女性激素检测对不孕症的诊断价值1

生殖内分泌对不孕症的影响不孕症的相关定义WHO不育是指有正常的性生活12个月后没有怀孕。我国教科书是指的24个月以后没有怀孕。不孕是指从来没怀过孕不育是指曾经怀过孕但没有活孩子原发不育是指从来没有怀过孕继发不育是指以前怀过孕但以后又12个月没有怀孕。

发病率发病率在全球报告为2％－32％，差异很大。美国13％患有不育。新加坡报约告是10％－15％夫妇在结婚一年内不孕。目前国内一般报告为10％－14％。妊娠的必要条件Fourcellstage妊娠的必要条件

病因导致不孕的原因：配子的生成受到影响，如排卵障碍、精子生成的质或量受影响；精卵结合受阻或受精卵运输受阻；受精卵着床异常。男性因素占30%，女性因素占60%，双方共同因素占10%。不孕症原因一、女性因素1、

输卵管因素不孕症最常见的因素输卵管先天发育不良、狭窄输卵管间质部息肉或肿瘤管道狭窄或阻塞管道梗阻输卵管炎内膜纤毛受损功能受损僵硬2、子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限，卵巢包裹。盆腔粘连。输卵管因素卵巢因素盆腔因素3、子宫因素：

先天畸形，肌瘤——不孕、流产；内膜炎、结核、内膜息肉；宫腔粘连。

4、

宫颈因素：

粘液；宫颈息肉、肿瘤；严重炎症；宫颈免疫学功能异常宫颈狭窄疤痕。子宫因素：子宫宫颈因素：

5、

阴道因素：畸形、无阴道、处女膜无孔、炎症或疤痕后。6、

免疫因素：抗精子抗体——同种免疫；抗透明带抗体——自身免疫；内膜异位：抗子宫内膜抗体。

病因7

排卵障碍，占30-50%1〕

卵巢病变2〕

下丘脑-垂体-卵巢功能紊乱3〕肾上腺及甲状腺功能异常正常月经周期是由丘脑下部、垂体、卵巢轴来进行神经内分泌调节。卵巢周期的调节下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？内分泌原因导致不孕主要是排卵障碍，分为三种一、下后丘及功能障碍，占到38％：如果FSH、LH低或正常，提示是下丘脑或者是是垂体功能疾患：二、垂体功能障碍5-10%：如果PRL高，提示是高泌乳素血症或垂体泌素瘤三、卵巢功能障碍。占到45％：如果FSH、LH高，提示是卵巢早衰卵巢老化卵巢周期中卵泡的变化26岁妇女卵巢组织32岁妇女卵巢组织36岁妇女卵巢组织38岁妇女卵巢组织43岁妇女卵巢组织

50岁妇女卵巢组织

58岁妇女卵巢组织

绝经15年妇女卵巢组织卵泡密度随年龄的变化年龄（岁）<3535~3940~4445~4950~5455岁以上N（例）7111524216卵泡密度（个/mm3）13.58（0.2-35.8）2.91（0.42-17.82）﹡0.44（0-6.89）﹡﹡0.2(0-4.18)﹡﹡0(0-0.41)﹡﹡0(0-0.06)﹡﹡原始卵泡比例（%）93.8891.0372.10﹡﹡77.87﹡57.78﹡﹡0初级卵泡比例（%）5.708.4724.74﹡﹡18.85﹡37.78﹡﹡100▲次级卵泡比例（%）0.420.503.163.280.440卵泡密度为0者所占比例（%）0013.3﹡﹡33.3﹡﹡71.43﹡﹡83.33﹡﹡卵泡密度随年龄的变化不同年龄组卵泡密度比较卵泡密度随年龄的变化不同年龄组各级卵泡所占比例比较卵泡密度随年龄的变化卵泡密度和年龄的相关性二、男性因素〔二〕

男性不育因素1、精液异常：无精或少精1)

先天发育异常2)

慢性消耗性疾病3)

