2022-2023年执业医师-临床执业医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）试卷号1

2022-2023年执业医师-临床执业医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）一.综合考核题库(共35题)1.支气管肺炎：心力衰竭［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+)，三凹征(+)，胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4.23×10/L，WBC11.0×10/L，分叶65%，淋巴35%，plt135×10/L。尿粪常规正常

正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭

(二)诊断依据

1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

2.查体：口周发绀，鼻扇征(+)，三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿啰音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分)，心音低钝，肝大，双下肢水肿

3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎

三、进一步检查(4分)

1.查病原体（细菌培养和血清抗体）2.血气分析、X线胸片

3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图

四、治疗原则(3分)

1.病原治疗：抗生素2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉2.看M样波，看有无M样波

正确答案:C.室内阻滞：

V1、V2右

V5、V6左3.病历摘要

女性，62岁。发作性胸痛2年。

患者于2年前开始出现劳累后心前区烧灼感，向左肩背部放射。伴心悸，胸痛每次持续2～3分钟，休息后可迅速缓解。此后上述症状时有发作，程度和持续时间同前。患病以来，日常活动正常，体重无明显变化，睡眠差，大小便正常，既往有高血压病史3年，血压最高达170/70mmHg，自服硝苯地平缓释片30mg，每日一次，血压控制在130/60mmHg左右，否认药物过敏史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，神志清楚，未见颈动脉异常搏动。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：肌酸激酶（CK）21IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-Mb）8U/L。

正确答案:评分要点：（总分22分）

一、初步诊断及诊断依据（9分）

（一）初步诊断

1.冠心病（0.5分）

（1）稳定性心绞痛（2分）

（2）心功能Ⅰ级（NYHA分级）（0.5分）

2.单纯收缩期高血压（2分）

（二）主要诊断依据

1.冠心病、稳定性心绞痛

（1）老年女性，慢性病程（0.5分）

（2）发作性胸痛与劳累有关，休息后可迅速缓解，发作程度稳定（1.5分）

2.心功能Ⅰ级

无活动耐量受限（1分）

3.单纯收缩期高血压

仅表现为收缩压升高，血压最高为170/70mmHG（1分）

二、鉴别诊断（4分）

1.不稳定型心绞痛（1分）

2.急性心肌梗死（1分）

3.心脏神经症（1分）

4.胃食管反流病（1分）

三、进一步检查（5分）

1.心电图及运动负荷试验（1.5分）

2.超声心动图（1分）

3.血生化及血常规检查（1分）

4.必要时行冠状动脉造影检查（1分）

5.必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查（0.5分）

四、治疗原则（4分）

1.一般治疗：去除诱因，低钠盐饮食（0.5分）

2.缓解疼痛：使用硝酸酯制剂受体阻滞剂、钙拮抗剂（1分）

3.使用抗血小板聚集药物（0.5分）

4.必要时行介入和/或外科治疗（0.5分）

5.冠心病二级预防（0.5分）

6.控制血压治疗及对症治疗（1分）4.男，25岁，咳嗽、发热头痛1天，体温39℃，两肺听诊有何异

A、左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音

B、左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音

C、右下肺可闻及支气管肺泡呼吸音

D、右下肺可闻及支气管肺泡呼吸音

E、两肺听诊无异常

正确答案:B5.病历摘要

男性，58岁，烦渴、多饮半年。

患者半年前无明显诱因出现烦渴、多饮，日饮水量近4000ml，喜冷饮，喜流质，伴多尿，日尿量约2500ml，夜尿3～5次，易感疲乏，无明显易饥，多食，无烦躁易怒、怕热多汗、未予重视。发病以来精神、睡眠无明显变化，大便正常，体重下降2.5kg，既往体健，无高血压、冠心病史，无烟酒嗜好，子女身体健康，其兄患2型糖尿病。

