腹痛便血病案讨论

腹痛、呕血、便血3天

四川省人民医院老年消化科

病案讨论1病史既往病史否认肝炎、结核病等传染病史。否认消化性溃疡、肝硬化、胃肠道肿瘤等病史，无长期特殊药物使用史。个人史及家族史无特殊。中年男性，起病急，病程短简要病史：入院前1周，有上感病史，入院前3天，进食辛辣食物及饮酒后出现腹痛，为全腹阵发性疼痛，伴腹胀，呕吐少量咖啡色样液体，同时伴黑褐色稀水便，2-3次/天，量少，无里急后重，头晕，心慌。

2查体T36.2℃,P96bpm,R20bpm,BP140/110mmHg发育正常，体型适中，急性病容，全身皮肤粘膜无黄染、未见瘀斑瘀点，浅表淋巴结无肿大，锁骨上淋巴结未扪及。肝脾未捫及，墨菲氏征阴性，肝肾区无压痛及叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢不肿。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心（-），腹部丰满，全腹压痛，下腹明显、伴反跳痛，无肌紧张。3辅助检查血常规WBC：12.29×109/L，NEUT%：81.0%，HGB：。大便单克隆抗体隐血检测：阳性。肝肾功、电解质：BUN2.78mmol/L、Cr32.2umol/LCa2.55mmol/L（2.2～2.65mmol/L）

、P0.68mmol/L（0.81～1.45mmol/L）、K3.33mmol/L、Alb32g/L、GLb45g/L、ALP301U/L、LDH382U/L

甲状腺功能及肿瘤标志物无异常4辅助检查腹部超声正常肺纹理增多，肺尖小硬结灶，心影正常5辅助检查窦速，多导联T波改变ECG6是否为消化道出血？是什么部位出血？是什么原因引起出血？？7上消化道出血：定义：屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。表现：主要表现为呕血、黑便，出血量大时也可表现为暗红色血便常见病因：消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血，急性糜烂出血性胃炎，胃癌。其他少见的病因包括贲门粘膜撕裂伤，食管炎，胆道和胰腺出血，胸腹主动脉瘤破裂等8

上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降>10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.59关于Forrest分级目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值

图1~6

出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为ForrestⅠa（喷射样出血）、ForrestⅠb（活动性渗血）、ForrestⅡa（血管裸露）、ForrestⅡb（血凝块附着）、ForrestⅡc（黑色基底）、ForrestⅢ（基底洁净），推荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗（图片由香港中文大学JamesLau提供）

IaIbIIbIIaIIIIIc喷射状出血基底洁净黑色基底血痂黏附血管裸露活动性渗血JamesLau,Hongkong10Rockall评分系统（2）Rockall评分系统分级（表2）：Rockall评分系统仍是目前临床广泛使用的评分依据变量评分0123年龄（岁）<6060~79≥80－休克状况无休克心动过速低血压－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血－11项目检测结果评分收缩压（mmHg）100-109190-992<903血清尿素氮(mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥25.06血红蛋白（g/L）男性女性120-1291100-1193<1006100-1191<1006其他表现脉搏≥1001黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2Blatchford评分12诊

治

流

程急性上消化道出血内镜检查内镜治疗临床评估静脉曲张非静脉曲张相应处理高危患者低危患者重症监护其他综合治疗静脉大剂量PPIs重复内镜治疗放射介入治疗手术治疗原发病治疗及随访成功失败不明原因进一步检查PPIs或H2RA病情严重程度分级液体复苏

PPIs早期应用13热凝止血热探头肾上腺素盐水止血夹药物注射机械止血电凝微波APC激光硬化剂等内镜止血措施14下消化道出血：定义：屈氏韧带以下的肠道出血（包括部分小肠和结肠）表现：主要表现为鲜红色或黑便，若出血部位低，出血量大，多解新鲜血便，若出血部位高，出血量少，则为黑便，较少表现为呕血。常见病因：小肠出血：肠血管畸形，小肠炎症性疾病，小肠平滑肌瘤，缺血性肠病，小肠憩室，肠道寄生虫病等结肠出血：痔，结肠癌，炎症性肠病，肠道憩室，血管病变等15结合本例消化道出血诊断明确起病急，病程短，伴明显恶心，呕吐及全腹痛症状1、消化性溃疡（穿孔？）2、急性胃粘膜病变3、肠系膜血栓4、胆道出血5、胰腺疾病累及十二指肠（如重症胰腺炎）6、缺血性肠病7、过敏性紫癜8、急性出血坏死性肠炎9、钩虫病10、外科急腹症（肠扭转，肠套叠，肠穿孔，绞窄性肠梗阻等）16进一步检查大便常规：隐血阳性血常规：未见嗜酸性粒细胞升高血生化：未见明显异常，血淀粉酶，脂肪酶轻度增高凝血象：APTT轻度延长，D二聚体，FDP升高

