晚期早产儿儿科医生应关注新问题

晚期早产儿儿科医生应关注新问题全美早产儿出生率美国健康国民2010年的目标之一是将早产儿出生率降低到7.6%但这一数字在2006年之前都在上升，在2007、2008年才下降1981年9.1%1998年11.6%2003年12.3%2005年12.7%2006年12.8%2007年12.7%2008年12.3%2全美晚期早产儿出生情况出生率所有的早产儿中晚期早产儿（孕34至36周）是最大的和增长最快的子群(数量最多、增长最快）1990年以来，<32周活产早产儿出生率仍稳定在2%但在1990年和2003年，晚期早产儿增加超过20%，由活产婴儿的7.3%增加至8.8%。占过去20年早产数增加的主要部分。2005年晚期早产儿占活产婴儿的9.1%根据2005年CDC统计的出生单胎数据，晚期早产儿占早产儿的72%1NationalCenterforHealthStatistics.2003finalnatalitydata.DatapreparedbytheMarchofDimesPerinatalDataCenter,200522008NCHSDataBrief:RecentTrendsinInfantMortalityintheUS3晚期早产儿组增加最明显SlidecourtesyofDr.TonseRaju25%increaseinLatePretermGroup42002USData

PercentofPretermSingletonLiveBirths

(<37wks)byWeekofGestation75%ofsingleton

pretermbirths

Source:NCHS,finalnatalitydataPreparedbyMarchofDimesPerinatalDataCenter,April2006.SlidecourtesyofDr.TonseRaju5种族之间的差异：国家统计PretermBirthsasaPercentofLiveBirths,byraceandethnicity,1992to2003.SOURCE:CDC(2004a).InstituteofMedicine,ReportBrief:PretermBirth:Causes,Consequences,andPrevention.July2006**TheDistrictofColumbiamirrorsdisparitiesseenacrosstheUnitedStates:6CDC,2010PretermBirthsintheUS:1990-20087晚期早产儿：一些定义足月：370/7至416/7周胎龄“近足月”（nearpreterm）：过去用近足月，早于足月，中度早产儿，轻度早产儿，临界早产儿等名词描述32-37周出生的婴儿晚期早产儿：NICHD协作组2005年推荐用晚期早产儿一词来描述末次月经开始计算的孕周在340/7至366/7周或239-259天出生的婴儿，且建议停止使用“近足月”这一词8胎龄FirstdayofLMP10/7Day#Week#259366/7294416/7早产儿足月儿过期儿239340/7晚期早产儿*

Preterm:Priortocompletionof37thweek(366/7weeks;onorbefore259thday)200/7

LatePreterm:Between340/7through366/7weeks(239-259days)*RajuTNK.,HigginsRD,StarkAR,LevenoKJOptimizingCareandOutcomeoftheLatePreterm(Near-Term)PregnancyandtheLatePretermNewbornInfant.

Pediatrics,2006;1181207-14SlidecourtesyofDr.TonseRaju9为什么是“晚期早产儿”—而不是“近足月儿”？“近足月儿”暗示这些婴儿接近足月，因此接近成熟这可能导致虚假的安全感：出生后第一个小时活力评估不足，新生儿存在高危期过早出院，随访计划不足“晚期早产儿”提示新生儿仍然不成熟，仍然脆弱所有的定义都不能很好的概括，因为成熟是一个连续的过程10不同孕周单胎剖腹产及顺产分娩率

