慢性迁延型肝炎病历模板

出生日期：1998.03工作单位：暂无证件号码：******职 业：其他详细地址：*****联系电话：-联系人：乔***关 系：父女入院日期：2017-10-1病历完成日期：2017-10-8病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）姓年住姓年住名：乔***龄：19址：****性民婚别：女族：汉族姻：已婚主诉2（呕吐物为胃内容物乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久22个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史：已婚，爱人及一女体健，关系和睦。家族史：家人均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查T36.8℃P80/分R20/100/60发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清醒，精神一般，全身皮肤粘膜轻度黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区压痛明显。双肾区无叩击痛。辅助检查两对半：(+)(-)(+)；肝功能：总胆红素：21，直接胆红素：8；谷丙：118，谷草：120；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎主治医师：2017-10-1 17:15 首次病程记录患者乔***，女，192（吐物为胃内容物、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭淡黄，未予特殊治疗，近2精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约2T36.8℃P80/分R20/分100/60。发育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，右上腹部压痛，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及21，直接胆红素：8；谷丙：118，谷草：120；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎。住院医师：2017-10-29：00今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，T:36.0C:100/60显，双肾区无叩击痛，今日治疗继续按原方案观察执行。主治医师：2017-10-49:00今日查房，患者自述腹胀较前有所减轻，未再感觉口苦。呕吐、腹痛T:36.0C:125/68神志清，精神尚可，食欲较前增加，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗不变。住院医师：2017-10-69:00今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感、轻微、时有嗳气、小便淡黄。查体：生命体征平稳。神志清，精神可，食欲减退，厌油，恶心，眠差，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常，肝区压痛轻微，双肾区无叩击痛。今日治疗暂无更改。住院医师：2017-10-8 8:30时有嗳气、小便淡黄。查体：生命体征平稳。神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。全身皮肤粘膜黄染基本消失，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肝区压痛，双肾区无叩击痛。昨日给予复查：肝功17，直接胆红素：8；谷丙：98.0，谷草：91.0；腹部彩超示：肝弥漫性回声改变。患者要求出院，院外继续用药巩固治疗，于今日带药出院，告知院外注意事项，已给予办理。住院医师：出院记录姓名：乔*** 入院日期：2017-10-1性别：女 年龄：19岁 住院天数： 8天入院情况：患者乔***，女，192呕吐（呕吐物为胃内容物、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。皮肤轻度2前来我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清，精神一般，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便稀，体重减轻约219，直接胆红素：8；谷丙：89.0，谷草：96.0；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。入院诊断：慢性迁延型肝炎诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗病毒，免疫调节剂运用；中成药物清热解毒，活血化瘀；保肝疗法