出血热临床特点

出血热临床特点提纲诊断要点治疗原则

流行病学资料临床表现实验室检查

三早一就早发现、早休息、早治疗就地治疗把好三关休克、出血、肾衰以液体疗法为主的综合治疗

出血热临床特点诊断要点——流行病学资料

姬鼠属的黑线姬鼠、大林姬鼠和黄喉姬鼠家鼠属的褐家鼠和大白鼠仓鼠科的欧洲棕背平等其它：猫、狗、猪、兔等50多种动物未发现和证实：人传人—人不是传染源出血热临床特点黑线姬鼠褐家鼠野鼠型出血热病情重、病死率高多在野外、丛林、山区感染家鼠型出血热病情轻、病死率低多在城镇、社区、村庄感染传染源出血热临床特点传播途径垂直传播：我科的研究成果

呼吸道传播

消化道传播

接触传播

虫媒传播革螨恙螨出血热临床特点人群易感(susceptibility)

普遍易感发病以男性青壮年为主隐性感染少（3.5～4.3%）

出血热临床特点人群易感(susceptibility)

出血热临床特点流行特征(Commoncharacteristics)

小高峰3～6月

季节性全年散发

大高峰10～1月5～7月出血热临床特点流行特征(Commoncharacteristics)

地域性出血热临床特点流行特征(Commoncharacteristics)

地域性我国是受HFRS危害最为严重的国家建国后累计发病超过160万，死亡超过5万目前全国年发病数仍居高不下出血热临床特点我院HFRS收治情况流行特征(Commoncharacteristics)

地域性潜伏期4～46天，一般为1～2周

20162017科室10月11月10月11月在住病危病重死亡/自动出院传一00035030传二31275410传三11253210传四4641111540ICU0110147702死/1自总数891848362493出血热临床特点诊断要点—临床表现及实验室检查典型病例四大主症发热充血出血低血压、休克

肾脏损害肾综合征出血热HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome(HFRS)出血热临床特点临床表现(Clinicalmanifestation)

发热期低血压期少尿期多尿期恢复期五期经过典型病例非典型病例轻症----越期重症----重叠（前两期或三期）早诊断抢救并发症平衡休养出血热临床特点发热期（3-7d)临床表现渗出水肿征发热中毒征充血出血征急性肾损征四大主症热血出肾出血热临床特点临床表现发热中毒征发热：急性起病，稽留热和驰张热多见多持续4～7天体温越高，热程越长，病情越重全身中毒症状：乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛等，精神、神经症状发热期出血热临床特点临床表现发热三痛像感冒渗出水肿征内肿：多浆膜腔积液肺水肿胃肠水肿脑水肿三痛：头痛、腰痛、眼眶痛三肿：结膜、眼睑、颜面肿发热期出血热临床特点临床表现充血出血征三红:(皮肤)

面红

颈红

上胸红充血粘膜三红：结膜软腭咽后壁酒醉貌发热期出血热临床特点临床表现充血出血征

腋下

颈胸

软腭出血1.出血点

挤压

其它摩擦

搔抓发热期出血热临床特点临床表现充血出血征

2.瘀斑出血点融合组织疏松部位穿刺部位创伤部位出血发热期出血热临床特点临床表现充血出血征出血

2.瘀斑出血点融合组织疏松部位穿刺部位创伤部位发热期出血热临床特点临床表现充血出血征出血

3.内出血

腔道出血内脏出血鼻衄、咳血呕血、便血血尿、经血发热期出血热临床特点临床表现急性肾损征进行性加重（±—+—++++）重症患者腰痛、肾区叩痛尿量减少趋势膜状物管型尿血尿蛋白尿

