护理质量持续性改进与医院评审新标准2008.4

护理质量持续改进与医院评审新标准

四川省护理学会理事长〔四、五、六届〕

四川省人民医院主任护师徐翠霞内容提要一、护理质量持续改进护理质量持续改进相关概念护理质量持续改进演变护理质量持续改进意义护理质量持续改进原那么护理质量持续改进过程护理质量持续改进方法内容提要二、?四川省综合医院评审新标准?四川省综合医院评审新标准内容四川省综合医院评审新标准中护理相关的内容四川省综合医院评审新标准中护理管理与护理质量持续改进〔一〕相关概念

１、何谓质量

一组固有特性满足要求的程度。“要求〞是指“明示的、

通常隐含的或必须履行的需要和期望〞

——产品质量：产品性能、使用寿命、可靠性

平安性、经济性等。

——效劳质量：效劳的时间、满意度、及时性

效率、可靠性、能力价格满足等。一、护理质量持续性改进２、护理质量概念：是反映护理效劳活动符合规定，满足护理效劳对象明确与隐含需要的效果护理质量是指护理工作为病人提供护理技术和护理效劳的效果和程度，是在护理工作中形成的客观表现。护理质量〔广义〕是指护理管理所涉及的各个方面的工作质量总和。护理质量〔狭义〕主要是指临床护理质量，主要包括根底护理、专科护理、康复护理、心理护理及预防和治疗病人现有的潜在的健康问题等方面所到达的护理效果。

３、护理质量持续改进概念护理质量持续改进：是指现有护理质量水平在控制、维持的根底上不断加以突破和提高，将质量提高到一个新水平，这个过程就是护理质量持续改进。护理质量持续改进表达在：过程改进：质量改进的根本是过程的质量改进，质量改进通过改进过程而实现持续改进：是以现有质量过程为根底，对病人不满意的问题进行分析、寻找原因，解决问题、提高质量预防性改进：质量改进的重点在于预防问题的发生，而不仅仅是事后的检查和补救，只有事前的质量制，才能到达根本性的质量改进。４、护理质量标准概念标准:标准是衡量事物的客观准那么,是技术管理与工作质量管理的依据.标准化:是指从制订标准,贯彻执行标准以至修订标准的整个过程．护理质量标准是护理质量管理的根底，护理目标提供护理人员工作的方向，标准那么提供到达目标的方法．结构质量〔根底〕质量标准

是以“组织、机构〞为取向，针对医院环境中的系统、设备、

人事、器材、资源订立的标准。

过程〔环节〕质量标准

以“护理人员〞为取向，针对护理工作过程制定的标准。

结果〔终末〕质量标准

以病人为取向，针对护理效劳的结果制定的标准。５、护理质量结构标准：〔二〕质量管理的演变

质量检验统计质量检验全面质量检验质量管理国际规范化QCSQCTQCIS090001935年以前1968年以前1987年以前1987年以后ISO9000族标准的特点以顾客为关注焦点领导的作用全员参与强调过程管理强调系统化管理持续改进，追求实效基于事实的决策方法与供方互利的关系推行ISO900族标准的指导思想写你应做的做你所写的记录做过的检查其效果纠正其缺乏〔三〕护理质量持续改进的意义质量管理的灵魂护理质量挂了的永恒目标提高护理质量的有效方法现代质量管理的实质〔四〕护理质量持续改进的原那么明确改进目的找问题、寻原因、制定措施有一个宽松的环境，集思广义要以病人满意和经济效益来衡量质量改进的必要性和重要性〔五〕持续改进的根本过程测量分析现状建立目标寻找解决的方法实施解决方法测量实施效果〔六〕护理质量持续改进的方法了解护理质量现状确立改进应到达的目标寻求有效方法实施改进实施对改进效果进行评价小结：设计管理程序监测管理过程分析相关资料持续质量改进二、?四川省综合医院评审新标准??四川省综合医院评审新标准?四川省卫生厅已于2021年1月15号正式下发(一)四川省综合医院评审新标准?内容医院管理200分技术水平200分社会公益性200分持续改进100分医疗质量400分医院服务200分医疗安全100分诊疗效果100分(二)四川省综合医院评审新标准

护理相关的内容〔医院管理〕评审指标评审要点医院管理（200分）组织管理（60分）依法执业(20分)严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）

