冠状动脉造影术

冠状动脉造影首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所北京市心肺血管疾病医疗抢救中心1冠状动脉造影术冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。1959年Sones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领域得到广泛应用,在美国每年几乎要完成200万例冠脉造影冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家2冠状动脉造影术的适应证诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影3诊断性冠状动脉造影病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患,或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者Ｔ波异常或非特异ST－T改变需排除冠心病者为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者4指导治疗的冠状动脉造影对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据择期冠脉造影急诊冠脉造影不稳定型心绞痛急性心肌梗塞5明确病因诊断的冠状动脉造影冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌活检术6非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术先天性心脏病行矫正术前，尤其是法鲁氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病7冠脉造影术的禁忌症不明原因发热，尚未控制的感染。严重贫血、血红旦白＜8g/dl。严重的电解质紊乱。严重的活动性出血。尚未控制的高血压。洋地黄中毒。对造影剂过敏及脑血管意外急性期8冠状动脉造影技术病人的准备血管入路的选择导管的选择药物的应用造影剂9病人的准备12导联心电图电解质和肾功能血常规出凝血时间准备行CPI者，服阿司匹林75-325mg，术前2天服抵克力得应用华法令者，术前2天用肝素代替10血管入路的选择经股动脉途径经挠动脉途径经弘动脉途径11药物的应用镇静剂抗凝剂抗心肌缺血药物12TABLE12–3.CHARACTERISTICSOFRADIOCONTRASTAGENTSCOMPOUNDBRAND

NAMEOSMOLALITY

mOsm/kgH2OVISCOSITYAT

37°CIODINE

(mg/ml)SODIUM

(mEq/liter)ADDITIVESIonicAgentsSodiumdiatrizoateHypaque16909.0370160CalciumdisodiumEDTASodiummeglumine

diatrizoateRenografin19408.4370160Sodiumcitrate,disodiumEDTANonionicorLowOsmolarSodiummeglumineioxaglateHexabrix6007.5320150CalciumdisodiumEDTAIohexalOmnipaque84410.43505TromethaminecalciumdisodiumEDTAIopamidolIsovue7909.43702TromethaminecalciumdisodiumEDTAIoversolOptiray7025.83202TromethaminecalciumdisodiumEDTAIodixanolVisipaque29011.832019TromethaminecalciumdisodiumEDTA+0.15mEq/LcalciumModifiedfromHillJ,LambertC,PepineC:Radiographiccontrastagents.InPepineC,HillJ,LambertC(eds):DiagnosticandTherapeuticCardiacCatheterization.Baltimore,Williams&Wilkins,1994,pp182–194.13TABLE12–4.TOXICITIESASSOCIATEDWITHRADIOCONTRASTAGENTSHypersensitivity(Anaphylactoid)ReactionsGradeI:Singleepisodeofemesis,nausea,sneezing,orvertigoGradeII:Hives,multipleepisodesofemesis,fevers,orchillsGradeIII:Clinicalshock,bronchospasm,laryngospasmoredema,lossofconsciousness,hypotension,hypertension,cardiacarrhythmias,angioedema,orpulmonaryedemaCardiovascularToxicity

ElectrophysiologicalBradycardia(asystole,heartblock)Tachycardia(sinus,ventricular)VentricularfibrillationHemodynamic

Hypotension(cardiacdepression,vasodilatation)Heartfailure(cardiacdepression,increasedintravascularvolume)NephrotoxicityDiscomfort

Nausea,vomitingHeatandflushingHyperthyroidism

14TABLE12–6.RISKOFCARDIACCATHETERIZATIONSCAIREGISTRY

(%)Mortality0.11Myocardialinfarction0.05Cerebrovascularaccident0.07Arrhythmias0.38Vascularcomplications0.43Contrastreaction0.37Hemodynamiccomplications0.26Perforationofheartchamber0.03Othercomplications0.28Totalofmajorcomplications1.7015CASS冠状动脉造影并发症研究n=7553人16冠状动脉造影并发症17冠状动脉造影并发症18心肌血流的造影评价冠状动脉血管造影血流灌注，首先是由心肌梗塞溶栓研究组提出的血流分级概念：

0级:没有灌注,在血管闭塞处以远无任何前向血流Ｉ级:有小量灌注,造影剂可以通过闭塞处,但前向血流在任何时间均不能显露远端血管II级:部分灌注,造影剂可以通过闭塞处,但通过远端血管的速度要比非闭塞血管慢III级:完全灌注，前向血流通过远端血管快速而完全19血管造影结果与临床预后之间关系在CASS研究中对20088例存活的病人，对冠心病与左室功能之间的关系进行了评价单根血管直径狭窄70％以上的病人4年存活率92％两根血