查体：T36.5℃，P72次/分，BP130/70mmHg，身高165cm，体重80kg，双肺未触及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。脊柱四肢无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规正常，尿常规：尿糖（++），尿酮体（-），随机血糖11.6mmdl/L。肝肾功能、血电解质和二氧化碳结合力正常。

正确答案:评分要点：（总分22分）

一、初步诊断及诊断依据（8分）

（一）初步诊断

2型糖尿病（仅答出“糖尿病”得1.5分）（2分）

（二）主要诊断依据

1.中年男性，有2型糖尿病家族史。（1分）

2.症状：烦渴，多饮伴多尿，夜尿增多，易感疲乏，体重在半年内下降2.5kG。（2分）

3.肥胖体型。（1分）

4.实验室检查：尿糖（++），随机血糖>11.1mmol/L。（2分）

二、鉴别诊断（3分}

1.Ⅰ型糖尿病（1.5分）

2.肾性糖尿病（0.5分）

3.尿崩症（0.5分）

4.精神性烦渴（0.5分）

三、进一步检查（5分）

1.空腹血糖和餐后2小时血糖（或答“OGTT”）（1分）

2.糖化血红蛋白。（1分）

3.胰岛素释放试验、C肽释放试验。（1分）

4.血脂、心电图、脑血流图、眼底检查。（2分）

四、治疗原则（6分）

1.糖尿病健康教育。（1分）

2.医学营养治疗（或答“饮食治疗”）（1分）

3.体育锻炼（或答“运动治疗”）（1分）

4.病情监测。（1分）

5.药物治疗，如果2型糖尿病诊断明确，可选择口服药物治疗，首选双胍类药物。（2分）6.临床情景：患者，女性。38岁，因患结肠癌，准备行结肠癌根治术，需留置导尿要求：请用普通导尿管为患者（医学模拟人）留置导尿。

考试时间：11分钟

正确答案:评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、操作前准备（2分）（一）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）（二）患者取仰卧位，双腿屈膝外展，臀下垫滑动布或中单，肥皂水棉签常规擦洗外阴（1分）。二、操作过程（14分）（一）用碘伏等消毒棉球，消毒外阴2～3遍，先阴阜、两侧大小阴唇、尿道外口，最后肛门部，自上而下，由外及内（2分）。（二）戴无菌手套，铺洞布露出尿道口（2分）（三）用无菌润滑油涂抹导尿管前端（1分），导尿管末端用血管钳夹闭，将导尿管末端置于消毒弯盘中（1分）。（四）以左手拇指、示指翻开小阴唇暴露尿道口，由内而外、自上而下消毒尿道口和小阴唇（2分）。（五）右手持镊子将导尿管慢慢插入尿道约6～8cm，松开血管钳，见尿液流出（2分）。（六）缓慢退出至无尿液流出时，再插入约2cm（2分）。（七）导尿管末端接引流袋，用胶布固定导尿管干外阴周围皮肤上（2分）。二、提问（2分）（1）如果膀胱高度充盈，第一次放尿不应超过多少量，为什么？（1分）答：不应超过1000ml，以免出现血尿或虚脱。（二）如果用foley导尿管导尿，在给球囊注水前需要特别注意什么问题？（1分）答：一定要保证球囊已经完全位于膀胱内，以免注水时损伤尿道。四、职业素质（2分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者导尿术的目的，以便取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致表现出良好的职业素质（1分）。7.心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分）

正确答案:(1)触诊手法正确（3分）；

被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。

(2)触诊顺序正确（3分）；

从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。

(3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分）；

①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分）

②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分）

(4)触诊震颤、心包摩擦感（4分）；

①震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。

②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸（1分）。）

(5)提问（5个，由考官任选2个）（2分）

①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）

答：右心室增大

②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）

答：胸壁过厚。

③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）

答：可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。

④心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？（1分）

答：对。

⑤心尖搏动增强见于哪些情况？

答：心尖搏动增强见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2Cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。8.病历摘要女性，46岁。持续性上腹痛3小时。患者3小时前出现上腹部疼痛，疼痛剧烈，无放射，呕吐一次为胃内容物，因症状持续不缓解来急诊就诊。此前，患者曾进食油炸食物。发病以来，无发热、腹泻，无反酸、烧心，既往体健。查体：T37.0℃，P84次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软、上腹部压痛阳性，脐上偏左侧为著，无反跳痛，未触及包膜、肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC11.8×10/L，N0.82，Plt233×10/L，尿淀粉酶380U/L（索氏法）。

