老年病学课件12.老年糖尿病

2023/1/121老年糖尿病SENILEDIABETESMELLITUS

重庆医科大学附属第一医院老年病学教研室

2023/1/1222023/1/123主要内容糖尿病的概念及流行病学糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机理临床特点实验室检查诊断治疗（饮食、药物）糖尿病高血糖高渗综合征2023/1/124【概述】

糖尿病(diabetesmellitus,DM)

是由多种病因（遗传、环境）引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。由于胰岛素（INS）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢紊乱。久病后常并发心血管疾病、眼、肾、神经等病变，功能缺陷及衰竭。

老年糖尿病

是指60岁以后发病或60岁以前发病而延续到60岁以后的糖尿病。定义2023/1/125

DM的流行病学

糖尿病患病率逐年增加，是影响人们健康的常见病、多发病。其患病率增高主要与生活水平提高及不健康的生活方式有关。普查资料表明，随年龄增长糖尿病发病率明显升高。2023/1/1261994年1997年2000年2010年2025年糖尿病流行情况（全球）WHO200100.511.522.53患者人数（亿）糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显2023/1/127

糖尿病流行情况（中国）

患病率

1979：1.00％

1989：2.02％

1996：3.21％

2002：3.31％

2009:9.7%

全国达9200万。2023/1/128不同年龄组糖尿病患病率李立明等,中国居民2002年营养与健康状况调查.中华流行病学杂志,2005,26:478-84.2023/1/129中国糖尿病患者人口统计2型糖尿病93.7%1型糖尿病5.6%其他特殊类型糖尿0.7%王克安等.中国糖尿病流行特点研究-糖尿病和糖耐量低减患病率调查.中华流行病学杂志,1998,19:282-5.2023/1/1210

老年糖尿病的流行病学特点>40%的65岁以上老年人有糖尿病（DM）或糖耐量减低（IGT）50%的2型DM病人>60岁患病率随增龄而显著增高地区分布存在显著差异患病率:城市>农村个人收入与患病率密切相关绝大多数老年DM属2型DM，少数为迟发性的自身免疫性1型DM新诊断的老年DM中约30%空腹血糖（FBG）正常2023/1/1211【糖尿病分型】

1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊类型糖尿病2023/1/1212【病因、发病机制和自然史】病因遗传

遗传易感性多基因广泛遗传异质性家族聚集现象。在同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的一同发病性。

2型糖尿病或者葡萄糖耐量异常的发生率在同胞兄弟姐妹中为38%，在2型糖尿病患者的子女中为33%。2023/1/1213

环境因素营养平均寿命延长同一民族不同环境发病率差异大其他2023/1/12142型糖尿病有更明显的遗传基础

2023/1/1215遗传因素和环境因素

在2型糖尿病发病中的作用正常胰岛素抵抗胰岛素分泌减少2型糖尿病

ModifiedfromKahnR.Diabetes.1994;43:1066-1084遗传DM家族史双生子糖尿病相关基因环境肥胖饮食活动年龄(岁)20304050602023/1/12161)胰岛素（分泌）缺陷

发病机制2)胰岛素（效应）抵抗胰腺周围组织2023/1/1217胰岛素抵抗（Insulinresistance）

胰岛素抵抗是机体对胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。即人体对一定量的胰岛素反应性减低的一种异常的病理生理状态。

2型DM普遍存在胰岛素抵抗，主要发生在肌肉（>80%）和脂肪（约5-10%）组织水平。

2型DM病人在发生临床高血糖前多年已存在胰岛素抵抗。2023/1/1218胰岛素分泌缺陷正常胰岛素分泌模式

脉冲式分泌

进食后分泌双峰第一时相5-10分钟第二时相90分钟2023/1/1219基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌2023/1/1220B细胞功能异常胰岛素分泌功能缺陷发展过程：胰岛素脉冲式分泌受损→胰岛素第一时相分泌消失或减弱→

B细胞功能衰竭→

B细胞功能丧失

一时相减弱或消失，二时相延迟（餐后低血糖)2023/1/12212023/1/12222型糖尿病代谢异常导致高血糖胰岛素抵抗高血糖葡萄糖摄取减少胰腺胰岛素分泌受损肝糖元分解增加肝脏脂肪及肌肉组织AdaptedfromDeFronzo,Diabetes1988;37:667–687.2023/1/1223AdaptedfromDeFronzo,Diabetes1988;37:667–687.2型糖尿病的自然病程正常糖耐量→IGT→2型糖尿病2023/1/1224糖尿病的自然病程胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT

4—7年“诊断糖尿”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病微血管大血管微血管2023/1/1225临床特点】起病隐匿，症状不典型症状广泛且多样化餐后血糖升高，比空腹血糖升高更明显。