局部原因2、精子运输异常：1)生殖道结核2)炎症输精管阻塞3)阳痿或早泄

3、免疫因素；抗精子抗体4、内分泌功能异常。检查与诊断〔一〕

男方检查1、

病史与体征2、

精液常规检查3、

精子质量检查精子穿卵试验精子DNA染色：〔检查死精，死精子DNA受损，染色阳性〕4、

免疫学检查

1〕性交后精子穿透力检查①

性交后2~8小时检查〔排卵期作〕；②

宫颈粘液观察活动精子正常：20个活动精子/高倍视野

2〕

宫颈粘液、精液相合试验

〔2~3mm〕宫颈粘液精液如精子穿透粘液继续前进，说明精子活动及宫颈粘液正常，无抗精子抗体。

3〕

抗精子抗体测定①

精子凝集试验②

酶联免疫试验③

免疫珠试验正常精液〔WHO〕标准WHO精液标准的正常值，精液量是在2毫升以上精子的密度是在2000万a级是指活动快的精子，游动快的精子，应该是＞50％，或者a+b精子＞50％正常形态在30％以上总的存活率应该是在75％这是WHO标准的精液的化验结果。临床上用是这个标准。精液标本本卷须知一、禁欲2－7天，禁欲时间太长可能会影响到精子的质量二、第二次检查，要隔7天，不超过3个月做第二次检查。三、用干净的容器，经过手淫取精，不适合用避孕套，因用普通避孕套有杀精子的药物四、全份的精液送检。在1个小时内检验。〔二〕

女方检查1、

病史2、

体征3、

特殊检查1〕

卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能。①

根底体温②

宫颈粘液及宫颈评分③

子宫内膜活检④

B超排卵监测⑤

血清激素测定：E2、P、T、FSH/LH、PRL

2〕

输卵管通畅试验①

输卵管通液：生理盐水，H2O2②

HSG：X光下或B超下3〕

腹腔镜：子宫形态，卵巢形态输卵管形态，是否通畅；周围有无粘连。4〕宫腔镜检查：宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形。

5〕感染因素：

不孕症一般检查程序

女方检查男方检查详细询问病史详细询问病史↓全身一般检查生殖器检查↓妇科检查精液常规分析根底实验室检查↓特殊检查免疫功能测定特殊检查↓↓↓输卵管卵巢功能免疫功能通畅试验检查测定

↓↓↓不通畅通畅无排卵有排卵

↓↓↓↓宫腔腹腔黄体功能不全黄体功能正常镜检镜检↓↓内分泌测定：必要时腹腔镜检查PRL、FSH、LH〔排除子宫内膜异位症〕甲状腺功能肾上腺功能BACK激素检测诊断不孕症不育的另一个原因是内分泌的原因。内分泌的原因大约占到40％左右。主要是排卵障碍。分为三种一、下后丘及功能障碍，大概占到38％，二、垂体功能障碍三、卵巢功能障碍。大概占到45％。

诊断排卵障碍常用也就是最简单的一个方法，就是根底体温，根底体温有双相线，提示有排卵，单相的体温，提示不排卵。正常的根底体温，月经期体温偏低，排卵后体温上升，根本维持在12天－14天，上升的幅度大概是0.3度，再月经的时候，体温下降，这个体温就是双相的体温，提示是有排卵的体温。

B超诊断排卵B超声在目前检测排卵方面应用广泛1B超可以检测卵泡的大小2子宫内膜厚度3后穹隆有没有积液等等排卵监测〔卵泡和子宫内膜〕增生期〔薄〕排卵期〔三线征〕黄体期〔均质〕卵泡宫颈粘液检查简单实用的雌激素的评估方法。宫颈黏液稀薄透亮、量多、拉丝度长，这是雌激素的作用，量多，拉丝度长说明雌激素水平并不低。出现了羊齿状的结晶，说明是卵泡期如果黏液量少、拉丝短，可能是孕激素的作用。是黄体期.粘液椭圆体的结晶，说明它是孕激素的作用卵巢功能检查女性激素检测与意义月经任何时间检查，每个时段的正常值不同。诊治不孕症要了解根底性激素水平，要选择月经第2～5天检查，称为根底性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为根底状态。垂体激素-FSH促卵泡刺激素〔FSH〕：是垂体分泌的糖蛋白激素。其分泌受下丘脑GnRH的调节与雌激素〔E2〕、孕激素〔P)和卵巢抑制素等的反响调节。