《医疗机构执业许可证》有效。无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有在本机构执业的医师、护士均已注册。执业医师、护士无超范围执业。评审指标评审要点建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）。医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展法律法规执行情况检查。(二)四川省综合医院评审新标准

护理相关的内容〔医院管理〕评审指标评审要点人力资源（15分）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要。（7分）设备管理（8分）建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率符合规定要求（3分）。

病房床位与护士比（1：0.4）、ICU床护比（1：2.5-3）、CCU床护比（1：1.5），经专业化培训护士比例达到本年度规定要求。

抢救设备完好率为100%。重点核查急诊科、ICU、手术室、产房等重要科室。相关的内容〔医院管理〕评审指标评审要点药品管理（8分）严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂（4分）药品存放规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。相关的内容〔医院管理〕评审指标评审要点科教管理(35分)有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件。

医院制订有实习生成绩评定标准和管理制度，并很好实施。科室要有明确的实习生带习教师。重点检查教学工作的记录。医院对带教医师建立有相应的激励措施。相关的内容〔医院管理〕评审指标评审要点建立完整的继续医学教育管理体系；制定专科医师培训的送培计划。三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100％，学分达标率达到90％以上；医院每年应获得省级以上继续医学教育项目。建立四川省普通专科医师培训基地，送培率达到100％。二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。相关的内容〔医院管理〕评审指标评审要点医学科研（20分）科研工作达到规定要求。医院专业技术人员数和医院年均发表论文数三级医院每年应有新技术的引进、应用和推广项目。二级医院在评审周期内应有新技术的引进、应用和推广项目。

三级医院5年内应获得市州级科技进步奖。二级医院5年内应获得县级以上科技进步奖。三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题。二级医院在评审周期内应参加市级以上科研课题。相关的内容〔医院管理〕评审指标评审要点医疗质量管理与持续改进（400）基础质理管理（45分)医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。6分

医院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应的工作制度，有专人进行医疗质量管理工作，人员配备满足工作需要，有效行使指导、检查、考核、评价和督促改进和加强医疗技术准入管理、防范医疗风险、处置医疗损害措施的职能。有医疗质量管理和持续改进实施方案（质量目标、考核标准、考核方法、评价和督促改进内容）。相关的内容〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。8分医院围绕医疗质量管理、安全和持续改进能力的提高开展教育和培训工作。每年至少开展一次全员质量和安全教育培训，重点是临床科主任和护士长。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）有安全管理标准与措施。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。5分医院有要求医务人员执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定并有培训学习及实施记录。各临床科室有根据不同层次及专业的卫技人员提出的三基三严培训及考核计划，并组织实施。“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。10分甲级病案率≥90%。无丙级病历。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点评审前三年（含评审年度）未发生一级医疗事故。4分无丢失病案复查前三年（含复查年度）未发生一级医疗事故。医院有医疗质量管理责任追究制度，并能有效实施。医院和科室应定期召开已发生的医疗纠纷案例讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点环节质量（265分）严格执行保证医疗质量和医疗安全的12个核心制度。（１5分）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点门诊（9分）门诊诊疗流程规范、简化、高效。依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点急诊质量管理与持续改进（15分）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。5分急诊机构独立设置为一级医疗科室，儿童急诊与成人急诊分设或者专设儿童诊治房间，有预检分诊。合理的工作科室结构设置，设立抢救室和可以隔离的专门的传染病诊断室（如发热、肠道门诊）75%人员相对固定，轮转人员轮转时间不短于4周/轮，每一工作单元至少有主治医师以上医师领班值班医师具有合格执照，医龄3年、护龄2年以上。急诊工作人员（医师、护士）对所承担的工作拥有足够的专业知识和技能，并有经常性培训、考核和继续教育。严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。4分根据病情程度采用不同的诊治流程，体现急诊医疗的及时、安全、便捷、有效特点。特别是对危急或者危重患者有相关快速处理、救治的机制（特别是从院外到急诊、再到手术室、病房的快速处理与无缝衔接）