正确答案:评分要点：（总分22分）

一、初步诊断及诊断依据（7分）

（一）初步诊断急性胰腺炎（2分）

（二）主要诊断依据

1.进食油炸食物后发病，既往体健。（1分）

2.临床表现：持续性剧烈腹痛，伴呕吐。呕吐后症状无缓解（2分）

3.体格检查：上腹部压痛，以左侧为著。Murphy征阴性（1分）

4.实验室检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高（1分）

二、鉴别诊断（4分）

1.急性胃炎（1分）

2.消化性溃疡（1分）

3.冠心病（1分）

4.急性胆囊炎（1分）

三、进一步检查（5分）

1.血清电解质，C反应蛋白，监测血尿淀粉酶及血常规变化（2分）

2.腹部B超，必要时行腹部CT检查（1.5分）

3.立位腹部X线片检查（0.5分）

4.ECG检查，血心肌坏死标记物测定（1分）

四、治疗原则（6分）

1.禁食水、卧床休息，必要时行胃肠减压（1分）

2.营养支持，维持水电及酸碱平衡（1分）

3.抑制胰酶分泌，抑制胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等（5分）

4.合理应用抗菌药物（1分）

5.必要时行手术治疗（1分）

6.中医中药治疗及对症治疗（5分）9.胸廓视诊检查（须口述检查内容和结果）（2分）

正确答案:（一）考生站位正确，告知被检查者体位、姿势正确（1分）被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被检查者右侧（座位时站在被检查者前面或后面）（如图2-3-12、2-3-13）。（二）视诊检查内容正确（1分）观察胸廓形状，两侧是否对称，有无畸形和局部隆起。（正常胸廓两侧对称，呈椭圆形，前后径与左右径之比约1：1.5）。（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律10.心脏视诊（方法、内容——以口述为主，并能指出其相应部位）（18分）