FSH作用：1作用于卵泡颗粒细胞，使其增殖2激活芳香化酶产生雌二醇3促使优势卵泡的选择与发育激素检查的意义〔一〕FSH和LH：根底值为5～10IU/L

正常月经周期中，1卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平，2排卵前迅速升高，LH高达根底值的3~8倍，可达160IU/L甚更高，而FSH只有根底值的2倍左右，很少﹥30IU/L，3排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。FSHFSH的正常范围为3～40IU/L。1FSH值持续升高：在40IU/L以上，提示卵巢功能衰退。绝经、围绝经期、卵巢早衰、卵巢不敏感综合征、原发性闭经等2FSH值高于正常:>12IU/L卵巢功能减退，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。储藏功能下降。3FSH值持续降低：下丘脑、垂体病变，导致FSH分泌降低；雌孕激素治疗期间、席汉氏综合征等。FSH<5IU/L.4月经周期的变化：在排卵前为5～10mIU/ml，排卵期较根底值上升2~3倍，为8～20mIU/ml，排卵后为5～10mIU/ml。1、卵巢功能衰竭：根底FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素〔Gn〕闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰〔POF〕。

2、下丘脑或垂体功能减退：根底FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素〔GnRH〕试验。促黄体生成素〔LH〕LH：也是垂体前叶分泌的一种糖蛋白激素。作用：1促使卵泡膜细胞增生发育合成雄激素，从而提高雌激素合成的原料。2在月经中期形成LH峰，促使卵泡成熟并排卵。3在FSH的协同作用下，促使颗粒细胞、卵泡膜细胞形成黄体并分泌孕激素。LH血LH的浓度:1月经周期中：在排卵前为4～15mIU/ml，排卵期较根底值上升4-8倍，为30～100mIU/ml，排卵后期为4～10mIU/ml。一般在非排卵期的正常值是5～25mIU/ml。临床意义1低于5mIU/ml提示促性腺激素功能缺乏，见于席汉氏综合征、闭经。2FSH升高再加高LH，那么卵巢功能衰竭十分肯定。3预测排卵：排卵期较根底值升高3-8倍。

垂体泌乳素〔PRL〕PRL：垂体前叶分泌的另一种蛋白激素。多巴胺抑制PRL的分泌。促甲状腺激素、内啡肽、组氨酸可促进PRL的分泌；雌激素促进PRL分泌的细胞肥大与分泌，抑制多巴胺的分泌。作用与意义：1促进乳房的发育与泌乳。2是妊娠必须的生殖激素。在月经周期中增加及维持黄体的LH的受体，继而维持较高的孕激素生成3PRL升高可引起卵巢功能紊乱及闭经、泌乳、不孕症。PRLPRL的浓度：育龄妇女非孕时为5~30ng/ml。1在卵泡期较低，黄体期较高。2PRL的分泌呈脉冲式，在一天24小时中的分泌节律大约是夜间的分泌高于白天，上午8～10点最低为根底分泌状态，中午12点开始升高，下午4点、8点均有分泌顶峰。

