冠心病治疗进展

冠心病治疗进展冠心病治疗基本策略

ST段抬高MI（STEMI）非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）稳定型冠心病（SCAD）急性冠脉综合征（ACS）药物治疗PCI/CABG冠心病治疗目的减少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡率）；减轻或根除症状；改善生活质量。

一、慢性稳定型冠心病与药物治疗比较，PCI总体上不能降低死亡及MI发生率，但在有较大范围缺血的患者中优势明显；主要适用于有效药物治疗基础上仍有症状及心肌缺血范围较大的病人；规范药物治疗仍是治疗的基础。COURAGE研究

PCI组：1149例药物组：1138例随访：4.6年（2.5-7年）COURAGE再分析：多因素控制的作用吸烟率：23%→19%（P=0.025)；由饱和脂肪摄取卡路里<7%的患者：46%→80%（P<0.001）；每周步行≥150M的患者58%→66%（P<0.001）；药物：抗血小板药物87%→96%；

β阻断剂69%→85%；RAS系统抑制剂46%→72%；他汀64→93%；收缩压：131→123mmHg；LDL：101→72mg/dl。KottkeTETheLessonsofCOURAGEfortheManagementofStableCoronaryArteryDisease.JAmCollCardiol.2011Jul5;58(2):138-9.FAME研究1005例多支主要冠脉病变（狭窄直径≥50%的冠心病患者,排除AMI时间短于5天或CK≥1000U的病人）；观察时间：2年JACC2010;56(3)2010:综述结论EURHAERTJ;2010;31:530-541结论:不要在PCI或药物治疗之间争论,应该考虑哪些病人应用药物为主治疗或优选PCI治疗。对于症状严重或缺血面积大的患者还是应该首选再血管化治疗。EURHAERTJ;2010;31:530-541二、非ST段抬高性ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高性MI，可采取早期保守策略，也可以早期介入治疗；对高危患者，早期介入治疗策略有明显优势，所以，介入治疗的基础是危险分层；常用危险分层方法：TIMI危险积分和GRACE预测积分。FIR试验协作FRISCII、RITA3、ICTUS试验荟萃分析荟萃分析目的:通过对随机试验的5年个体患者数据的荟萃分析，

以了解是否常规的介入治疗策略能够降低心血管死亡或心梗。NSTEMI患者——常规介入vs选择性介入治疗FoxK,etal;ACC2010CV或MI事件荟萃分析总体FRISC-II(N=2457)ICTUS(N=1200)RITA-3(N=1810)试验0.81(0.71,0.93)0.79(0.66,0.95)0.99(0.72,1.35)0.75(0.58,0.96)0.81(0.71,0.93)0.79(0.66,0.95)0.99(0.72,1.35)0.75(0.58,0.96)风险比(95%CI)

0.50.7511.332

常规介入治疗更优选择性介入治疗更优风险比三、急性STEMIPCI能有效降低STEMI总体死亡率；合理且有效使用PCI是STEMI再灌注的关键；决定疗效的因素：发病时间、梗死部位、年龄、疾病状况、术者经验、D2B时间;补救性PCI有较高的出血和血栓风险，但对早期伴休克、心力衰竭和严重心律失常的STEMI患者效果显著；易化PCI结果比普通PCI效果更差，已被完全否定（III类指征，B级证据）。GUSTIIB试验结果TimetoPTCA30daymortality<60min1.0%61-75min3.7%76-90min4.0%>91min6.4%NoPTCA14.1%Relationbetweenintervalofdoor-to-balloonandmortalityBegerPBetal.Ciuculation,1999;100:14-206209例患者，平均随访3.4年系统延误对STEMI预后的影响JAMA2010；3（7）：763-771STEMI患者直接PCI推荐指征指征推荐类别证据级别STEMI发病12小时内，D2B时间<90minIA溶栓禁忌症患者IASTEMI发病>3小时更趋PCIIC心源性休克，年龄<75岁，发病<36小时，休克<18小时IB有选择的年龄<75岁，心源性休克，MI发病<36小时，休克<18小时，可选择PCIIIaB血液动力学稳定，不推荐直接PCI干预非梗死相关血管IIIC发病>12小时，无症状，血流动力学稳定，心电稳定，不推荐PCIIIIA新近荟萃分析结果23个RCT（8140例患者）和32个观察性研究（185900例患者）HuynhT,etal.Circulation,2009;119:3101-3109RCTS中短期死亡率比较RCTS中长期死亡率比较PCI术后心血管事件风险亚急性支架内血栓死亡、心梗

其他血栓事件(所有动脉床)发生率10.6%发生率16.4%1年内发生率15.8%2终生近期预防长期预防

急性血栓1.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract1993.

规范化药物治疗稳定性：

阿司匹林+他汀+β受体阻断剂（终身，必须），必要时加用ACEI；急性冠脉综合征：

阿司匹林+他汀+β受体阻断剂（终身，必须），必要时加用ACEI；非介入患者氯吡格雷至少2-3个月；介入患者氯吡格雷1年。患者医嘱依从性现状亚特兰大登记研究中亚特兰大州2003年1月-2005年12月药物使用登记资料；半年内首次入院ACS患者，资料完整者1135例；出院后阿斯匹林以外3种主要获益药物使用情况调查。70%以上患者未能接受正规药物二级预防性治疗，女性更少接受他汀类药物治疗。GRACE登记研究14个国家104所医院的1999年4月1日-2003年出院的AMI或UAG患者，随访5-12个月；21409例患者，出院5-12个月后存活65%（13830例）；根据出院医嘱确认医嘱依从性；最后一次随访时与出院医嘱比较：92%患者仍服用阿斯匹林，88%仍应用β受体阻断剂，87%仍服用他汀，80%仍应用ACEI。美国患者医嘱依从性最高。CPACS：中国登记研究结果医源性停药结论：PCI患者用药尚嫌不足，其中尤其应重视他汀和BB类药物。不清楚CAD的患者更应受关注。2003-2008年因稳定性CAD接受PCI治疗者；55272例；规范治疗定义：术前接受阿司匹林、BB、他汀，术后接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀。2010ACC年会发表最大系列报告小结对稳定性冠心病患者，应该以规范药物治疗为主，对伴有较大面积心肌缺血者可选择做PCI;对非ST段抬高性ACS患者均应作CAG，对其中高危或中危患者，尤其是心肌梗死、心