正确答案:(1)心脏视诊方法正确（4分）；

①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）

②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）

(2)考生叙述心脏视诊主要内容（3分）；

①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）

②观察心尖搏动范围。（1分）

③观察心前区有无异常搏动。（1分）

(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分）

①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）

②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分）

(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）

①胸骨左缘第3—4肋间搏动。（1分）

②剑突下搏动。（1分）

③心底部异常搏动。（1分）

(5)提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）

答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。

②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分）

答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。

③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）

答：高血压心脏病。11.辨别腹壁曲张静脉的血流方向（以被检者手臂静脉为检查部位，考生边做边口述）（4分）

正确答案:（一）考生站位正确，告知被检者体位，姿势正确（1分）被检者取仰卧位，考生站在被检者右侧。（二）检查手法正确，动作规范（3分）考生将示指和中指并拢放在曲张的腹壁静脉上，一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约2～3cm）放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1.5分）。再用同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，若无明显充盈，则确定上述血流方向判断（1.5分）（如图2-4-6）1.提问（2分）请说出腹壁静脉水母头样改变的体征特点及临床意义。答：腹壁静脉水母样改变是指脐部可见到曲张静脉呈四周放射状改变（1分），常见于显著门脉高压（1分）。2.提问（2分）门脉高压症患者腹壁静脉曲张时检查静脉血流方向有何特点？答：脐以上血流方向由下至上（1分），脐以下静脉血流方向由上而下（1分）（如图2-4-7）。3.腹部膨隆可见于什么情况？（1分）答案：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气。4.腹部凹陷可见于什么情况？（1分）答案：消耗性疾病，肿瘤。5.门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静脉曲张有何不同？（1分）答案：门静脉阻塞引起门脉高压而形成侧枝循环时，曲张的静脉以脐为中心向四周伸展，称海蛇头，又名水母头。血流方向：脐水平以上的向上、脐水平以下的向下，与正常的血流方向相同。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧及背后，脐部上、下的腹壁静脉血流方向均为自下而上（如图2-4-8）。上腔静脉阻塞时，脐部上、下腹壁静脉血流方向均为由上而下（如图2-4-9）。正常情况下脐水平线以上的腹壁静脉自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。判断血流方向：用食指和中指并拢，压迫一段不分叉的.曲张静脉，向两端推挤血液使血管空虚，然后交替抬起一指，观察血液从何端流入而使血管充盈，即可判断血流方向（如图2-4-10）。12.急腹症患者称腹痛难忍，要求用止痛药治疗，因未满足其要求而吵闹时应如何向病人解释？

正确答案:腹痛还未作出明确诊断前，盲目使用止痛药会掩盖疾病症状，延误诊断和治疗，安慰病人及其家属不要着急：腹痛可能发生变化或出现其他症状，例如急性阑尾炎就有转移性下腹痛特点，应告诉病人及其家属在病情允许的情况下，需进一步观察病情变化：可给予输液等对症治疗，以安抚病人。13.上（下）消化道造影

正确答案:（1）食管静脉曲张食管静脉曲张是门静脉高压的重要并发症，典型食管造影表现为食管管腔内串珠状充盈缺损，管壁边缘不规则，管腔扩张，蠕动减弱。（如图3-2-56）（2）浸润型食管癌浸润型食管癌在食道钡餐造影中显示食管中段局限性不规则狭窄（如图3-2-56），狭窄处管壁僵硬，黏膜皱襞中断、破坏。病变上方食管轻度扩张。（如下图3-2-57、3-2-58）（3）胃溃疡胃溃疡在上消化道钡餐造影中主要表现为胃小弯侧突出于胃轮廓之外的龛影，龛影形态规则，边缘光滑整齐，龛影周围黏膜皱襞呈放射状直达龛影口部。（如图3-2-59）（龛影（niche）：钡剂充填于溃疡内所显示的钡斑影称为龛影。溃疡的直接征像是龛影）龛影附近改变：①粘膜水肿：溃疡周围由于炎症肿胀，正位观龛影周围常出现环形透光区称为月晕征（图3-2-60），其外缘逐渐消失在正常影像内，可随加压而略有变化。侧位观视疡口部的肿胀程度不同，可出现前述的窄颈征。如颈部有宽约0.5cm、边界光滑的密度减低区，状如颈部戴有项圈，称为项圈征（图3-2-61）。如宽约1～2mm透光线则为粘膜线胃角部突出腔外的龛影（上）（4）疡型胃癌胃窦部圆形龛影（1）溃疡型胃癌在上消化道钡餐造影中显示为胃窦小弯侧不规则龛影，龛影位于胃轮廓之内，周围绕以宽窄不等的环堤，病变区黏膜中断，胃壁僵硬。（如下图3-2-65）（5）浸润型结肠癌浸润性结肠癌在钡灌肠造影中表现为病变区局限性不规则狭窄，狭窄段轮廓毛糙，管壁僵硬。黏膜像见病变区黏膜中断。（如图）1.肿块型结肠癌2.浸润型结肠癌3.溃疡型结肠癌1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠。2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移早。是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。乙状结肠局限性不规则环形狭窄，粘膜破坏。14.患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)

正确答案:(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；

模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）

用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）

翻开大阴唇清洗。（1分）

(2)戴无菌手套（5分）。

打开手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）

(3)消毒、铺巾正确（3分）；

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）

铺洞巾露出尿道口。（1分）

(4)插入导尿管操作正确（3分）；

考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分）

右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8Cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）