急诊检验、医学影像（放射、超声）血库、药房提供全天24小时服务；检验、心电图、影像常规检验检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。会诊、手术、住院、转诊流程合理，任意流程过程不超过20分钟相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点急诊抢救工作及时，危急重患者抢救成功率较高。2分留观指征掌握合理，非病房设置的急诊留观室、输液室留观时间原则不超过48小时，平均不超过72小时。设立急诊抢救室，对常见急危重症有有相关抢救规范和医疗流程（包括流程图）。危急患者到达急诊后立即救治；按照抢救流程图或医疗指南执行，力争达到较高急危重症患者抢救成功率。接受院前呼救后，3分钟内须携带抢救设备器材出发，力争最逗时间到达现场并开始抢救措施相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点加强急诊及观察病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和或者安全相关的内容。2分急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。1分急诊及观察病历记录准确，按照规范要求书写。重视对危重情况的认识和处置记录。各种救治和抢救记录符合要求并可以朔源相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。1分急救设备器材齐全完好，包括球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车等；应配备心电监护仪、呼吸机和床旁B超、紧急手术设备。救护车设备齐全完好，包括急诊出诊救护箱、血压计、氧气瓶、球囊面罩、气管插管、相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点

急救呼叫统一规范。1分创伤固定夹板、颈托、担架、输液物品等。较高要求是具有通讯设备、除颤器、便携呼吸机、心电监护仪、脊柱固定板和铲式担架。各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种类齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点.重症加强治疗病房质量管理与持续改进（10分）。（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。（4分）重症加强治疗病房设置应与医院功能与规模相适应，由专职ICU医师进行管理，有明确的职能。ICU床位设置应占医院总床位的2%-5%，原则上不少于6-8张床位。IUC专职医、护及技术人员必须经过专业培训，熟练掌握重症监测与治疗基本技能（如呼吸机、监护仪使用等），能满足临床工作需要。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点.医务人员岗位明确，密切监测患者病情变化。（1分）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（2分）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。（2分）制定有各级人员岗位职责,并能有效执行.重症患者病情有连续的监测记录．重点核查：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录，严格按规范要求书写抢救记录；履行告知义务并签署知情同意书。所有床位应有监护仪，40％床位配有呼吸机，微量注射泵应≥1台/床，并配置必备的抢救及转运设备。医技科室服务（床旁血气分析、B超、X拍片、肾替代治疗等）能满足ICU临床工作的需要。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点.传染病和突发公共卫生事件（22分）。（1）严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。（13分）建立突发公共卫生事件应急领导小组及应急预案、措施。建立突发公共事件的应急处理专业队伍。建立预检分诊制度；传染病登记报告制度；传染病病人转诊制度；医院感染管理制度；预防性生物制品管理制度；医疗废物处理管理制度；实验室生物安全管理制度；不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点

医院感染质量管理与持续改进开展全员培训，实施相关症状监测。（4分）感染性疾病科区域划分合理，隔离标识醒目。落实消毒隔离制度及防护措施。医务人员准确掌握传染病诊断标准。发热门诊和腹泻门诊设置符合规范。建立预检分诊点。建立医务人员相关法律、法规、规章和技术操作规范的培训制度。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。（7分）

保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立并执行相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。

麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁、病区专人负责专柜加锁管理。根据用药需要规定有各部门的药品固定基数，做到双人验收入库，双人复核出库，建立专用帐册进行逐笔记录。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点有麻醉药品、第一类精神药品管理的相关记录。包括麻醉药品、精神药品处方的专册登记，交接班记录、空安瓿/废贴回收记录、空安瓿/废贴销毁记录、麻醉药品/精神药品处方销毁记录、剩余药品回收记录、过期或损坏的麻醉药品及第一类精神药品销毁记录等。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点教育与培训（1分）落实医院感染的监测、诊断和报告。（9分）制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案。医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。二级以上医院必须开展目标性监测（ICU监测、抗菌药物使用监测、重点部位的监测：呼吸道、泌尿道、手术切口、血液）。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点消毒灭菌效果检测：医院必须进行灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌器必须开展工艺监测、化学监测、生物监测。预真空压力灭菌器每日进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子灭菌器除开展工艺监测、化学监测、生物监测外，每锅进行生物监测。每月对使用中的消毒剂和灭菌剂进行监测。有对监测资料的定期分析、评估和反馈。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。（1.5分）医院感染监控指标考核范围：（1）医院感染率二级医院≤8%，三级≤10%。（2）医院无菌手术切口感染率均应≤0.5%。（3）医院无菌手术切口甲级愈合率均应≥97％。（4）医院感染漏报率≤20%。（5）医疗器械消毒灭菌合格率达到100％。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。

