内分泌疾病病人麻醉

内分泌疾病病人麻醉

瑞金医院麻醉科彭章龙1内分泌疾病病人麻醉范畴内分泌疾病本身需手术的病人

垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进、胰岛细胞瘤等。合并内分泌疾病需行其他手术的病人醛固酮增多症、糖尿病、皮质醇增多症等。2糖尿病病人麻醉实际属代谢性疾病3糖尿病分型

原发性Ⅰ型(幼年型)：胰岛β细胞不能正常分泌胰岛素、胰岛素绝对缺少。Ⅱ型(成年型)：胰岛素受体敏感性降低，组织不能有效利用葡萄糖。继发性

其他系统性疾病或综合征的表现之一4病情特点

代谢紊乱糖代谢紊乱脂肪代谢紊乱蛋白代谢障碍

并发症

血管病变肾小球病变自主神经病变

外周神经病变感染5糖尿病性心脏病包括大、中血管粥样硬化样病变引起冠心病、糖尿病性心肌病、微血管病变和植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常常表现心肌梗死，其中约42%为无痛性的，病人仅有恶心、呕吐、心力衰竭、心律不齐或心源性休克手术麻醉期间易发生循环功能波动心率对阿托品或β受体阻剂的反应不敏感。重症病人可因手术麻醉、感染等应激而致猝死。6自主神经病变心血管自主神经病变特征早期迷走神经受累：HR加快，休息状态>90bpm可行valsalva‘s试验。ECG观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气15秒时，R-R最小间期与其后自然呼吸10秒时最大的R-R间期的比值。>1.21为正常，<1.0说明迷走神经功能受损。晚期交感神经受累：发生体位性低血压，心律失常、心率变异性减小。病人从平卧位迅速起立，如SBP>30mmhg，DBP>20mmhg，说明交感神经受累7心血管自主神经病变风险心血管的调节功能降低当刺激较强或麻醉深度相对不足，易发生高血压、心肌缺血甚至心肌梗塞心脏对抑制药物较敏感，麻醉较深、以及抑制药用量较大易发生心血管功能抑制而出现低血压、心率减慢心血管功能对出血的耐受性降低心率变异性减少，当出现心率减慢，对阿托品反应不敏感8胃肠系统自主神经病变胃肠蠕动减少，食管括约肌张力减低，胃无张力及排空减慢，约1/5病人有胃潴留对麻醉的风险在于呕吐或返流引起误吸此外，自主神经病变的病人丧失了低血糖时早期的交感反应，出现低血糖而无自觉症状，可以突然进入低血糖昏迷。9术前准备血糖控制目标空腹6.1~8.3mmol/L(110~150mg/dl)最高11.1mmol/L(200mg/dl)餐后血糖<13.9mmol/L(250mg/dl)10术前准备血糖控制方法口服降糖药：

不主张用口服降糖药，尤其是作用时间长的降糖药作为麻醉前准备的治疗用药。胰岛素：胰岛素依赖型糖尿病、重型糖尿病、饮食控制和口服降糖药无效以及合并酮症酸中毒、糖尿病性昏迷或严重感染等病人。一般用普通胰岛素，对重型糖尿病则选用鱼精蛋白锌胰岛素加普通胰岛素。11术前准备血糖控制方法选择饮食或口服降糖药控制血糖者，小手术维持原治疗，手术停用口服降糖药。大、中手术或感染等应激强烈时，术前2~3天改用普通胰岛素。胰岛素治疗者，小手术者维持原治疗。大、中手术或感染等应激强烈时，术前2~3天将长效或其他类型胰岛素改为普通胰岛素。12胰岛素起效和维持时间作用类型用药途径作用时间(小时)起效最强持续速效普通胰岛素静脉皮下即刻0.5~10.52~426~8锌结晶胰岛素静脉皮下即刻0.5~10.54~626~8半慢胰岛素锌悬液皮下1~24~612~16中效慢胰岛素锌悬液皮下2~38~1218~24中性鱼精蛋白锌胰岛素皮下3~48~1218~2413术前评估详细病史、病情及治疗情况。并发动脉硬化而引起冠心病、高血压、脑血管病变等手术风险显著增加。当肾功能受损，应注意对麻醉等药物代谢的排除的影响。自主神经病变延长胃排空时间，术前延长禁食禁饮时间。14外科病对糖代谢的影响疾病的呕吐、禁饮导致入水量不足；高血糖的溶质性利尿作用更使水分丢失，血浓缩使血糖更高，隐性糖代谢异常转化为临床糖尿病，或急剧加重导致高血糖高渗性脱水昏迷或酮症酸中毒；血容量的减少使心输出量和肾血流量减少，组织供血不足、细胞脱水。手术的激惹，术后的不适和禁食使患者应激激素大量分泌，使糖原异生作用加快，升高血糖；脂肪分解和蛋白质分解所产生的有机酸等可致酮症酸中毒。钾、钠等阳离子随酸性物质排出体外、引致电解质紊乱。15术前评估心脏自主神经病变应注意心脏阿托品、β受体阻剂等各种药物反应敏感性的变化。糖尿病慢性组织损害常引起的寰枕关节强直或脱位，而导致气管插困难。酮症酸中毒，宜待酮症消失，酸中毒纠正后手术。急症手术，也应立即补充容量、胰岛素治疗、纠酸和电解质紊乱。