17进一步检查胃镜：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠炎伴糜烂18进一步检查19进一步检查肠镜：乙状结肠炎20进一步检查21进一步检查全腹部CT：胆道系统及胰腺未见明显异常，未见肠梗阻及肠套叠征象。22进一步检查1、消化性溃疡2、急性胃粘膜病变3、胆道出血4、胰腺疾病累及十二指肠5、急性出血坏死性肠炎6、外科急腹症7、钩虫病基本排除不明原因消化道出血?23不明原因消化道出血定义：不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化内镜（包括结肠镜和/或上消化道内镜）检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血

24不明原因消化道出血诊断流程：不明原因消化道出血重复内镜阴性出血显性出血胶囊内镜血管造影阳性阴性阴性阳性特殊处理：推进式或双气囊小肠镜+电灼血管造影，栓塞腹腔镜/术中小肠镜25患者于住院期间双下肢及腰背部新出现皮肤紫癜入院后予以抗感染，抑酸，止血，解痉止痛，补液等对症支持治疗，患者消化道出血不停止，腹痛症状无明显缓解。拟行进一步检查。26腹痛剧烈，腹部体征相对较轻皮肤紫癜便血腹痛过敏性紫癜（腹型）抗感染，抑酸，解痉等常规治疗无效胃镜：十二指肠多发红斑及糜烂27

过敏性紫癜

(Allergicpurpura)概念：是一种毛细血管变态反应性出血性疾病，可能与血管自身免疫损伤有关。发病机制：是机体对某些过敏原发生变态反应而引起毛细血管的通透性和脆性增加。

28

过敏性紫癜

(Allergicpurpura)病因：迄今为止，该病的病因未完全阐明，可能涉及感染、遗传、药物、疫苗及某些食物诱发等因素

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过敏性紫癜

(Allergicpurpura)临床表现：儿童及青少年多见。主要以皮肤紫癜为临床表现，多有感染、异种蛋白摄入、药物服用等诱因。分为皮肤型，腹型，关节型及肾型

301990年美国风湿协会（ACR）诊断标准criteriondefinition1

palpable

purpura

2

age≤20

at

disease

onset3

bowel

angina

4

wall

granulocytes

on

biopsy

Slightly

raised

“palpable”

hemorrhagic

skin

lesions,not

related

to

thrombocytopeniaPatient

20

years

or

younger

at

onset

of

first

symptoms

Diffuse

abdominal

pain,worse

after

meals,

or

the

diagnosis

of

bowel

ischemia,usually

including

bloody

diarrheaHistologic

changes

showing

granulocytes

in

the

walls

of

arterioles

or

venulesForpurposesofclassification,apatientshallbesaidtohaveHenoch-Schonleinpurpuraifatleast2ofthese4criteriaarepresent.Thepresenceofany2ormorecriteriayieldsasensitivityof87.1%andaspecificityof87.7%.312008

EULAR/PRINTO/PREScriteria32腹型过敏性紫癜

（Henoch-Schonleinpurpure,HSP）发病机制：免疫复合物沉积于微血管壁，导致血流不畅，使胃肠道粘膜处于缺血缺氧状态，导致胃肠道粘膜出现炎性渗出或出血改变。过敏性紫癜的病因近年认为与HP感染有关，根除HP可以治疗过敏性紫癜，并减少复发33临床表现：以腹痛为首发或突出表现（腹痛的特点为位置多不固定，症状重而体征较轻），最常见的伴发症状为消化道出血。