(5)留置导尿操作正确（3分）；

可采用近端带充气套囊的FolEy乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。

(6)提问：留置导尿术适应证?(3分)

答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)15.临床情景：患者，女性，33岁，血常规检查是示血小板减少，需行骨髓检查。

要求：请为患者（医学模拟人）行骨髓穿刺并涂片。

考试时间：11分钟

正确答案:评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、标准正确的穿刺点及体位（2分）（一）选择常用的穿刺占（任选1个）（1分）髂后上棘穿刺点（患者取侧卧位，取髂后上棘突出的部位）髂前上棘撮刺点（患者仰卧位，髂前上棘，取骨而较宽、平处）胸骨穿刺点（胸骨中线第2肋间水平）。（二）根据选择的穿刺点嘱患者取相应体位，并在体表标记穿刺点（1分）。二、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）三、消毒、铺巾、局麻（4分）（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴无菌手套（1分）。（三）铺洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉（2分）。四、穿刺操作（9分）（一）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位（1分）。（二）以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓慢钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，提示穿刺成功（2分）。（三）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸0.1～0.2ml骨髓液（2分）。（四）将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作骨髓推片2张（待骨髓穿刺操作结束后补做）（2分）。（五）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定（2分）。五、提问（2分）（一）骨髓穿刺部位有哪些（1分）？答：穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨（答出1项得0.5分，答出2项即可）。（二）骨髓培养时，需抽取多少骨髓标本（1分）？答：骨髓培养时，骨髓邮邮量以1～2ml为宜。六、职业素质（一）操作前能以和蔼的态度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。16.病史：男性，53岁，咳嗽、体重减轻4个月。诊断：

A、左下肺炎

B、左下包裹性积液

C、正常胸片

D、左下肺结核

E、左下肺癌

正确答案:E17.急性胰腺炎［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×10/L，AST21IU/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.胆囊炎、胆石症

(二)诊断依据

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血钙下降

4.影像学检查所见：B超、腹平片

二、鉴别诊断(5分)

1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻

三、进一步检查(4分)

1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT

四、治疗原则(3分)

1.禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L18.如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液体后，患者怀疑自己得了癌症，你该如何回答患者？

正确答案:血性腹水不一定就是患了癌症，其他疾病如炎症、结核等也可能出现血性腹水；宽慰患者不要紧张，我们会将抽出的腹水立即送实验室进一步检查，查明病因以利诊疗；量过血压后嘱患者好好休息，如有不适如腹痛或纱垫有渗水应及时通知医生。19.请指出心尖区内听诊有何异常？

A、舒张期杂音

B、收缩期杂音

C、提示二尖瓣狭窄

D、提示二尖瓣关闭不全

E、双期杂音

正确答案:E20.病历摘要男性，47岁，间断性胸骨后痛2年，加重半年。患者2年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气，未予重视。近半年上述症状发作频繁，无放射痛及吞咽困难，自服“法莫替丁”后症状可改善，食欲良好，大便不通畅，小便及睡眠均正常，体重增加，既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病史。吸烟10年，每日1包，饮酒1年，饮白酒1～2两/日，无肿瘤家族史。查体：T36℃，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力体型，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.0×10/L，分类正常，Plt200×10/L。粪常规：镜检（-），隐血（-），心电图，胸部X线片无异常。