慢性并发症多且较严重急性并发症的致死率高易出现低血糖【2023/1/1226急性并发症

糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病乳酸性酸中毒2023/1/1227慢性并发症

糖尿病眼病

微血管瘤2023/1/1228出血增多黄白色硬性渗出2023/1/1229新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿2023/1/1230新生血管纤维增殖視网膜脫离2023/1/1231

糖尿病足2023/1/1232糖尿病周围神经病变2023/1/1233大血管病变

心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。冠心病脑血管病外周血管病

2023/1/1234【实验室检查】

血糖测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白糖耐量试验：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）胰岛素（C肽）释放试验血脂及并发症的监测2023/1/1235

胰岛素（C肽）释放实验

在做OGTT时如同时测定血浆胰岛素、C肽的值即称为胰岛素释放实验。

血糖胰岛素C肽

0分钟<5.6mmol/l5-20mU/l>0.4nmol/l

达峰时间30-60分钟30-60分钟30-60分钟

2h<7.8mmol/l峰值为基础值的5-10倍5－6倍

OGTT及胰岛素（C肽）释放试验用于诊断糖尿病和判断胰岛B细胞功能，指导制定糖尿病治疗方案。2023/1/1236【诊断与鉴别诊断】

诊断唯一指标是血糖。葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。折算系数：mg/dl=mmol/l×182023/1/1237

诊断标准

美国糖尿病协会（ADA）DM专家委员会，1997年提出新的诊断标准，WHO认可。糖尿病

空腹血糖≥7.0mmol/l

任意时间或OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol

有症状者：症状＋一次血糖值达标.

无症状者：两次血糖值达标.

空腹血糖损害（IFG）空腹血糖：6.1mmol/l～7.0mmol/l

糖耐量减低（IGT）糖负荷后2h:7.8mmol/l～11.1mmol/l2023/1/1238诊断时应注意

除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状,否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖;随机是指任何时候,无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用与诊断IGT和IFG应激状态(感染、创伤、手术等)后应复查血糖。2023/1/1239鉴别诊断：其他原因所致尿糖阳性药物对血糖的影响继发性糖尿病：肢端肥大症、库兴综合症、嗜铬细胞瘤2023/1/1240【治疗】

目的:保护胰岛B细胞功能，改善胰岛素敏感性,

控制血糖，全方位调控心血管危险因素：戒烟、控制体重、控制血压、控制血糖、调控血脂、抗血小板聚集等，使糖尿病治疗达标。2023/1/1241中国2型糖尿病的控制目标2023/1/1242

原则：

2型DM无重要的急、慢性并发症，可试用饮食控制加体育锻炼，如见效不满意,加用口服降血糖药,如口服降糖药失效则用Ins治疗.强调早期治疗,长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则.2023/1/1243一般治疗药物治疗2023/1/1244一般治疗

糖尿病宣教

认识疾病性质，了解基础知识，学会自我保健知晓控制目标，学会正确使用便携式血糖仪

识别和处理低血糖反应

个人生活习惯和卫生预防各种感染

掌握饮食治疗的原则和具体措施

正确使用降糖药物及胰岛素注射技术2023/1/1245一般治疗饮食控制以达理想体重总热量的计算：理想体重（kg）=身高（cm）-105成年人热量(kcal/kg理想体重.d)休息状态：25-30轻体力：30-35中度体力：35-40重体力：40以上儿童、孕妇、营养不良、肥胖者可酌情增减。2023/1/1246

热量分配碳水化合物50%-60%蛋白质<15%脂肪25%-30%2023/1/1247运动治疗运动处方（根据年龄，社会经济条件，文化及体力状况而定）养成健康的生活习惯忌长时间静坐少动的生活方式每天至少30分钟的中等强度体力活动每周至少2次力量训练2023/1/1248测监

根据血糖情况，定期或经常检测血糖；2－3月定期复查糖化血红蛋白；每半年－1年随访血脂、心、肾、神经功能和眼底情况。2023/1/1249药物治疗

当病人的临床症状加重或血糖急剧升高，仅仅饮食控制和生活方式改变已不能达到理想的治疗目标时，应及时开始降糖药物治疗2023/1/1250口服降糖药物

磺脲类非磺脲类的促分泌剂双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂

2023/1/1251磺脲类

作用机制：⑴刺激胰岛B细胞分泌胰岛素⑵改善外周组织对胰岛素的敏感性常用药：格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）用法：餐前半小时服用，增加体重适应症：非肥胖的2型糖尿病病人的传统一线用药副作用：所有磺脲类均会引起低血糖，老年或有肝肾疾患的病人使用长效磺脲类药物（优降糖）更加危险2023/1/1252

