有慎独、严谨的工作作风，动作轻稳，运用所学知识和技能，有效预防和控制医院内感染。2.掌握医院感染、消毒灭菌、无菌技术、隔离等基本概念；常用消毒灭菌的方法；无菌原则，隔离消毒原则及隔离种类。3.熟悉医院感染的预防及控制分类、常用化学消毒剂及供应室的工作内容。4.熟练掌握六项无菌技术、常用隔离技术。5.学会常用物理、化学消毒灭菌技术。工作情景与任务

导入情景：某孕妇行剖宫产手术。术后第5天，病人切口处发红，第8天，切口有少许脓血性分泌物，并伴有局部疼痛，医嘱给予抗感染治疗。治疗近10天，切口感染仍未控制，随即将病人送往上级医院，经检查确认为非结核性分枝杆菌感染。经调查发现，该事件属于院内感染。工作任务：1.执行医院内感染相关管理制度。2.严格遵循无菌技术操作原则为病人实施各项护理措施。第一节：医院感染

一.概述（一）.医院感染的概念：

又称医院获得性感染，是指病人、陪护人员、探视者及医院工作人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的诊断明确的感染或疾病。医院感染的内涵包括：病原体的获得或感染的发生是在医院内，包括出院以后才出现症状的感染，但不包括入院时已有的或已潜伏的感染。医院感染所涉及的包括一切在医院内活动的人员。（二）.医院感染的分类：1.外源性感染：又称交叉感染，是指病原体来自于病人体外，通过直接或间接的感染途径，传播给病人所引起的感染。2.内源性感染：又称自身感染，是由病人自身携带的病原体引起的感染。下列情况属于医院感染：①无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。②本次感染直接与上次住院有关。③在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染：①皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。③新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。二、医院感染的形成（一）医院感染形成的条件医院感染的形成必须具备三个条件：即感染源、传播途径和易感人群（易感宿主）。1.传染源：是指病人原微生物自然生存、繁殖及排出的无所或宿主（人或动物），是导致感染的来源。医院感染的主要感染源包括：①已感染的病人及病原携带者。②病人自身。③动物感染源。④医院环境。2、传播途径：是指病原微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式。（1）接触传播通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径。分直接传播和间接转播。直接传播：由感染的病人直接（不经媒介）将病原体传给易感者，病人自身感染也可通过直接传播，如已感染的部位或定植的细菌，通过接触的途径传播给其他部位而遭致感染。如传统的性病、艾滋病、沙眼衣原体等。间接传播：病原体通过媒介物转移给易感者。最常见的是病原微生物从感染源，经由医护人员的手、未及时更换的手套、污染的医院环境、医疗用品和设备、及病室中的用具等传给病人。如肝炎、许多肠道传染病、体表传染病等。（2）飞沫传播是指带有病原微生物的飞沫核（5µm），在空气中短距离（1m内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。受染者必须与感染源密切接触，可通过直接接触，手、衣服受到污染，再经由手接触鼻腔或眼结膜等方式感染；现多数人将它归入接触传播一类。在飞沫传播中空气不起传播媒介作用。人在咳嗽、打喷嚏或谈笑时，可从口腔、鼻孔喷出很多微小液滴，称为飞沫，包含有呼吸道黏膜的分泌物及病原微生物，一次咳嗽或喷嚏可产生飞沫颗粒105个以上，由于颗粒较大，在空气中悬浮时间不长，很快降落地面或身边物体表面，其播散距离一般不超过1米。此类方式传播的疾病有流脑、猩红热、百日咳、SARS等。（3）空气传播

在空气中带有病原微生物的微粒子（≤5µm）通过空气流动导致的疾病传播，也称为微生物气溶胶传播。气溶胶是固体或液体微粒分散在空气中的一种胶态分散系，如自然界的尘烟和气雾。经空气传播的微生物包括结核、流感、麻疹、水痘及一些耐干燥的细菌如炭疽杆菌芽胞、布氏杆菌等。（4）注射、输液、输血转播（5）共同媒介传播主要由污染的水、食物、医药和设备等引起。（6）生物媒介传播指蚊子、蟑螂、苍蝇、鼠、虱、蚤等有害生物沾污并扩散微生物污染而造成感染。3、易感宿主（易感人群）是指对感染性疾病缺乏免疫力而容易感染的人。