尿常规实验室

症状体征临床表现发热期出血热临床特点WBC\中性粒细胞增高异淋比例增高血红蛋白增高血小板减低实验室检查尿素氮、肌酐升高

三高一低血常规尿常规蛋白尿、血尿、管型尿肾功抗体IgM2d出现，7-10d达高峰，持续2-3mIgG3-4d出现，2w达高峰,持续数y-终生异型淋巴细胞类白血病反应诊断流调肝功白蛋白低，转氨酶高发热期出血热临床特点发热期特点

出血热三怪

未饮脸红酒醉样

不吃不喝反见胖

体温下降却遭殃发热头痛像感冒三红三肿酒醉貌皮肤黏膜出血点三高一低蛋白尿发热期出血热临床特点渗出水肿征发热中毒征充血出血征急性肾损征

演变热退

病重低血压休克低血压休克期发热期低血压休克期渗出水肿征低压休克征

出血征急性肾损征发热期出血热临床特点难治性休克低血压倾向休克血压/脉搏测不到≥2h休克救治12h仍不能完全纠正临床表现低血压休克期收缩压≤

100，压差≤

30mmHg收缩压≤

90，压差≤

26mmHg收缩压≤

70，压差≤

20mmHg低血压低血压和休克的定义出血热临床特点低血压休克期实验室检查临床表现

血压下降、脉搏细弱增快症状加重，面色苍白，皮肤发花，四肢发凉呼吸急促，尿量减少，水肿严重、出血明显血液浓缩，血红蛋白高白蛋白低肾脏损伤加重，尿素氮、肌酐、尿蛋白增高出血热临床特点出血水肿又加重脉搏细速四肢冷脸白尿少血压低肾损更重血更浓低血压休克期特点低血压休克期出血热临床特点

演变极期病重低血压休克期低血压休克期渗出水肿征低压休克征

出血征急性肾损征少尿期多种并发症高血容量征出血征急性肾损征少尿期出血热临床特点少尿期少尿:24小时尿量400ml无尿/尿闭:24小时尿量50ml高血容量综合征:多见少尿初期面容胀满、静脉怒张、脉搏宏大血压升高、血液稀释、肺脑水肿尿毒症：氮质血症引起的一组症候群头昏软弱、面部浮肿、厌食恶心呕吐腹泻、高血压和贫血等。少尿期的几个概念出血热临床特点少尿期心衰肺水肿、ARDS脏器出血或腔道大出血肾脏破裂严重继发感染核心病程极期，肾损最重少尿无尿，氮质血症高血容量，心衰肺肿出血贫血，肾性脑病水电紊乱，酸碱失衡易发感染，多并发症出血热临床特点

演变病情减轻

少尿期多种并发症水电失衡征出血征急肾损害征多尿期多种并发症高血容量征出血征急肾损害征少尿期多尿期出血热临床特点多尿期移行期： 每日尿量400～3000ml多尿期： 每日尿量超过3000ml，多者可20000ml易出现：脱水、电解质紊乱、感染和继发性休克不典型病例：虽越期，多有多尿或多尿倾向实验室检查：三低：低比重尿低电解质低蛋白血症

尿不骚，肾不好

常口渴，喝不饱

胃口开，咥得嘹出血热临床特点恢复期一般持续1～3月每日尿量在3000ml以内症状基本消失肾功能基本恢复大病一场初见好，血止肿消体重掉。肾功恢复需时日，尚留贫血和夜尿。鬼门关里走一趟，唐都捡得命一条。出血热临床特点轻型中型重型体温＜39℃39～40℃≥40℃血压正常范围低血压休克出血现象细小出血点出血现象皮肤瘀斑腔道出血肾脏损害肾损轻尿蛋白+～++无少尿期有多尿期肾损明显尿蛋白≥+++有明显少尿期肾损严重蛋白++++/膜状物少尿≤5d无尿≤2d临床类型出血热临床特点危重型重型中型轻型病死率难治性休克重要脏器明显出血少尿＞5d/尿闭＞2d