非磺脲类的促分泌剂

苯甲酸衍生物：瑞格列奈（商品名：诺和龙）与ATP依赖性钾离子通道上的36Kda蛋白特异结合，促进胰岛素第一时相分泌，作用快且短暂。苯丙酸衍生物：那格列奈（商品名：唐力）直接作用于胰岛B细胞，迅速地刺激胰岛素分泌，快速降低餐后血糖的高峰，并可减少餐后血糖吸收后发生低血糖的机会。用法：饭时服用，增加体重2023/1/1253

双胍类作用机制：促进外周组织摄取葡萄糖，加速糖无氧酵解,抑制糖异生，抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收常用药：二甲双胍用法：饭时或饭后服用，减轻体重适应症：肥胖的2型糖尿病病人的一线用药副作用：恶心、呕吐、腹泻、乳酸性酸中毒禁忌证：肝肾功不全时、低血容量和心力衰竭等缺氧时、败血症或大型手术中以避免乳酸性酸中毒。

2023/1/1254

α－葡萄糖苷酶抑制剂

机理：

通过竞争性抑制小肠粘膜刷状缘的

α－糖苷酶，抑制寡糖的消化、吸收，从而抑制餐后血糖的急剧上升，达到降低餐后血糖的目的，对空腹血糖的影响比较小。常用药：拜糖苹用法：与第一口饭嚼服副作用：胃肠不良反应：肠胀气2023/1/1255噻唑烷二酮类

机制：激活转录因子PPARγ（过氧化物酶体增殖子活化物受体），该受体被激活后能调控多种与葡萄糖和脂肪代谢有关的基因的表达，从而促进脂肪细胞的分解，增加肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，减少肝糖的生成，达到改善胰岛素抵抗的目的。适应证：单独或联合其他降糖药物治疗2型糖尿病患者，尤其是胰岛素抵抗明显者；用于IGT，预防发生糖尿病。常用药：文迪雅、艾汀、太罗副作用：体重增加水种2023/1/1256胰岛素

分类据来源分为：基因重组人胰岛（诺和灵、优泌林）、生物合成胰岛素(诺和锐）据作用时间分为：超短效、短效、中效、长效、30R预混、50R预混2023/1/1257胰岛素分类2023/1/1258

胰岛素治疗的适应证1型糖尿病。糖尿病急性并发症。2型糖尿病经饮食和口服降糖药未获良好控制应激：严重感染、外伤、手术妊娠期糖尿病。糖尿病严重慢性并发症。全胰切除引起的继发性糖尿病2023/1/1259胰岛素治疗方法胰岛素强化治疗：一天四次胰岛素

1型糖尿病从0.5-1.0U/D开始

2型糖尿病从0.3-0.8U/D开始早餐短效中餐短效晚餐短效睡前中效

25－30％，15－20％，20－25％，20％胰岛素常规治疗：一天一～三次胰岛素胰岛素和口服降糖药的联合治疗胰岛素静脉治疗2023/1/1260

胰岛素的副作用低血糖反应（剂量过大、饮食失调）水肿（钠潴留）视力模糊（晶状体屈光度改变）过敏反应2023/1/1261GLP-1类似物

作用机制

GLP-1是一种由肠道L细胞分泌的促胰素促进胰岛素分泌;

抑制胰高血糖素的释放;

刺激胰岛B细胞增殖，诱导胰岛B细胞再生，阻止胰岛B细胞凋亡；减弱胃肠蠕动，延缓胃排空，降低食欲和食物摄入；改善胰岛素敏感性，增加葡萄糖的利用；保护心脏和心血管系统。2023/1/1262常用药物利拉鲁肽（Liraglutide）使用方法皮下/静脉注射副作用恶心、呕吐2023/1/1263二肽基肽酶4（DDP-4）抑制剂药理作用抑制二肽基肽酶4（DDP-4），升高内源性肠促胰素（GLP-1和GIP）水平，延长其作用时间常用药物西格列汀使用方法口服副作用2023/1/12642型糖尿病治疗流程图2023/1/1265

糖尿病高血糖高渗综合征

（hyperglycernichyperosmolarstatus）

概述多见于老年2型糖尿病，50-70岁好发，约2/3发病前无糖尿病史﹑或仅有轻微症状病死率15-20%，为老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症特点：严重高血糖高血浆渗透压脱水意识障碍昏迷2023/1/1266诱因引起血糖增高的因素

应激：感染、手术、烧伤、外伤、急性心肌梗塞、脑血管意外使用使血糖升高的药物及食物：糖皮质激素、利尿剂、糖摄入过多、大量输入葡萄糖、高糖饮食合并其他内分泌疾病：甲亢、肢端肥大症引起脱水的因素