3因紧张、受刺激等因素而升高。PRL升高1垂体催乳素肿瘤：PRL升高，仍为脉冲式分泌，但无昼夜变化。>30ng/ml,往往超过80ng/ml.2肝肾疾病：PRL升高3某些药物：镇静药物、阻止多巴胺的药物。4原发性甲状腺功能低下5空蝶鞍综合症、特发性泌乳。雌激素雌激素为女性主导激素，雌激素雌二醇〔E2〕：是生物活性最强的雌激素。雌酮〔E0〕：雌三醇〔E3〕：是E2、E1的代谢产物。三者活性比例：E2：E1：E3=100：30：20它们与体内代谢过程及第二性征的发育维持有密切关系雌激素的作用雌二醇：由卵巢分泌，促进和调节女性性器官及副性征的正常发育。①促使子宫内膜增生；②增强子宫平滑肌的收缩；③促使乳腺导管发育增生，大剂量抑制垂体前叶催乳素的释放，减少乳汁分泌；④抗雄激素作用；⑤降低血中胆固醇，增加钙在骨沉积。雌激素雌二醇正常育龄妇女雌二醇，呈周期性改变。1卵泡期初水平最低，20~60pg/ml以下2排卵期最高，可达200~500pg/ml以上。3绝经后E2水平持续低于10~20pg/ml。雌酮：为绝经妇女体内主要的雌激素。据认为E1对防止老年性痴呆有益雌酮在育龄妇女水平约为70～500pmol/L，呈周期性变化。绝经后E1水平持续在110～135pmol/L之间。

雌激素检测应用闭经：雌激素水平低，子宫正常，病变在卵巢或垂体。雌激素水平正常而闭经，病变在子宫绝经后持续低于20pg/ml.卵巢功能减退时〔月经第2~5天〕雌激素升高>80pg/ml/.卵巢性索间质肿瘤,雌激素升高。检测卵泡发育及排卵。排卵期200~500pg/ml.

孕激素孕酮生物学活性较高。循环血中或尿、粪中排出的孕二醇是孕酮的降解产物。1排卵前孕酮水平小于1.5ng/ml,2排卵后的水平升高，6-8天到顶峰，孕酮水平可达5-7ng/ml。屡次检测小于该水平，提示排卵障碍。在月经第20~24天，P>5.6ng/ml，提示有排卵。3绝经后孕酮水平持续小于0.5ng/ml。临床上测定循环血中孕酮浓度主要用于判断患者是否有排卵，以及黄体功能是否健全，因此要求在月经前的一周采血。孕激素意义1监测排卵2检查黄体功能：黄体功能不全〔LPD〕：黄体中期P﹤10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和﹤30ng/ml为LPD；3诊断妊娠：妊娠早期孕激素大于10ng/ml,以后，逐渐升高，早孕末期达40ng/ml,。孕10周前﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。妊娠孕激素6-8周小于10ng/ml，提示宫内妊娠异常或异位妊娠。雄激素——睾酮〔T〕女性雄激素来源有三个：卵巢、肾上腺、外周。睾酮：主要来源于卵巢，是血循环中的主要雄激素。硫酸脱氢表雄酮主要来源于肾上腺。在女性，睾酮是卵巢内雌二醇合成的前体。女性睾酮为20～50ng/ml。正常上线70~80ng/ml.增高见于睾丸间质细胞瘤、垂体功能亢进、畸胎瘤、女性多毛症等。降低见于性功能减退、不育、垂体功能减退、发育缓慢、男性更年期等。雄激素的作用适量的雄激素与女性生殖生理、阴毛、腋毛、性欲有关。雄激素过高，可对抗雌激素，影响卵泡的发育。造成男性化。雄激素过高见于1PCO’S:患者产生过量的LH，刺激卵巢间质细胞分泌雄激素，多为轻度升高。80~100ng/ml2肾上腺皮质增生及肿瘤。雄激素明显升高。可达200ng/ml3卵巢功能性肿瘤4卵巢间质性卵泡膜细胞增生。本卷须知目前临床上用于激素测定的常用方法有〔1〕放射免疫分析法(RadioimmunoassayRIA),(ng，pg，nmol/L,pmol/L)；〔２〕酶联免疫吸附分析法(EngymeLabledimmunosorbentassay,ELISA)(ng，pg，nmol/L,pmol/L)；〔３