医学盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂Pelvic Supportive

盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂

Pelvic

SupportiveStructuresandStressUrinaryIncontinence&PelvicOrganProlapse中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院

1 压力性尿失禁〔SUI〕和盆腔器官膨出〔POP〕是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。 其发生的病理解剖根底是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍〔DefectsorDysfunction〕。2盆底支持结构盆底韧带〔PelvicLigaments〕肛提肌及周围组织〔Levatoranimuscleandconnectivetissue〕3盆腔韧带

〔PelvicLigament〕是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织〔connectivetissue〕或筋膜，通常可称盆腔内筋膜〔endopelvicfascia〕韧带的厚度与强度不同，生殖道两恻的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。4图1.盆腔脏器和盆底结构5主韧带〔CardinalLig.,Mackenrodt’slig.〕主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。宫骶韧带〔Uterosacrallig.〕，实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。圆韧带〔Roundlig.〕起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但防止膨出的作用有限。膀胱支柱〔Bladderpillar〕与直肠支柱〔Rectapillar〕，主要是器官间的附着作用。6图2.脏器两侧筋膜附着于提肛肌，使盆腔呈分隔状态7盆底肌群

〔PelvicFloorMuscles〕耻尾肌髂尾肌肛提肌腱弓〔tendinousarch〕坐尾肌肛提肌群〔Levators〕及其筋膜组成的上提平台〔Levatorplate，或篷架样---Shelflike，或“吊床〞---hammock〕8图3.盆底的肌肉

坐尾肌髂尾肌耻尾肌肛提肌腱弓9盆腔出口的支持组织

〔会阴肌群及括约肌〕会阴浅横肌会阴深横肌尿道括约肌 内括约肌〔膀胱颈〕 外括约肌阴道括约肌〔球海绵体肌〕肛门括约肌 内括约肌 外括约肌10图4.盆底浅层肌群阴蒂头尿道外口球海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴浅横肌骶结节韧带肛提肌臀大肌肛尾韧带外括约肌肛管会阴深横肌坐骨海绵体肌阴道壁小阴唇坐骨结节11关于肌肉结构、功能及神经支配的研究〔1〕慢纤维〔Slow-twitchfibers，SF〕――一般状态和活动时的支持纤维快纤维〔Fast-twitchfibers，FF〕――咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束慢颤搐纤维与快颤搐纤维*SUI—SF/FF比例失调

FFLZhu&JHLang,200212内括约肌尿道内口、膀胱颈直肠环行线以上外括约肌尿道外口无力维持自身控尿肛门括约肌关于肌肉结构、功能及神经支配的研究〔2〕内括约肌与外括约肌*外括约肌比内括约肌更有自主性，内括约肌在常态 下亦维持一定的收缩能力*SUI之肌肉纤维j结构紊乱，影响其舒缩功能

LZhu&JHLang,200213SUI和POP的ER支持结构为E导致的退行性病变由于ER,可以解释HRT对SUI治疗效果不佳ER〔SUI〕<ER〔POP〕，说明假设POP者ER更易发生SUI关于肌肉结构、功能及神经支配的研究〔3〕肌肉、韧带与雌激素受体

LZhu&JHLang,200314阴道壁的神经损伤与SUISUI组阴道前壁表达较对照组显著降低对照组阴道前后壁表达的差异较SUI组显著SUI的神经损伤主要发生在前壁SUI组阴道前壁表达与ALPP呈正相关阴道粘膜神经分布与维持尿自禁功能相关关于肌肉结构、功能及神经支配的研究〔4〕15SUI与POPSUI组阴道前壁表达较对照组显著降低，而POP组与对照组那么无显著差异NPY和VIP的表达在POP组与年龄、绝经状况负相关，而在SUI组那么无相关性POP和SUI在病因发生上存在差异并非所有POP病人都发生SUI吊床假说较压力传导理论更好地解释SUI关于肌肉结构、功能及神经支配的研究〔5〕16尿失禁机制要素假设结构假设的功能肛提肌（通过尿道结构的肌肉附着）强直性收缩有助于保持高位的膀胱颈，咳嗽时这些肌肉收缩以支撑膀胱颈。松弛时改变膀胱颈相对于耻骨膀胱肌的位置，以利于排尿。与腱弓的联系（经尿道支撑对筋膜的联系）当这些肌肉松弛或抑制时，或咳嗽时，帮助肛提肌支撑和限制膀胱颈的向下移动。17结构假设的功能耻骨膀胱肌及其韧带当肛提肌松弛时由于牵拉膀胱颈可能有利于膀胱颈的张开；当肛提肌收缩时又有助于膀胱颈的闭合。内括约肌结构静止时维持膀胱颈的闭合。咳嗽时，除了正常的支撑之外，需要它来控尿。外括约肌结构静止时帮助维持静止尿道压，在边缘性代偿邻近结构漏尿时其收缩则防止尿失禁。尿失禁机制要素假设〔续〕18解剖缺陷的个水平

(SiteSpecificDefects)Level1韧带〔主韧带、宫骶韧带〕Level2盆膈、肌肉〔肛提肌〕Level3会阴肌肉及软组织319图5.