相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点

医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。（3.5分）医院应建立标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。有合适的空气净化措施。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。医院建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头开关为非手触式、干手装置、速干手消毒剂）。有手卫生监测检查记录及医务人员手卫生执行情况。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点

医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、血液科、导管室、输血科、麻醉科等临床基础科室。（10分）各重点部门的布局与流程合理。制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求。工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点消毒供应中心的管理，可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用品、消毒药械的管理。（8.5分）消毒供应中心的设置布局、流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。制定建立有可重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌制度及标准操作流程。标识醒目。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点

消毒供应室实施对全院可重复使用医疗器械的回收、分类、清洗、消毒、灭菌工作。消毒供应室必须有每日清洁后器械的检测记录，每月灭菌医疗器械无菌试验监测记录。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点医疗废物及污水管理（3．5分）建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知识培训，有记录。有合格污水处理装置，处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、疾病控制中心的抽检，有记录）。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清楚，包装运输符合规范（院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理）。医疗废物处理专职人员防护措施到位。每年有体检记录。相关的内容

〔医疗质量管理与持续改进〕评审指标评审要点三、医院服务（200分）服务信息（40分）。尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通时。（20分）有尊重患者的服务规范。医学影像检查应为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件。做到一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时应有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或家属在场。有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点

及时、妥善处理和反馈患者的投诉，和谐医患关系。（12分）对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。建立并落实医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开患者（家属）座谈会。各临床、医技、收费等科室或窗口均有患者投诉接待、处理规定。对投诉的问题及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点服务行为（70分）。（1）尊重、关爱患者，服务热情、周到。（16分）建立医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点开展医师、护士定期考核工作。（6分）开展医务人员医德考评工作。（6分）医院按照卫生部关于医师定期考核规定和省卫生厅护士定期考核的要求，开展医师定期考核工作医院按照卫生部医务人员医德考评规定，开展医务人员医德考评工作。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点患者和社会对医疗服务的评价。（2分）服务流程（40分）（1）门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。（8分）患者和社会对医疗服务的满意度≧90%设有咨询分诊服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。设有医院就诊指南。提供讲解病人权利的图文资料。设有残疾人无障碍的服务设施、标志醒目。有医院建筑平面图示与引导标志。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点医院的服务标示清晰、易懂、明白。对老年人与有困难的病人能提供导医与邦助的服务。服务设施有预防意外的措施与警示标志。卫生间清洁、无味、防滑。有适宜的停放病人用车辆的区域。救护车进入急诊科的道路通畅无障碍。提供饮水。提供健康教育材料。提供市话设施或其他便民服务。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚、醒目。（7分）病房、门诊的建筑符合诊疗流程和动线要求。病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。门诊候诊椅与工作流量相称。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各临床与医技科室能提供私密性良好的诊疗环境。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点入院与出院、诊断与治疗、院内转科、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。（5分）医院制定有规范、全面的服务指南，为病人提供连续的服务。重点核查门诊（包括复诊）、急诊、住院、手术、ICU、特殊治疗、会诊、转科、转院、出院、随访等环节。职能部门有针对服务质量的持续改进措施，定期与不定期对能否保持通畅的连贯服务的程度进行检查、记录与评估，对存在的问题及时整改。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点服务收费（50分）严格执行国家医疗服务价格，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象；严格执行住院患者费用一日清制度并将收费内容通过适当方式告之患者；患者出院时须提供详细的总费用清单。（18分）无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费。按规定对一次性医用耗材差价率作价。为出院患者提供住院总费用明细清单。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点接受患者价格咨询和费用查询，及时处理患者对违规收费的投诉（3分）。有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格及收费投诉管理。相关的内容〔医院效劳〕评审指标评审要点四、医疗安全（100分）医院基础设施和基本功能完备。开展全员医疗服务安全培训监督、培训与改进，树立医疗服务安全意识，努力减少医疗安全隐患。（30分）基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全。基础设施重点考核病房床单元设施是否符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，基本功能重点考核医院能否向患者提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续、完整的人性化支持服务。相关的内容〔医疗平安〕评审指标评审要点每年开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训。针对培训主要内容，抽查医务人员对医疗服务安全知识知晓程度。院、科二级领导每年应参加医疗服务安全教育和培训。建立健全医疗安全管理制度，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。查看医院制定的医疗安全管理制度、工作记录。相关的内容〔医疗平安〕评审指标评审要点制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。医院有无加强医院内部治安防范措施；是否建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。查看近三年来重大医疗过失行为和医疗事故资料。有应用分析结果改进工作的记录。重大医疗过失行为和医疗事故报告率１００％。相关的内容〔医疗平安〕评审指标评审要点制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施。（10分）有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案。查看制度或预案。各类防止患者意外伤害的措施能够得到贯彻落实，有定期检查记录。有保护医务人员职业安全的制度，重点检查医务人员遭受职业暴露后的处理程序与整改措施。相关的内容〔医疗平安〕评审指标评审要点制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务；消防预警及供电系统安全有效。（10分）有突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。相关的内容〔医疗平安〕评审指标评审要点诊疗效果（100分）护理指标（14分）基础护理合格率≥90％特、一级护理合格率≥90％急救物品完好率100%常规器械消毒无菌合格率100%。相关的内容〔诊疗效果〕评审指标评审要点八、持续改进（100分）前次评审后，医院在管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性方面有明显进步。对前次评审中出现的问题进行了有效的整改（４０分）