正确答案:评分要点：（总分22分）

一、初步诊断及诊断依据（9分）

（一）初步诊断胃食管反流病（2分）

（二）主要诊断依据

1.中年患者，慢性病程，有长期吸烟、饮酒史、无高血压及心脏病病史（1分）

2.主要症状：常于饱餐或平卧后出现胸痛伴反酸，无吞咽困难及放射痛，食欲良好（3分）

3.超力体型，心肺查体无异常（1分）

4.血、粪常规检查正常，心电图，胸部X线片无异常（2分）

二、鉴别诊断（4分）

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（2分）

2.食管肿瘤（2分）

三、进一步检查（5分）

1.胃镜或上消化道钡剂造影检查（2.5分）

2.必要时行食管pH（或阻抗）监测（1.5分）

3.复查心电图，必要时行心电图负荷试验（1分）

四、治疗原则（4分）

1.改善生活方式，减少烟酒用量（1分）

2.药物治疗：合理应用抑酸剂，可酌情加用促胃肠动力剂（2.5分）

3.若有适应证，可考虑内镜或手术治疗（0.5分）21.急性肠梗阻［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×10/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)

(二)诊断依据

1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2.腹胀，呕吐；停止排便与排气

3.有腹部手术史4.腹透有多个液平面

二、鉴别诊断(5分)

1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等

3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

三、进一步检查(4分)

1.尿常规及沉渣镜检2.B超1分3.血酸碱度及电解质

四、治疗原则(3分)

1.禁食，胃肠减压，抗生素2.输液，纠正脱水及酸中毒3.手术治疗22.看T波

正确答案:冠状t波的特点：波形窄，顶尖，两侧对称，倒置通常出现在1，2，3，avf，v3，v52.窦性心动过速（如下两图3-1-14、3-1-15）在成年人当由窦房结所控制的心律其频率超过每分钟100次时称为窦性心动过速，速率常在每分钟101～160次之间。心电图表现：1.p波的方向：pⅱ直立，pavr倒置；2.pr间期：0.12～0.20秒；3.频率：>100次/分，但很少>150次/分，多在130次/min左右。快速诊断法：r-r<3个中格4.窦性心动过缓（如下两图3-1-16、3-1-17）窦性心动过缓（sinusbradycadia）窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。1.窦性p波频率<60次/min2.p-r间期0.12～0.25s。3.qrs波正常。快速诊断法：：r-r=0.12s。5.室性期前收缩（如下三图3-1-21、3-1-22、3-1-23）室性期前收缩亦称室性过早搏动，简称室性早搏，是指在窦性激动尚未到达之前，自心室中某一起搏点提前发生激动，引起心室除极。室性期前收缩最常见的症状是心悸、心脏“停跳”感，也有无症状者。期前收缩次数过多时自觉“心跳很乱”，可有胸闷心前区不适感、乏力脉有间歇。快速诊断法：无p波，qrs波宽大畸形、怪异，t波与主方向相反。6.心房颤动（如下三图3-1-24、3-1-25、3-2-26）心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内游滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）。快速诊断法：p波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波，qrs波多正常但间距绝对不规则。7.心室颤动（如下图3-1-27）室颤动（ventricularfibrillation，vf，简称室颤）是由于许多相互交叉的折返电活动波引起，其心电图表现为混乱的记录曲线在细胞水平，电活动可能还是存在的，但从心脏整体效应来看并无机械收缩，因而无有效心排量。心电图示p-qrs-t波群消失，代之以150～250次/min振幅较大而规则的室扑波，或500次/min振幅大小不一且不规则的室颤波。最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。快速诊断法：无qrs-t波，代之以颤动波。8.房室传导阻滞心脏传导过程中，发生在心房和心室之间的电路异常，可导致心律失常，使得心脏不能正常收缩和泵血，称为房室传导阻滞。房室传导阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。（如图3-1-28）第三度房室阻滞又称完全性房室传导阻滞，是指全部的心房冲动都不能传导至心室，其特征为心房与心室的活动各自独立、互不相干；且心房率快于心室率。完全性房室传导阻滞（completeat-rioventricularblock），亦称三度房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传而引起完全性房室分离。这是最高度的房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞患者在50岁以上较多，年轻患者中完全性房室传导阻滞以暂时性的较多。心房（p）与心室（qrs）各自激动，互不相干，呈完全性房室分离。p-r间期不固定，心房率快于心室率。（如图3-1-30、3-1-31、3-1-32）快速诊断法：房室各跳各的，p-r间期无固定关系。9.急性心肌梗死急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，ami）是指因持久而严重冠状动脉突然完全性闭塞，心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。23.女性，60岁，上腹不适，恶心、呕吐5个月，大便潜血阳性3周。诊断：