或BUN＞42.84mmol/L心衰，肺水肿，ARDS脑出血、水肿、脑疝严重继发感染其他严重合并症危重型在重型基础上，出现以下任何一种严重症候群者出血热临床特点特殊类型胃肠型：吐泻、休克和肾衰伤寒型：持续高热、相对缓脉、脾肿大、WBC降低肝炎型：乏力、纳差、恶心、黄疸、肝肿大急腹症型：腹痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张脑炎型：头痛、呕吐、病理反射、昏迷、幻觉肺型：咳嗽、咯痰、呼吸困难、哮喘-ARDS晕厥型：心律失常精神型：躁狂、烦躁、精神失常肾炎型：发热出血不明显，浮肿、贫血、蛋白尿、氮质血症等出血热临床特点治疗原则治疗原则

三早一就早发现、早休息、早治疗就地在有条件的治疗把好三关

休克、出血、肾衰以液体疗法为主的综合治疗

抓各期主要矛盾

进行预见性治疗

出血热临床特点治疗原则发热期改善中毒症状：休息，软食，退热(忌盛汗)抗渗出：路丁、激素、钙剂抗出血：止血敏、路丁、VitC、潘生丁等抗病毒：利巴韦林液体疗法：平衡盐液为主，适当扩容，预防休克出血热临床特点治疗原则低血压休克期抢救：争分夺秒休克各种出血高血容量（肺水肿）吸氧扩容以平衡盐为主的液体疗法纠酸强心活管常用去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺、激素出血热临床特点稳内环境：水电，酸硷，热量利尿：速尿等导泻：20%甘露醇、番泻叶等透析：常规透析持续性血液滤过(CRRT)防治并发症:出血、高血容量综合征、感染、肾破裂、心衰肺水肿、ARDS等治疗原则少尿期极期：病情多变，治疗复杂出血热临床特点补充营养，逐步恢复工作定期复查：肾功、血压和垂体功能治疗后遗病症：高血压、贫血、慢性肾功不全等治疗原则多尿期、恢复期多尿期恢复期维持水、电解质平衡防止二次休克、再次肾衰防治继发感染出血热临床特点液体疗法的原则和法度发热期低血压期少尿期多尿期恢复期原则法度扩扩稳平适超限欠

渗透压晶/胶比液体张力盐/糖比出血热临床特点

血浆渗透压血浆的渗透压:

约300毫渗(mosm/L),包括晶体和胶体两部分。晶体渗透压:占98%,血浆中晶体物质(电解质、葡萄糖、尿素等)所产生的渗透压。晶体物质易透过毛细血管壁，与组织间液的晶体渗透压基本相等。胶体渗透压:占2%,1.5毫渗。由血浆中的胶体物质(白蛋白,球蛋白,纤维蛋白原)产生,其中80%来自白蛋白。胶体物质不能透过毛细血管壁(血管受损例外)，故血浆胶体渗透压比组织间液的高，这对维持血血容量很重要。扩容原则:先快后慢:先补充血容量，后维持先晶后胶:先将渗透压升起，后用胶体维持。晶三胶一:近期有增多趋势（血浆、白蛋白）。胶不过千:低右/706每日过千后可出现贫血、低蛋白血症。

扩夺结合:输高渗液将渗出的血浆夺回来。如白蛋白、甘露醇等。

10g白蛋白=200ml血浆的胶体压提升力。

纠酸补钙:循环差多有酸中毒，多输血浆易低钙（参考血气、生化）。渗透压是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子大小无关。出血热临床特点液体疗法的原则和法度发热期低血压期少尿期多尿期恢复期原则法度扩扩稳平适超限欠