医院对前一次评审（含周期性评审、复查及管理评价）有完整的记录，重点检查评审组予以肯定的做法或经验、指出的问题和建议。相关的内容〔持续改进〕评审指标评审要点

医院针对上一次评审情况，制定了整改计划。医院整改计划上报了上级主管卫生行政部门和组织评审的卫生行政部门。有效组织实施整改。医院对整改情况进行了考核及评估。医院根据考核及评估结果提出了持续改进方案。相关的内容〔持续改进〕评审指标评审要点与上一个评审周期相比，医院在医院管理、技术水平、医疗科研等方面有创新（３０分）

与上一个评审周期相比，医院在管控医疗风险、保障病人安全方面有改进（３０分）

与上一个评审周期相比，医院在医院管理、技术水平、医疗科研等方面有创新在总结上一下评审周期医院医疗纠纷事故发生和管理工作基础上,医院对医疗纠纷和医疗事故防范和处理有改进.相关的内容〔持续改进〕评审指标评审要点判定方法医院有健全的护理管理组织体系，责任明确（10分）。根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。各级护理管理人员岗位责任明确并认真落实设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。未按等级医院要求建立护理管理组织不得分。未实行目标管理责任制不得分；执行有缺陷的扣分。抽查护理部、科护士长、护士长无岗位职责不得分，落实不到位扣分。检查护理质量管理委员会的相关文件和记录，医院未设置护理质量管理委员会，不得分；无工作计划、无活动内容各扣分。四川省综合医院评审新标准护理管理

〔三〕护理管理与护理质量持续改进〔90分〕〔三〕护理管理与护理质量持续改进〔90分〕评审指标评审要点判定方法建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量评价标准、考核办法和持续改进方案。（30分）护理管理部门结合医院实际情况，制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并及时修改。建立有制度执行的监督与协调机制并保证实施。抽查护理部、科室是否有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的文件或手册，缺项扣分；内容陈旧或不完善各扣分。

无监督或协调机制不得分，监督或协调机制不完善扣分。〔三〕护理管理与护理质量持续改进〔90分〕评审指标评审要点判定方法护士知晓相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

护士落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。抽查4名护士熟悉护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的情况。护士不熟悉上述内容，每人每项扣分现场抽查和询问4名病人有关护士落实各项核心制度的情况。未落实或落实有缺陷的各扣分。现场抽查4名护士护理技术操作,不符合要求的每人酌情扣分。查4份病历，检查制度（执行医嘱、查对等）执行情况。不正确、不落实、有遗漏处扣分。〔三〕护理管理与护理质量持续改进〔90分〕评审指标评审要点判定方法

建立并落实护理质量评价标准。建立质量可追溯的机制，每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。未建立扣分，达不到规定要求的酌情扣分。达不到规定要求的扣分〔三〕护理管理与护理质量持续改进〔90分〕评审指标评审要点判定方法临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质量。制定并实施不良事