老年、婴幼儿患者，营养不良者，接受各种免疫抑制疗法者，长期使用抗生素者，接受各种损伤性（侵入性）诊断、治疗者以及器械操作者等。年龄：人口的老龄化免疫力：病人的易感性诊断和治疗的方法：侵入性诊治手段增多、使用可抑制免疫的治疗方法环境污染严重：医院内由于传染源多，所以环境的污染也严重人口的不断增长和拥挤（二）医院感染形成的原因

1、主观因素医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌操作技术和消毒、隔离制度；医院规章制度不全，无健全的门、急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传播。此外，缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。（二）医院感染形成的原因2、客观因素环境污染严重医院中由于传染源多，所以环境的污染也严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房，厕所的污染也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生物气溶胶。病区中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推车、拖布、抹布等，也常有污染。侵入性诊治手段增多据统计，美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45％。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、脏器移植、牙钻、采血针、吸血管、监控仪器探头等侵入性诊治手段，不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体。使用可抑制免疫的治疗方法因为治疗需要，使用激素或免疫抑制剂，接受化疗、放疗后，致使病人自身免疫机能下降而成为易感者。大量抗生素的开发和普及治疗过程中应用多种抗生素或集中使用大量抗生素，使病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使病程延长，感染机会增多。易感病人增加随着医疗技术的进步，过去某些不治之症可治愈或延长生存时间，故住院病人中慢性疾病、恶性疾病、老年病人所占比例增加，而这些病人对感染的抵抗力是相当低的。对探视者未进行必要的限制对探视者放松合理和必要的限制时，以致由探视者或陪住人员把病原菌带入医院的可能性增加。（三）医院感染的预防及控制1.建立三级监控体系。2.健全各项规章制度，并认真贯彻落实。3.医院建筑布局合理，设施有利于消毒隔离。4.加强人员监测。5.合理使用抗生素。6.加强教育，强化职责。一、医院感染预防与控制工作的重要性

医院感染关系到患者安全和医疗质量给国家、社会、家庭及个人均可造成巨大损失。根据世界卫生组织的报告：

全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患者因此而死亡。在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%10%获得一种或多种感染。发展中国家发生医院感染的危险是发达国家的220倍。在某些发展中国家，感染率高达25%。在美国，每136名住院患者中就有1人因在医院内被感染而导致病情加重，每年约有200万例病人发生医院感染，并导致8万病人死亡。在我国，医院感染对患者安全带来威胁：

2005年12月，安徽宿州市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球因感染被摘除——铜绿假单胞菌感染。违法、违规与非医疗机构合作

处理：撤销宿州市立医院二级甲等医院的称号，罚款3万元。院长被撤销党内外一切职务，调离卫生系统，分管副院长被处以党内严重警告、行政记大过处分，眼科有关责任人被处以警告和记过处分，并停止执业活动9个月至1年；分别给予宿州市卫生局局长与副局长行政记大过、行政记过处分，给予市卫生局医政科科长党内警告处分。2008年9月西安交大附属医院新生儿室发生严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡——弥漫性血管内凝血处理：撤销医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。新生儿科病房暂时封闭。

医院感染事件2009年4月天津市蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件——新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性处理：免去蓟县卫生局党委书记和卫生局局长职务，撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记、副院长、医务科主任、新生儿科主任和护士长职务。2009年—2010年，内蒙、安徽、山西、浙江、甘肃等地相继发现若干医院发生数十名血液透析患者感染丙肝的事件——透析机的消毒、丙肝患者的隔离和透析机的复用、消毒液的浓度2010初，广东谷饶中心卫生院发生18名产妇手术切口非结核分枝杆菌感染事件——类同98年“深圳妇儿医院感染事件”，手术环境与器械消毒的问题、水污染2010年4月,河北保定爱民诊所80余人肌注后出现分枝杆菌感染。第二节：清洁、消毒、灭菌

一、概念1.清洁：是清除物体表面的污垢、尘埃和有机物，以去除和减少微生物的方法。2.消毒：是指用物理或化学方法清除或杀灭芽胞以外的所有病原微生物，使其数量减少到无害化的方法。3.灭菌：是指用物理或化学方法杀灭所有微生物，包括致病和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子的方法。二、清洁、消毒、灭菌的方法（一）医院常用的清洁方法常用的清洁方法有水洗、机械去污和去污剂去污。适用于医院地面、墙壁、家具、医疗护理用品等物体表面的处理以及物品消毒灭菌前的处理。（二）常用的消毒、灭菌方法1.物理消毒灭菌法：是利用物理因素如热力、辐射、过滤等清除或杀灭病原微生物的方法。⑴热力消毒灭菌法：主要利用热力使微生物的蛋白质凝固变性、酶失活、细胞膜和细胞壁发生改变而导致其死亡，达到消毒灭菌的目的，是效果可靠、使用最广泛的方法。1)燃烧法：是一种简单、迅速、彻底的灭菌方法。