16麻醉选择

尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法和药物。局部、神经和椎管内阻滞对代糖谢影响小全麻对代谢的影响较大。目前常用吸入麻醉药、静脉麻药、镇痛药和肌肉松驰药均可用于糖尿病病人的麻醉。

17术中管理-术中监测血糖常规监测血液动力学监测血气、电解质18术中管理-术中血糖调控目标Oyama：5.51~16.7mmol/L(100~300mg/dl)Woerlee：3~20mmol/L(54~350mg/dl)可接受范围：低限时不会引起低血糖，高限时不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷19术中管理-高血糖处理

短效普通胰岛素降低血糖抑制脂肪分解避免酮体的产生20术中管理-高血糖处理

胰岛素用法最简单方法：4g糖加1U胰岛素，如血糖>14mmol/L(250mg/dl)，则3g糖加1U胰岛素。最常用方法：用GIK液。胰岛素和葡萄糖分别静脉输注。

21术中管理-高血糖处理

血糖浓度

500ml10%GS加胰岛素(U)KCl用量(mmol/L)胰岛素速度(U/h)mmol/Lmg/dl<5<900005~1090~1808~16100.5~1.510~20180~35016~24101.5~2.0>20>35024~32102.0~3.0每克KCl含K13.4mmol术中GIK输注方案

22术中管理-高血糖处理

血糖浓度

胰岛素调节方法

mmol/Lmg/dl静注胰岛素0.5~1U，以0.5~1U/h维持

<4.5<80停胰岛素30min，静注50%葡萄糖20ml，30内重复测定血糖浓度

4.5~6.780~120减少胰岛素0.3U/h6.7~10.0120~180胰岛素输注速度不变

10.~12.2180~220增加胰岛素0.3U/h>12.2>220增加胰岛素0.5/h每h输GS5~10g根据血糖调整胰岛素用量的方法

23术中管理-低血糖处理

血糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。肾上腺素样作用：出汗、心慌、手颤、饥饿感、烦躁等中枢神经功能障碍：头痛、视物模糊、痴呆、精神病发作，甚至意识丧失低血压、脉压窄、出汗；也可呈现高血压、心动过速有时血糖仍正常，但由于用胰岛素后在短时间内血糖下降过快或下降幅度过大，出现低血糖症状，称为相对性低血糖术前用口服降糖药、中长效胰岛素或普通胰岛素用量过大是引起围术期低血糖的主要原因合并有肝功能不全、垂体功能低下和肾上腺功能不全等易发生低血糖24术中管理-低血糖处理清醒状态，根据低血糖症状做出判断全麻醉时低血糖不易识别，全麻状态下易被误认为“浅麻醉”以致贻误诊治手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑发生低血糖的可能对低血糖要保持高度的警惕，及时测定血糖25术中管理-低血糖处理为防止低血糖发生，术中应补充葡萄糖5~10g/h，保持血糖稍高于正常水平当出现低血糖，静注50%葡萄糖40~100ml，必要时重复，然后以5%~10%葡萄糖300~400/h连续输注，直至血糖维持稳定26术中管理-糖尿病性心脏病处理要点