A、十二指肠球溃疡

B、胃癌

C、胃溃疡

D、胃炎

E、消化道穿孔

正确答案:B24.一个车祸的患者由同事送来医院。现在要行头颅CT。患者没钱，同事们也说没钱。医生也不想帮患者垫。请问你作为接诊医生，该如何处理

A、医生应该和同事一起掏钱

B、先做CT，再联系患者家属

C、上报医院主管科室，请批示后做CT

D、医生开单照开，做不做是CT室的问题

正确答案:C25.肺结核［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿啰音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：血Hb110g/L，WBC4.5.10/L，N53%，L47%，plt210.10/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）2.糖尿病2型

(二)诊断依据

1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

二、鉴别诊断(5分)

1.支气管扩张2.肺脓肿3.肺癌

三、进一步检查(4分)

1.X线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测

3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

四、治疗原则(3分)

1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素26.一位得癌症的老人不肯做手术，医生该怎么办？

A、吓唬病人，不做手病病情发展快

B、夸大病情

C、跟病人家属解释，让家属做老人工作

D、不做就算了，回家等着吧

E、告知患者及家属病情尊重患方意见

正确答案:E27.简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

正确答案:初步诊断：外科感染性休克（化脓性胆囊炎）。（总分15分）

（一）现病史（10分）

1．根据主诉及相关鉴别询问。（8分）

①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式。（2分）

②试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战。（2分）

③伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿。（2分）

④是否测量过血压，血压值多少。（1分）

⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。（1分）

2．诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，做过哪些检查。（1分）

②治疗情况如何。（1分）

（二）相关病史（3分）

1．有无药物过敏史。（1分）

2．有无胆道系统疾病、胆结石史。（1分）

3．有无溃疡病史。（1分）

（三）问诊技巧（2分）

(1)条理性强、能抓住重点。（1分）

(2)能够围绕病情询问。（0.5分）

(3)问诊的语言恰当。（0.5分）28.患者右肋部疼痛，自疑有肝癌，检查肝肋下2cm，应如何解释？

正确答案:告诉患者肝脏肿大的一些常见原因，还需进一步检查：为他测量肝的上、下径，以区别肝肿大还是下垂：检查肝功能，肝肿瘤的指标，做B超等，结合患者病史和体征全面考虑。29.急性白血病［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb82g/L，网织红细胞0.5%，WBC：5.4×10/L，原幼细胞20%，plt：29×10/L，尿粪常规(-)。

正确答案:一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性白血病2.肺部感染

(三)诊断依据

1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：HB和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音

二、鉴别诊断(5分)

1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征

三、进一步检查(4分)

1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行MIC分型检查

3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能

四、治疗原则(3分)

1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植30.病历摘要男性，58岁。右季肋区胀痛伴低热4个月。患者于4个月前开始感到右季肋区胀痛，偶有低热，伴食欲减退。自服“消炎利胆片”效果不明显，体重减轻4Kg，否认其他病史。无烟酒嗜好。查体：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染，肩及颈部可见蜘蛛痣，心肺检查未见异常。肝肋下5cm，质硬，有结节，脾肋下2cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC4.6×10/L，Plt100×10/L，腹部B超示：肝右叶直径6cm实性低回声占位性病变，脾肿大。