适用范围：常用于某些特殊感染（如破伤风芽胞杆菌、气性坏疽芽胞杆菌、铜绿假单胞菌等）的敷料处理及其他已污染且无保留价值的物品。方法：①器械类放在火焰上烧灼20秒。②不锈钢和搪瓷类容器，倒入少量95%乙醇慢慢转动容器，使乙醇分布均匀，点火燃烧至熄灭，时间应超过3分钟。③开启或关闭培养试管时，将塞子和试管口放在火焰上烧灼，来回旋转2-3次。④特殊感染的敷料和无保留价值的物品可直接投入焚烧炉内焚烧。

注意事项：①在燃烧过程中不得添加乙醇，以免引起火焰上窜而致灼伤或火灾。②燃烧时须远离易燃易爆物品，如氧气、汽油、乙醚等。③贵重器械及刀剪等锐利器械不宜采用燃烧法灭菌，以免损坏器械或使锋刃变钝。2)干烤法：是利用特制密闭烘箱进行灭菌，其热力传播与穿透主要靠空气对流和介质品等的灭菌。

适用范围：高温下不易变质、损坏和蒸发的物品灭菌，如油剂、粉剂、玻璃器皿及金属制品等的灭菌。

方法：干烤灭菌所需的温度与时间应根据被灭菌物品的各类及烤箱的类型来确定。一般为：160℃，2小时；170℃，1小时；180℃，0.5小时。3)煮沸消毒法：在1个大气压下，水的沸点是100℃，煮沸5-10分钟可杀灭细菌繁殖体，煮沸15分钟可杀灭多数细菌芽胞。适用范围：用天耐高温、耐潮湿的物品，如金属、搪瓷、玻璃、橡胶类等，但不能用于外科手术器械的灭菌。

方法：将物品刷洗干净，全部浸没水中，然后加热煮沸，水沸后开始计时。

注意事项：①煮沸前将物品洗刷干净，全部浸没于水中。②物品不宜放置过多，一般不超过容器的3/4.③消毒消毒时间从水沸后开始计时，若中途加入物品，则应从第二次水沸后重新计时。④有轴节的器械及带盖的容器应打开，大小相同的碗、盆不能叠放，不透水的物品应垂直放置。⑤玻璃类物品应在冷水或温水中放入，橡胶类物品待水沸后放入，煮沸3-5分钟取出，空腔导管应在腔内充满水。⑥高山地区海拔高度每增高300m，需延长煮沸时间2分钟，或采用加压煮锅。4)压力蒸汽灭菌法：是物理灭菌法中最有效、最可靠的一种方法，主要利用高压饱和蒸汽的高热所释放的潜热灭菌。