建立有效监测选择合适的麻醉控制高血糖。连续输注胰岛素有效控制血糖可以降低围术期心脏病的危险性维持心肌氧供需平衡。除非有禁忌症，β1-受体阻滞剂减慢心率、降低心肌氧耗，应用硝酸甘油扩张冠脉血管增加心脏血供。心血管活性药及抗心律失常药的应用27术中管理-自主神经病变处理要点控制血糖是维持有效治疗的基本原则，短期高血糖即可引起神经传导速度减慢，而高血糖纠正后，神经传导速度又可恢复。心血管自主神经病变处理与糖尿病性心脏病相同胃肠自主神经病变的病人术前禁食、禁饮时间需延长，并可用抗酸药降低胃液pH。对于有胃潴留病人，麻醉应按饱胃处理。术后应待病人麻醉清醒，吞咽反射恢复后，拔除气管导管，同时可应用抗呕吐药，以减少或避免呕吐误吸的发生28术中管理-糖尿病酮症酸中毒

临床特点胰岛素绝对不足，而胰岛素的反调节激素增加，引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱高血糖使血浆渗透压升高，引起细胞脱水和渗透性利尿，使钾、钠和水均丢失，但血钾、钠离子浓度不一定降低脂肪动员分解增加，血酮体（丙酮、乙酰乙酸、β羟丁酸）产生增多并在体内蓄积，引起酮症酸中毒常见诱因有各种感染、手术、外伤等应激，以及胰岛素应用不当血糖中等度升高300-500mg/dl；血和尿酮体阳性29术中管理-糖尿病酮症酸中毒治疗原则大量补液补充胰岛素补钾纠正酸碱失衡消除诱因30术中管理-糖尿病酮症酸中毒补生理盐水，血糖降至＜13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖或糖盐水。补液总量按病人体重的10%估算，有尿时开始补钾(<KCl1.5g/h）胰岛素可先静注10U，继之静脉连续输注，开始按0.1U/kg·h给予，若血糖下降不足每小时2.8～5.6mmol/L，胰岛素用量加倍。当血糖降至＜13.9mmol/L，按1∶2～4比例给予胰岛素和葡萄糖当pH＜7.2时，需补碳酸氢钠严密监测血糖、酮体、血气和电解质31术中管理-糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病人禁止行择期手术急诊手术，应权衡手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性病情允许，以5-7u/h速度静滴胰岛素，补液等处理，可在8-12小时血内消除酮体、纠正酸中毒后，进行手术如外科病情紧急，补充胰岛素、输液、纠正酸中毒等治疗的同时进行麻醉手术但术前即使时间再短，也应积极给予补液和胰岛素治疗，则可大大降低手术麻醉的风险32术中管理-高糖高渗非酮症昏迷

主要发生在非胰岛素依赖型病人，此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生，血糖常大于33mmol/L(600mg/dl)高血糖使血浆渗透压升高，致细胞脱水和渗透性利尿，从而引起低血容量、电解质紊乱、血液浓缩和尿素氮升高，以及中枢神经功能异常甚至出现昏迷33术中管理-高糖高渗非酮症昏迷临床较少见，且其发病因素与糖尿病酮症酸中毒相似，治疗原则相似补充0.45%~0.9%Nacl降低渗透压及补充血容量，静脉输注胰岛素使血糖缓慢降至16.5mmol/L(300mg/dl)。并纠正电解质紊乱。34注意事项术前需对病人做出全面评估。糖尿病引起的并发症，尤其是心、血管和自主神经病变及其对麻醉可能造成的影响。术中循环功能易波动，应加强监测，并及时处理。加强血糖监测，尽可能调整血糖于正常范围