正确答案:评分要点：（总分22分）

一、初步诊断及诊断依据（10分）

（一）初步诊断

1.原发性肝癌（仅答“肝癌”得3分）（4分）

2.肝硬化（1分）

（二）主要诊断依据

1.原发性肝癌

（1）中年男性，右季肋区胀痛伴低热，体重减轻（1.5分）

（2）肝大质硬（1分）

（3）腹部B超示肝内单发占位（1.5分）

2.肝硬化

（1）蜘蛛痣（0.5分）

（2）肝大质硬，有结节，脾肿大（0.5分）

二、鉴别诊断（4分）

1.转移性肝癌（1.5分）

2.肝良性肿瘤（肝血管瘤）（1.5分）

3.肝脓肿（0.5分）

4.肝包虫病（0.5分）

三、进一步检查（5分）

1.肝功能及血电解质平衡蛋白（1.5分）

2.腹部CT或MRI（1.5分）

3.病毒性肝炎标志物检测（1分）

4.肝血管造影或核素肝扫描（1.5分）

四、治疗原则（3分）

1.手术治疗（肝占位切除）（1分）

2.肿瘤介入治疗（1分）

3.化疗及放射治疗（0.5分）

4.免疫治疗和中医中药治疗（0.5分）31.手部及其关节视诊检查（须口述视诊内容）（2分）

正确答案:（1）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（0.5分）

被检者取立位、坐位或仰卧位，双手自然放松并充分暴露，考生站在被检者前面或右侧。

（2）视诊并口述检查内容及结果（1.5分）

视诊被检者双手有无红肿、皮肤破损、皮下出血、有无肌萎缩等（0.5分）

双手指关节有无畸形、肿胀、活动受限等（0.5分）

手指末端有无发绀、苍白，有无杵状指、反甲（匙状甲）等（0.5分）32.病历摘要男性，23岁，发现右颈前肿物1年，肿物增大1个月。患者一年前体检发现右颈前肿物，约1cm大小，无颈部憋胀不适，无心悸、手抖、多汗，无发热、食欲亢进及排便次数增多，无饮水咳嗽，无疼痛、呼吸或吞咽困难，无声音嘶哑，未予进一步诊治，一个月来自觉肿物较前增大。发病以来体重无明显减轻，大小便正常，否认其他疾病史、无药物过敏及手术、外伤史，无饮酒嗜好。查体：T36.2℃，P70次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，颈软，无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺右叶下哽咽触及一约2cm×2cm结节，质硬，痛，无震颤，表面不平整，边界线清晰，与周围组织无明显粘连，随吞咽上下活动，未闻及血管杂音，侧颈部可触及一枚肿大淋巴结，约1cm×1cm，质硬，活动度可，边界清楚。双脾查体无异常，心界不大，心率70次/分，律齐，胸部未见异常。辅助检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.5×10/L，Plt200×10/L，B超检查：甲状腺右叶直径约1cm肿物，其内血液较丰富，右侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，最大者直径约1cm。

正确答案:评分要点：（总分22分）

一、初步诊断及诊断依据（9分）

（一）初步诊断

甲状腺癌（右叶）（4分）

（二）主要诊断依据

1.病史：青年男性，右颈前肿物1年，近期较前增大。（1分）

2.体格检查：甲状腺右叶下级可触及一单发、孤立、质硬、表面不光滑结节，右侧颈部可触及肿大淋巴结。（2分）

3.B超检查所见：甲状腺右叶肿物，其内血液较丰富，同侧颈部有数枚肿大淋巴结。（2分）

二、鉴别诊断

1.甲状腺腺瘤（2分）

2.结节性甲状腺肿（1分）

3.甲状腺炎（1分）

三、进一步检查（4分）

1.甲状腺、颈部CT检查。（1分）

2.甲状腺功能检查。（1分）

3.必要时可行穿刺活检。（2分）

四、治疗原则（5分}

1.完善术前准备。（1分）

2.术中活检病理证实后，行甲状腺癌根治手术治疗。（2分）

3.术后可给予内分泌治疗。（1分）

4.若有远处转移可行放射性核素治疗（1分）33.Graves病甲亢性心脏病

［病例摘要］

女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月，1