其它临床表现包括恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻等非特异性消化道症状。皮损可出现在消化道症状之前或同时发作（71.6%），部分患者（25.6%）皮损出现在消化道症状之后（多在1周内出现，最长者有报道可达40天，也有少数患者不出现）

部分患者合并关节、肾脏损害

34内镜表现：消化道粘膜不同程度的充血、水肿、糜烂、大小深浅不一的溃疡，病变多呈节段性改变，病变范围多较广。以小肠病变为重，因此胃镜检查以十二指肠降段最易受累，病变最重。肠镜则以回盲部出现率高。十二指肠降段不规则的溃疡及血肿样隆起是诊断过敏性紫癜的重要依据。当病变仅累及小肠粘膜时，胃肠镜黏膜可无特征性改变，应考虑小肠镜检查以确诊。3536病理检查：毛细血管炎症性改变，大量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞，淋巴细胞等炎症细胞浸润，血管壁可见灶性坏死，重者表现为坏死性小动脉炎37其他检查：缺乏特异性实验室及影像学检查。30-50%患者束臂试验阳性，2/3患者血沉升高，50%患者血清IgG和IgA增高，循环免疫复合物（CIC）增高，腹部CT可发现不明原因肠系膜水肿或肠道节段性肠壁水肿增厚。血小板计数有助于同血小板减少性紫癜鉴别。白细胞计数，腹部平片，B超对急腹症鉴别有重要意义。腹型过敏性紫癜38腹型过敏性紫癜临床症状及内镜表现多不典型，在皮疹尚未出现时，早期很难做出诊断，极易误诊如何减少误诊率呢？39腹痛，便血，恶心，呕吐等非特异性消化道症状，且腹部症状与体征表现不一致时，常规治疗效果不佳，应考虑腹型过敏性紫癜可能40

进一步处理询问有无感染或接触其他过敏源等诱因有无合并皮肤，肾脏，关节损害尽早行内镜检查，常规行粘膜活检组织学检查，如发现多发、范围广泛的红斑、糜烂溃疡，且病理提示活动期炎症和小血管炎，要高度怀疑HSP排除其他疾病41

进一步处理以腹痛为主要表现疾病鉴别：急性胃肠炎消化道溃疡穿孔胆石症、急性胆囊炎急性胰腺炎外科急腹症急性心肌梗死（特老年患者更应鉴别）肺炎、胸膜炎等42

进一步处理以消化道出血为主要表现疾病鉴别：消化性溃疡出血坏死性小肠炎肠系膜血管缺血性疾病43

治疗皮肤紫癜未出现前，诊断不明确：按照相应系统疾病，予以抑酸，胃肠黏膜保护，解痉止痛和抗生素对症治疗，疗效往往不佳。44治疗皮肤紫癜出现后，诊断明确：1、消除致病因素：停止接触可能过敏原，去除病灶，控制感染，驱除寄生虫2、一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大便潜血阳性者，可用流食。明显消化道者，禁食。

3、对症治疗：抗组胺药物，有腹痛时应用解痉挛药物，合并消化道出血时止血对症

454、抗血小板聚集：阿司匹林3-5mg/kg·d或25-50mg/kg·d，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kg·d，分次服用。5、糖皮质激素:泼尼松1-2mg/kg·d，分次口服，或用甲基泼尼松龙静脉滴注，症状缓解后改为口服后逐渐停药。

治疗46治疗皮肤紫癜出现时间晚，或皮损未出现，或皮肤紫癜轻微，未被发现，诊断不明确：积极排除其它疾病，以腹痛为主要表现，未见明显消化道出血，若各项检查均未见明显阳性表现，排除其他相关疾病可予以糖皮质激素诊断性治疗，也可协助诊断。

47腹型过敏性紫癜在诊治过程中并发外科急腹症的发生率低，但应警惕并发急腹症的可能。如在诊断为腹型过敏型紫癜的基础上，出现腹部疼痛进行性加重，甚至为持续性剧痛，有全身感染中毒症状和明显的腹膜刺激征时，应结合血、尿、大便常规和腹部X线检查综合考虑，辨别是否腹型过敏性紫癜合并外科急腹症。

治疗48若有下列情况时应及时行剖腹探查术（1）腹痛，进行性加重伴明显腹