。术中除了麻醉药物对血糖的影响，还应注意肾上腺素、糖皮质激素等会使血糖升高。加强监测并保持电解质、酸碱的平衡。35嗜铬细胞瘤病人麻醉

36病情特点90％发生于肾上腺髓质，10％发生于肾上腺以外的嗜铬细胞组织临床表现主要取决于嗜铬细胞肿瘤分泌去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺的方式、分泌量及所分泌不同激素的比例37病情特点高血压心脏病变低血容量代谢异常38麻醉要求建立有效的循环功能监测。避免使用兴奋交感神经、释放儿茶酚胺的麻醉药。肿瘤切除前维持较深的麻醉，切除后适当减浅麻醉，有利于循环功能的稳定。补足血容量，适时应用降压药或升压药，减少血压波动39术前准备

控制高血压

α受体阻滞β受体阻滞剂α和β受体阻滞剂其他抗高血压药40术前准备纠正低血容量α受体阻滞剂扩张血管的同时，补充血浆代用品、血浆或全血纠正低血容量。使Hct降至<40％。对有儿茶酚胺心肌病人，应避免负荷过重。术前用药需充分镇静，避免紧张、焦虑。抗胆碱类药避免用阿托品。41麻醉选择全麻:首选硬膜外阻滞:现虽仍有应用，但已渐减少硬膜外阻滞复合全麻：部分学者主张应用42麻醉药物选择原则：避免增加交感-肾上腺系统兴奋性及儿茶酚胺的释放，或增加心肌对儿茶酚胺的敏感性阿托品、潘库溴铵增加心率氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性氯胺酮兴奋交感神经阿曲库铵释放组织胺可引起血压下降常用静脉、吸入麻醉药及肌松药均可应用43监测常规监测：ECG、SpO2、NiBP、ETCO2、尿量直接动脉压、中心静脉压电解质、血气、血糖重症病人可用Swan-Ganz44全麻诱导原则确保血液动力学平稳宜采用联合诱导必要时，加用降压药、β受体阻滞剂45全麻维持静吸复合较为理想应达到足够的麻醉深度不宜使用增加交感神经活性、使儿茶酚胺释放增加，以及使血压升高、心率增快或诱发心律失常的药物药物包括：氟烷、地氟醚、氯胺酮、琥珀胆碱、潘库溴铵，但有些药物也是相对的46硬膜外阻滞使病人充分镇静后，再行硬膜外穿刺术中用辅助药使病人处于浅睡状硬膜外阻滞复合全麻先行硬膜穿刺，注入试验量确定有阻滞范围后，再行全麻诱导诱导时应减少用药量，以免血压明显下降静吸复合维持较浅全麻，并间断硬膜外注药硬膜外或硬膜外复合全麻47心血管活性药物准备降压药：酚妥拉明，硝普钠，尼卡地平，硝酸甘油等升压药：去甲肾上腺素，肾上腺素，苯肾上腺素，间羟胺等抗心律失常药：艾司洛尔，拉贝洛尔，利多卡因等48心血管活性药物准备根据所具备的药物、病情特点、对药物熟悉程度、用药经验等选择降压药和升压药为必备药，各选择1-2种药物抗心律失常药根据情况可麻醉前准备，也可根据当时具体情况进行选择应用心血管活性药物用微量泵输注，并在手术开始前均与静脉通路连接好49术中易发生高血压时机麻醉诱导体位改变术中探查分离和挤压肿瘤50高血压的处理药物单次量维持量硝普钠--1~8μg/(kg×min)酚妥拉明1~5mg1~10μg/(kg×min)硝酸甘油40~100μg1~8μg/(kg×min)尼卡地平10~30μg/kg2~5μg/(kg×min)常用降压药物应用51高血压的处理降压药用量需根据病人血压进行调节伴有心率增快，或降压后心率反射性增快，用β受体阻滞剂

肿瘤切除前用降压药、β受体阻滞剂或其他各种心血管抑制药原则均宜用短效、易调控药，避免药物效应延伸至肿瘤切除后，而加重血压下降52低血压的处理药物单次量维持量去甲肾上腺素0.1~0.2μg/kg0.1~1μg/(kg×min)苯肾上腺素100~200μg1~5μg/(kg×min)肾上腺素0.1~0.2μg/kg0.1~1μg/(kg×min)多巴胺0.5~1.5mg3~