新型农村合作医疗制度下

新型农村合作医疗制度下

卫生服务的规范管理复旦大学公共卫生学院胡善联2007年6月7日南京1全国新型农村合作医疗发展现状2007年全国试点增加到2319个，占全国农业人口的91.93%，有6.85亿农民参加新型农村合作医疗，占农业人口的78.78%2004-2007年参合率呈逐渐增长趋势，特别是2007年全国参合率已经达到85.7%2006年新农合的筹资水平比2004-2005年提高了，其中东部地区的人均筹资水平平均为62元，中西部为45元22004-2007年新农合试点县的分布2004200520062007东部100335560634中部87133378758西部146210513927全国333678145123193思考题为什么在你们县里，还有近10-15%的农村居民不能参加新型农村合作医疗？4参合率评价中的注意点农业人口数的确定未参合原因的分析参合率是断面调查的结果动态比较参合率时要有“队列”的概念5全国三批试点县参合率的变化2004年2005年2006年第一批200475.276.784.5第二批200574.585.1第三批200677.0全国75.275.780.76一、江苏省新型农村合作医疗运行分析7江苏省不同人群的参合率8江苏省合作医疗基金的构成9江苏省合作医疗基金的分配10江苏省新农合补偿金额构成年份住院补偿金额(%)门诊补偿金额(%)体检支出金额(%)200470.1(66.6)24.8(26.5)5.1(2.0)200571.6(74.2)22.3(20.4)3.1(2.1)200670.6(78.9)22.2(16.7)5.2(2.4)(括号内数值为全国平均值）11江苏省新农合受益人次构成年份住院补偿人次(%)门诊补偿人次(%)体检人次(%)20041.31(3.35)91.5(86.0)7.19(10.7)20052.77(4.78)81.0(77.9)16.3(17.3)20063.21(5.86)77.1(70.8)19.6(21.3)(括号内数值为全国平均值）12江苏省新农合人均补偿金额年份人均住院补偿金额(元)人均门诊补偿金额(元)人均体检金额(元)20041326.4(689.9)6.7(10.7)17.5(6.5)2005913.5(782.8)9.7(13.2)13.2(6.1)2006983.5(771.3)12.9(13.5)11.8(6.5)(括号内数值为全国平均值）13问题讨论什么是受益率？如何反映受益程度？什么是基金结余率？如何平衡结余率与超支风险？14全国合作医疗受益率的分析受益率%（新型农村合作医疗信息统计手册）15年份东部中部西部全国2004住院3.03.43.13.2门诊59.292.3105.581.3体检3.915.513.010.1合计66.0110.9121.694.52005住院3.03.73.63.3门诊55.740.062.453.3体检11.713.410.511.9合计70.357.276.568.42006住院3.64.04.33.9门诊55.533.949.047.0体检19.910.98.514.1合计78.948.861.865.0全国合作医疗受益率分析

（每百人受益次数）16住院大病和门诊受益人数比例17受益率评价中的注意点各地的受益率具有明显的差别要确定住院、门诊和体检三方面的受益率不同级别医疗机构间的受益率是不同的18新型农村合作医疗住院受益情况医院等级病例数住院费用（万元）报销费用（万元）住院补偿率（%）卫生院5057171.9899.6257.9县医院4093766.27346.0745.2市医院998410.31116.4928.4省医院22821188.77245.3620.6合计124302537.33807.5431.8（青海省湟中县2006年1-9月）19钟祥市合作医疗基金结余率

(2005)基金总额(万)结余金额(万)结余率(%)门诊基金409.0176.843.2住院基金1024.552.55.1大病补助31.833.511.0风险基金47.7447.8100合计1513.07280.618.620实证分析几种模式运行的效果

大病统筹住院门诊统筹住院家庭账户住院个人账户代表县名宝应赣榆建始溧阳调查年份(年)2006200520062005筹资水平（元/人）50305040划入门诊资金（元/人）0不分1010门诊资金沉淀－－61.095.5门诊受益率(%)0215.320.94.5住院受益率(%)3.01.973.322.3次均住院费用（元）4020106422743387住院补偿比（%）21.024.132.025.421英山县合作医疗基金分配22二、合作医疗利贫作用的评价23英山县的医疗救助工作为五保户2477人从中央转移支付的800元中支付每人15元的合作医疗参合费用，以及每人每年50元门诊医疗费用对特困户5800人，省级补助人均100元，县财政补助20元优怃对象5000人，人均15元从优怃经费中支出全县有500万元对伤残人员医疗费用直报直销全县民政局安排大约18万元以上的经费投入新型农村合作医疗制度24钟祥市合作医疗工作的绩效

(2005)总人(次)数补助人数率(%)大病补助率182511851.01大病补偿度18528.3万1530元/人建档率30万9.2万30.7住院补偿率28.6体检受益率39.2万30万76.525农村困难群众医疗救助的效果时间困难人数起付线费用住院费用合作医疗补偿医院减免费用医疗救助个人付费20059-10月2523000198707290343067227917111084支付率（%）14.415.414.155.920062-3月202100011183723027214871845248870支付率（%）20.619.216.443.7平均16.816.814.951.526三、合作医疗的规范管理27门诊统筹模式的管理实行乡村一体化管理（药品、账目、人员等统一管理）制定对门诊补偿的管理制度（门诊补偿制度、门诊资金的管理制度、药品价格的限制等）对定点医疗机构和医生的行为进行监管（监管门诊资金使用、监管合理用药、监管费用）对农民门诊资金管理的透明（每月审核账目、门诊费用支出进行公示、抽样入户审核）28家庭账户模式的管理乡村一体化管理加强对村卫生室的管理，要加强对乡村医生医疗行为的监督，特别需要加强对合理用药、合理使用费用方面的监督力度加强对农民门诊资金的监察工作，建议采用抽样入户对农民的账户资金的审查制度，防止乡村医生套取资金的行为完善门诊就诊登记制度29关于单病种支付的管理部分病种的选择过于复杂，而且平均住院天数的考核指标缺乏科学依据县医院医务人员片面强调病情的复杂性和高新技术的发展，有诱导过度利用医疗服务的倾向将提前出院者按门诊服务项目付费的方法计算，对转院者按非单病种计算，逃避管制现有的单病种支付方法，缺乏对供方在保证医疗质量又缩短住院天数病例的经济激励作用30湟中县2005年不同住院费用分段

的病例分布（13278例）住院人数%费用分段（1000元）3000元以下的住院病例占78%31湟中县2005年住院费用分段

分布（13278例）住院人数费用分段（1000元）32关于大病二次补偿的管理（案例）2005年获得二次补偿的病例数419人住院总费用为728万，每大病患者平均住院费用1862元合作医疗第一次补偿125万，初次补偿率为17.2%第二次补偿43.1万，二次补偿率5.92%（占初次补偿的1/3）两次合计，补偿率达23.1%33关于二次补偿中存在的问题根据湟中县田家寨镇410例医疗费用大于一万元以上的病例进行二次补偿，大病住院者总费用为666万，第一次住院补偿120万，补偿比17.96%二次补偿用去38.63万，补偿比5.8%，总大病补偿比两者累计为23.76%二次补偿病例均在省、市级大医院治疗，具有明显的“利富”和不公平的现象34新型农村合作医疗的财务风险新农合实施后，农民的卫生服务需求明显增加2006年已有7.5%县当年基金支出超过了筹资额14.5%县的统筹基金支出超过了当年统筹基金总额有19个县动用了历年结余和风险基金后还发生了净透支没有有效控制医疗费用的增长，大部分地区对供方的支付方式仍然沿用按项目付费的方式3