水摄入不足或失水：呕吐腹泻饥饿使用利尿剂和脱水剂透析烧伤急慢性肾功能不全2023/1/1267发病机制

各反向调节激素如糖皮质激素儿茶酚胺胰高糖素等↑外周组织利用葡萄糖↓肝糖原分解↑糖异生↑——血糖↑↑老年人口渴中枢功能障碍主动饮水维持水平衡的能力下降肾脏调节水电解质能力下降血糖排出障碍血糖升高致高渗性利尿2023/1/1268临床表现

此病起病较糖尿病酮症酸中毒缓慢，常被各种诱发疾病掩盖，一般症状

烦渴多饮、多尿、食欲不振神经系统表情迟钝，烦躁，淡漠，昏迷，抽搐循环系统明显失水征，眼球凹陷，血压下降心率增快，四肢厥冷，甚至休克2023/1/1269实验室检查

高血糖：血糖>33.3mmol/L（33.3～66.6mmol/L）高血浆渗透压：330～360mOsm/L，多在350mOsm/L以上高血钠:

血钠可达155mmol/L

常伴有氮质血症尿酮：－或±

pH：正常或降低

CO2：正常或降低

简易血浆渗透压计算公式

2[Na＋K（mmol/L）]＋血糖＋尿素氮2023/1/1270

诊断

严重脱水、休克意识障碍、昏迷诱因血糖>33.3mmol/L

血浆渗透压>320mOsm/L(毫渗

)2023/1/1271治疗

补液尽快输液纠正失水和血容量不足改善血浆高渗状态

输液种类：失水较DKA严重，首先补等渗盐水静滴，尽快纠正失水和血容量不足﹑以恢复血容量，改善血浆高渗状态

2023/1/1272

待血压稳定之后给予0.45%低渗盐水，直至血浆渗透压降至330mmol/L，再改输等渗盐水。但对输低渗盐水存在争议，因为低渗盐水可致血浆渗透压下降太快，可能诱发脑水肿低渗盐水可出现溶血反应。2023/1/1273

我们主张输等渗盐水，若渗透压太高，可胃肠道补充水分，口服或鼻饲注入，可较快缓解高渗状态，而且安全，尤其本病患者常有心血管疾病，补液时警惕心力衰竭输液量：可按体重10%～15%估计给液量输液速度：先快后慢头4小时输入补液量的1/3～1/412小时内1/2补液量＋尿量

24小时剩余量2023/1/1274

胰岛素治疗

小剂量持续滴注

0.1U/kg/h

血糖下降速度每小时3.9～6.1mmol/LQ1-2h监测血糖当血糖下降至16.7mmol/L时改补5%GS+拮抗糖胰岛素（4∶1）2023/1/1275

补钾治疗前血钾低于正常氯化钾1～1.5g/小时治疗前血钾正常尿量＞40ml/h与输液和应用胰岛素同时补钾尿量＜30ml/h暂时不补治疗前血钾高于正常暂时不补，密切观察血钾水平24h补充氯化钾＜10g病人清醒后改为口服补钾2023/1/1276

积极治疗诱发因素和各种并发症控制感染诱因和后期死亡的主要原因维护重要器官功能心力衰竭心律失常——

输液量和速度、血钾水平肾衰竭——

原有肾脏疾病失水和休克程度诊断是否及时脑水肿——

血浆渗透压2023/1/1277预防

定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时，保证足够水分摄入

2023/1/1278糖尿病低血糖症

（hypoglycemia）2023/1/1279概述糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症老年肾功能减退严重微血管和大血管并发症血糖达标难以跨越的障碍低血糖危害不亚于高血糖2023/1/1280低血糖的危害“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”

——克赖尔(Cryer)教授2023/1/1281低血糖的危害加重糖尿病病情反应性高血糖，血糖波动神经系统损伤急性脑损害慢性认知功能损害心血管危害心率加快，脉压增加心肌缺血、心绞痛、心肌梗死影响社会活动能力2023/1/1282定义2005年美国糖尿病学会(ADA)低血糖工作组低血糖症

糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L严重低血糖伴有中枢神经系统症状，需他人协助,

补充葡萄糖或胰高血糖素后症状缓解。症状性低血糖典型症状血糖≤3.9mmol/L无症状性低血糖无症状血糖≤3.9mmol/L低血糖反应低血糖症状体征，血糖＞

3.9mmol/L

血糖下降过快–升糖激素释放（儿茶酚胺2023/1/1283常见类型反应性低血糖

2型糖尿病早期胰岛素分泌高峰延迟