渗透压晶/胶比

晶为主晶为主晶体

3:1-5:2液体张力盐/糖比出血热临床特点

常用液体张力平衡盐（林格氏液）1张0.9%盐水1张3%盐水3张10%盐水11张5%碳酸氢钠4张10%KCl9张5%葡萄糖盐水1张5%葡萄糖0张10%葡萄糖0张

液体的张力总体积×总张数C体积×张数B体积×张数A体积×张数++=平衡盐生理盐水混合液500×1+500×1

=1000×1张平衡盐5%葡萄糖混合液500×1+500×0=1000×1/2张液体的张力是指溶液进入到体内后能够维持渗透压的能力（等渗的液体算1张，葡萄糖不算张力）。张力的计算出血热临床特点低血压休克缓解指标可观察是否达到了下列指标：

收缩压达12.0kPa～13.3kPa（90mmHg～100mmHg）脉压4.0kPa（30mmHg）以上心率100/min左右尿量25ml/h以上四肢温暖红细胞、血色素和红细胞压积接近正常。

如已充分扩容，血压恢复仍不理想考虑纠酸、应用血管活性与正性肌力药物出血热临床特点异丙肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素:一线血管活性药物剂量为0.03-0.50μg/kg·min

α受体:作用强,通过血管收缩提升平均A压而改善组织灌注。

β受体:作用中度,增强心肌收缩力，增加心搏出量。

血管活性药物的联合应用：一种血管活性药物的效果不明显时，可考虑联合应用，有利于疏通微循环，增强升压效果：去甲肾上腺素+肾上腺素去甲肾上腺素+多巴酚丁胺血管活性与正性肌力药物出血热临床特点出血的治疗多因性，复合性不同病期原因不同皮肤粘膜和内脏出血并存同一时期，多种原因、多种凝血状态并存，多种观察指标交织，诊断难，治疗难，预后差。高凝期：凝血时间（CT）缩短消耗性低凝血期：纤维蛋白原（Fib）降低，凝血酶原时间（PT）延长纤溶亢进期：纤维蛋白降解物（FDP）升高

—难点之一如：出血——唯一一个在出血热五期经过中都可能出现的病症。出血热临床特点DIC治疗：①高凝期：肝素治疗，量为0.5mg～1.0mg/kg，静注，6h-12h1次。亦可同时用低右500ml静滴，减低PLT粘附、抑制RBC聚集。②消耗性凝血障碍期：早期凝血时间尚未延长时，可用肝素治疗。随后，若凝血时间超过30m或KPTT明显延长时，不宜再应用肝素。此期是凝血因子缺乏所致出血，应补冷沉淀、鲜血浆或鲜血。为防输鲜血及凝血因子后再引起血管内凝血，可加用小量肝素1次。③纤溶亢进期：用抗纤溶药物，如止血芳酸400mg/次，或6-氨基己酸6g/次，每天1～2次。肝素类物质增加可用鱼精蛋白；亦可用甲苯胺蓝每天3mg～5mg/kg。出血的治疗可分为3个阶段出血热临床特点出血的治疗尿毒症所致胃肠道出血：用凝血酶或云南白药口服，同时行血液透析以降低BUN及Cr等毒性物质对血小板及胃肠黏膜的影响。呼吸道出血-咯血：保持气道通畅至关重要，垂体后叶素，其它止血措施…

脑出血：注意脑压、瞳孔及生命体征的变化，防止脑疝的发生,

在此基础上其它止血措施…

穿刺、操作部位出血…CRRT治疗过程的出血…肾破裂出血…出血热临床特点肾衰的治疗常规透析指征透析适应症:①少尿5d或无尿2d以上，利尿治疗无效，尿毒症表现日趋严重，BUN＞28.6mmol/L。②高血容量保守治疗无效，伴肺、脑水肿者。③高血钾(＞6.5mmol/L)，用常规方法不能缓解者。④病情进展迅速，意识障碍，持续呕吐、大出血、BUN上升＞7.14mmol/L/d，不拘泥少尿天数及生化指标，尽早透析。透析禁忌症：

①低血压休克未纠正；②严重出血倾向；③严重感染；④极度衰竭的患者。出血热临床特点急性肾衰(ARF)合并

非肾脏疾病高血钾SIRS出血心衰