适用范围：用于耐高压、耐高温、耐潮湿物品的灭菌，如各类器械、敷料、搪瓷、橡胶、玻璃制品及溶液等的灭菌，不能用于凡士林等油类和滑石粉等粉剂的灭菌。注意事项：①包装合适：灭菌物品包装和容器要合适，下排气式压力蒸汽灭菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm，以利于蒸汽穿透；盛装物品的容器应有孔，灭菌时将容器盖打开后，利于蒸汽进入。②合理摆放:各包之间应留有空隙，以便蒸汽流通、穿透；同类材质的物品置于同一批次灭菌；材质不同时，布类物品放在金属、搪瓷类物品之上，以免蒸汽遇冷凝成水珠，使布类受潮，影响灭菌效果。③准确计时：随时观察压力和温度并准确计时，加热速度不宜过快，当柜室温度达到灭菌要求时开始计算灭菌时间。④灭菌后卸载：灭菌后的物品应待干燥后（冷却时间>30分钟）才能取出备用。⑤安全操作：操作人员应经过专业培训、考试合格后方可上岗，严格遵守操作规程。⑥应定期监测灭菌效果。⑵光照消毒法1)日光暴晒法：是利用日光的热、干燥和紫外线的作用而杀菌，但杀菌力较弱。将物品放在直射日光下暴晒6小时。适用范围：常用于床垫、床褥、棉胎、枕芯、毛毯、衣服、书籍等物品的消毒。2）紫外线消毒法：紫外线灯管是低压汞石英灯管，通电后，汞气化放出紫外线，经5-7分钟，使空气中的氧气电离产生臭氧，可增强杀菌作用。紫外线杀菌作用最强的波段为250-270nm。而常用于空气、物品表面的消毒。3）臭氧消毒法：臭氧在常温下为强氧化剂，通过强大的氧化作用而杀菌，可杀灭细菌繁殖体、病毒、芽胞、真菌，并可破坏肉毒杆菌毒素。适用范围：主要用于空气消毒、医院污水消毒、物品表面消毒。⑶电离辐射灭菌法（又称冷灭菌）：是利用放射性核60Co发射的y射线或电子加速器产生的高能电子束穿透物品进行辐射灭菌。⑷微波消毒法：微波是一种频率高、波长短的电磁波。优点：具有节能、无污染、作用快、温度低等特点。适用范围：食品、餐具的处理、医疗文件、药品及耐热非金属材料器械的消毒灭菌。⑸机械除菌法：是指用机械的方法，如冲洗、刷、擦、扫、抹、铲除、过滤等，除掉物品表面、水、空气、人畜体表的有害微生物。适用范围：手术室、产房、母婴室、烧伤病房、器官移植、ICU病房、制剂室等。2、化学消毒灭菌法：是利用化学药物渗透到细菌体内，使菌体蛋白质凝固变性、酶蛋白失去活性，引起微生物代谢障碍或破坏细胞膜的结构，改变其通透性使细胞破裂、溶解，从而达到消毒灭菌的目的。⑴化学消毒剂的使用原则：1）根据物品的性能及微生物的特性，选择合适的消毒剂。2）严格掌握消毒剂的有效浓度，消毒时间及使用方法。3）消毒剂应定期更换，易挥发的要加盖，并定期检测以确保其有效浓度。4）待消毒的物品必须洗净、擦干，全部浸没在消毒液内，注意管腔内应注满消毒液，并打开器械的轴节和容器的盖。5）消毒液中不能放置纱布、棉花等物，以防降低消毒效力。6）经浸泡消毒后的物品，在使用前应用无菌生理盐水冲净，以免消毒剂刺激人体组织。7）熟悉消毒剂的毒副作用，做好工作人员的防护。⑵化学消毒剂的种类：1）灭菌剂：指可杀灭一切微生物，包括细菌芽胞，使物品达到灭菌要求的制剂。如戊二醛、环氧乙烷等。2）高效消毒剂：指可杀灭一切细菌繁殖体（包括分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子，并对细菌芽胞有显著杀灭作用的制剂。如过氧乙酸、过氧化氢、部分含氯消毒剂等。3）中效消毒剂：指仅可杀灭杀灭分枝杆菌、细菌繁殖体、真菌、病毒等微生物，达到消毒要求的制剂。如醇类、碘类、部分含氯消毒剂等。4）低效消毒剂：指仅可杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒，达到消毒要求的制剂。如酚类、胍类、季铵盐酸类消毒剂等。⑶使用方法：1）浸泡法：2）擦拭法：3）喷雾法：4）熏蒸法：第三节：无菌技术一、概念：1.无菌技术：是指在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。2.无菌物品：是指经过灭菌处理后未被污染的物品。3.无菌区域：是指经过灭菌处理后未被污染的区域。二、无菌技术操作原则：1.保持环境清洁2.工作人员整洁3.妥善保管无菌物品4.正确取用无菌物品5.操作中保持无菌6.防止交叉感染三、无菌技术基本操作：（一）无菌持物钳使用法目的:用于取放和传递无菌物品，保持无菌物品的无菌状态。（二）无菌容器使用法目的：用于盛放无菌物品并保持其无菌状态。