正常盆底支持层面20对韧带和肌肉

(3pairsofligamentsandmuscles)膀胱宫颈韧带、主韧带、宫骶韧带肛提肌群：耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌 对称三角板合成漏斗，边缘成腱弓321子宫是一只船肛提肌作水面韧带是固定的绳索22POP的个带区

〔3zonesofPOP〕前部膨出膀胱或尿道膨出、阴道前壁膨出中部膨出子宫膨出、穹窿膨出后部膨出阴道后壁膨出、直肠膨出323图6.图示盆腔脏器三个带区〔前、中、后〕24治疗的种方法

(ApproachestoManagement)盆底功能训练〔Pelvicfloormuscleexercises,PFME，Kegel’s〕药物治疗及物理治疗〔电磁神经刺激疗法、生物反响〕手术治疗〔百种之多，Burch、TVT、IVS、TOT、SPARC〕325手术治疗的点根本要求

〔Prerequisitesforsurgery〕解剖和功能的概念、理解正确的检查和诊断缺陷的状态和定位326手术治疗的个根本原那么

(PrinciplesofSurgery)RetainorRepair――解剖的维持或缺陷 修补Reconstruction―― 结构重建Replacement―― 替代物〔mesh〕327手术治疗的个平面

(Levelsofoperativeoptions)加强子宫骶骨韧带结构加强直肠阴道筋膜及肌肉修复会阴体32829三个层面的修复Level3–修复会阴体Level2–加强直肠阴道筋膜Level1–吊带用以加强子宫骶骨韧带结构3031手术治疗的个目的

(Operativeobjectives)解剖恢复功能恢复手术微创332手术治疗的个途径

(OperativePathways)开腹手术腹腔镜手术会阴阴道手术333传统的盆底结构修复手术〔1〕前壁修补术〔Kelly’s〕后壁修补术Manchester手术经阴道子宫切除术阴道封闭术〔LeFeort’s〕常用的方法34传统的盆底结构修复手术〔2〕“扭曲〞或“损害〞了解剖――用肌肉和筋膜充垫阴道中段；阴式子宫切除使阴道丧失支持韧带未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是穹窿膨出明显地使阴道窄短〔Registrar’sringorconsultan’sconstriction〕及影响功能术后疼痛易于复发存在的问题35新概念、新手术、新方法〔1〕宫颈楔形切除及修补前部IVS〔IntravaginalSling，经阴道吊带术〕后部IVSArcus/Sacrospinous〔腱弓/骶棘〕悬吊术Level1Options3637子宫颈楔形切除及修补宫颈截除楔形切除阴道后穹窿修补宫骶韧带加强辅助Level2&Level3修补38后路IVS目的是完成Level1和Level2支持使阴道穹窿重新到达提肛肌及宫骶韧带复合体平台辅助Level3修补3940新概念、新技术、新方法〔2〕自然“桥式〞修补筋膜缺陷Mesh的应用PorcinedermiscollagenextractLevel2Options41LateralBridgewithAttachment42TotalVaginalReconstruction

PosteriorIVSAnteriorIVSAnteriorandposteriorfascialrepairsAnterior-lateralsuspension43问题与未来直肠膨出，粪失禁阴道中段的修补吊带、Mesh的新开展，廉价什么是最好的假设、理论与循证？医者〔妇科、泌尿科、妇科泌尿学〕的培训患者的宣教44最好的选择是最初的选择，最初的选择是最好的选择。“TheBestChoiceistheFirstChoice,theFirstChoiceistheBestChoice〞最好的结果在于最初正确的尝试！“TheBestResultOccursintheFirstCorrectAttempt〞4546471、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎〔infectioushepatitis〕称为甲型肝炎〔HepatitisA,HA〕；血清性肝炎〔serumhepatitis〕称为乙型肝炎〔HepatitisB,HB〕。1965年人类首次检测到乙型肝炎的外表抗原。我国经济和科学技术日益开展，学术文化领域百家争鸣，〔df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr〕特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著?三因极一病证方论?一书，〔45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh〕提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导炽热论；张从正力倡“攻邪论〞；李杲提出“内伤脾胃，百病由生〞的理论；朱震亨创造性地说明了相火的演变规律。编辑本段明清时期〔df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2〕是中医学理论综合汇编、深化开展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的?医学纲目?和王肯堂的?证治准绳?，清代吴谦等编著的?医宗金鉴?和陈梦雷主编的?古今图书集成·医部全录?等。王清任著?医林改错?，注重实证研究，〔df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr〕纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维〞，开展了瘀血理论。温病学说的形成和开展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著?温疫论?，叶天士著?温热病篇?，吴鞠通著?温病条辨?等，在药物学研究方面，〔45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh〕李时珍著的?本草纲目?，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，防止各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同〞，多元开展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的开展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的开展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的开展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴阳集的分形分维数，五行分形集－