（三）无菌溶液取用法：

目的：将无菌密封瓶内的无菌液体倒入无菌容器内，供无菌操作使用。

（四）无菌包使用法：

目的：使用双层包裹无菌物品，保持包内的无菌物品处于无菌状态。

（五）铺无菌盘法：

目的：将无菌巾铺在清洁、干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供诊疗、护理使用。

（六）戴、脱无菌手套法：

目的：进行无菌或接触无菌物品时戴无菌手套，以保持无菌物品不被污染，保护病人，防止感染。第四节：隔离技术隔离是将传染源传播者和高度易感人群安置在指定地点和特殊环境中，暂时避免与周围人群接触，对前者采取传染源隔离，防止传染病病源体向外传播，对后者采取保护性隔离，保护高度易感人群免受有感染。

一、隔离病区隔离单位的设置（一）传染病区隔离单位的设置：传染病区应与普通病区分开，远离食堂、水源和其他公共场所，相邻病区楼房相隔约30m，侧面防护距离约10m，以防止空气对流传播。病区高有工作人员与病人分别进出的门和通道，设立三区之间的缓冲间，配置必要的卫生、消毒及隔离设备。病人的安置：①以病人为隔离单位；②以病室为隔离单位；③凡未确认或发生混合感染、或有强烈传染性及危重的病人，应住单独隔离室。（二）隔离区域的划分及隔离要求：1.清洁区:指未被病原微生物污染的区域。2.半污染区：也称潜在污染区，指有可能被病原微生物污染的区域。3.污染区：指被病原微生物污染的区域。二、隔离原则（一）一般消毒隔离1.隔离标志明确，卫生设施齐全:2.工作人员进出隔离室的要求:①识破戴口罩、帽子、穿隔离肖，在规定范围内活动。②穿隔离肖前，必须将所需物品备齐，一切操作严格遵守隔离规程。③接触病人或污染物品后，离开隔离室前均必须消毒双手。④探、陪人员进出隔离室应根据隔离各类采取相应的隔离措施。3.分类处理隔离室内物品:4.病室用物及空气消毒病室：5.加强被隔离病人的心理护理：6.解除隔离的标准:(二)终末消毒处理终末消毒是指对出院、转科或死亡的病人及其所住病室、用物、医疗器械等进行的消毒处理。1.病人的终末消毒处理：病人出院或转科前应沐浴、换上清洁衣服，个人用物经消毒后一并带出。2.病室的终末消毒处理：将被服放入污物袋，经消毒后再清洗；关闭病室门窗，打开床旁桌、摊开棉被、竖起床垫，用消毒液熏蒸或用紫外线照射，然后打开门窗通风；用消毒液擦拭家具、地面；体温计用消毒液浸泡，血压计及听诊器采用熏蒸消毒。三、隔离种类及措施（见表10-9）四、隔离技术为保护医务人员和病人，避免感染和交叉感染，应加强手恒生，根据情况使用帽子、口罩、手套、鞋套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等防护用品。（一）口罩、帽子的使用目的：保护工作人员和病人，防止感染和交叉感染。操作程序：1.评估：帽子的大小、口罩种类、有效期，病人病情、目前采取的隔离种类。2.计划：⑴护士准备：着装整洁，洗手。⑵用物准备：根据需要备用合适的帽子、口罩。⑶环境准备：整洁、安全。3.实施：（见表10-10）4.评价：帽子、口罩戴法正确。取下的口罩放置妥当。注意事项1.戴口罩后，不可用污染的手接触口罩；口罩潮湿时，立即更换。2.口罩用后，立即取下，不可悬挂在胸前，取下时手不可接触污染面。3.纱布口罩一般使用4-8小时，每天更换、清洁与消毒，遇污染时及时更换；一次性口罩使用不超过4小时；每次接触严密隔离的传染病人后应立即更换。（二）手的清洁目的：清除手部皮肤污垢和大部分暂住菌，切断手传播感染的途径。操作程序：1.评估：手污染的程度，病人病情等。2.计划：⑴护士准备：衣帽整洁，修剪指甲，取下手表、饰物、卷袖过肘或前臂中部。⑵用物准备：流动水洗手设施洗手液或肥皂液小手巾或纸巾或干手机。⑶环境准备：清洁、宽敞。3.实施：（见表10-11）4.评价：手的清洗方法正确，冲洗彻底，符合医务人员手卫生规范。附录A医务人员洗手方法A.1在流动水下，使双手充分淋湿。A.2取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。A.3认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：A.3.1掌心相对，手指并拢，相互揉搓，见图A.1。A.3.2手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.2。A.3.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。A.3.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。A.3.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A.5。A.3.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。A.3.7握住手腕螺旋式擦洗手腕，交替进行。见图A.7A4在流动水下