美国1992年和2002年晚期早产儿SlidecourtesyofDr.TonseRajuSource:NCHS,finalnatalitydataPreparedbyMarchofDimesPerinatalDataCenter,April2006.11单胎活早产儿出生率：出生证明上的提前分娩理由68%57%29%41%2.2%3%12晚期早产儿的结局晚期早产儿的婴儿死亡率为7.7/1000名活产婴儿，是足月儿的三倍以上（2.5/1000）。但是，死亡率升高不完全由于早产儿，其中一些是由于并发症的需要提前分娩，包括一些出生缺陷。相对于足月儿而言，晚期早产儿出生成本更大，NICU住院时间更长。新生儿期出院再入院的比例更高晚期早产儿较足月儿其发育迟缓的风险更大，如小学阶段阅读障碍和数学成绩差，需要特殊教育，滞留在幼儿园时间较长。13为何导致晚期早产医疗干预早期引产及剖宫产：鉴于我们当前的技术进步，错误的假设34-36周“足够接近”计算胎龄错误（既往史不详），所以“早期”引产是意外情况“病人是消费者”文化主导-非医疗需要的提前分娩和剖腹产早产自发性早产和胎膜早破（PPROM)：归因于孕母及胎儿的并发症高龄产妇现代生育/不孕不育治疗导致多胎妊娠成倍增加14孕39周前分娩的可能原因孕母年龄生育治疗多胎妊娠孕母肥胖孕期常见情况高血压糖尿病妊高症胎儿监视显示胎儿宫内生长受限错误计算日期(超声）多胎妊娠产妇要求既往死产15流行在孕37w及38w出生率胎龄370/7-396/7周出生婴儿数量增加14%和21%胎龄37-38周出生婴儿占活产婴儿17.5%16晚期早产儿的医学问题出生时RDS体温不稳定低血糖喂养困难第一周新生儿黄疸呼吸暂停感染新生儿晚期喂养不良，脱水再次入院婴儿早期突发性婴儿死亡综合征风险晚期结局学习障碍&缀学行为问题17晚期早产儿：并发症并发症频率(%)OR（95%CI)晚期早产儿足月儿喂养困难327低血糖1653.30(1.1-12.2)黄疸54381.95(1.04-3.67)体温不稳定100infinite呼吸暂停6<0.112.0(1.5-24.3)试管婴儿2759.14(2.9-37.8)败血症37133.97(1.8-9.2)机械通气3.40.918晚期早产儿的呼吸系统并发症新生儿暂时性呼吸急促（剖腹产婴儿更常见）严重低氧性呼吸衰竭，对机械通气及PS治疗需求增加需要ECMO接受体外膜肺治疗的新生儿中14.5%为晚期早产儿。晚期早产儿的ECMO并发症更高19晚期早产儿低氧性呼吸衰竭的管理在美国约30000晚期早产儿由于围产期窒息、剖腹产、吸入综合症、肺炎、败血症、呼吸窘迫综合症、肺发育不良和先天性异常等原因导致低氧性呼吸衰竭需要呼吸机支持支持护理及密切监测氧合指数（OI）。最近发现OI最高值出现在第一个24小时内可预测低氧性呼吸衰竭心脏彩超可明确有无右向左分流及肺动脉高压PS替代治疗可降低晚期早产儿对体外膜肺的需求对肺动脉高压的管理包括了iNO治疗如果达到标准可使用体外膜肺。ECMO治疗生存率、晚期早产儿及足月儿当中分别74%vs87%20晚期早产儿喂养问题较足月儿而言，晚期早产儿母乳喂养困难重重睡得多、耐力差吸吮、吞咽困难体温维持更困难肠内喂养困难时需要静脉内营养（27%vs5%interm）RDS需要更多营养物质（2.5-3.0g蛋白质）静脉脂乳对肺功能可能存在副作用，脂肪乳剂中得多不饱和脂肪酸（PUFA),含过多亚油酸，是花生四烯酸合成前列腺素和白三烯的必需物质在这些婴儿中避免高剂量脂乳，但需要提供足量必需脂肪酸以避免在急性期缺乏出院后的配方奶应该提供22kcal/kg的热量21晚期早产儿低血糖的原因一过性低血糖孕母葡萄糖输注先兆子痫药物：宫缩治疗拟交感神经药物糖尿病母亲的婴儿新生儿早产呼吸窘迫双胎妊娠新生儿败血症围产期缺氧缺血体温不稳定、低体温红细胞增多症某种葡萄糖转运障碍同种免疫血小板减少症，Rh不合永久性低血糖高胰岛素血症胰岛细胞瘤增殖症Beckwith-WiedemannSyndrome糖尿病母亲婴儿（IDM)内分泌紊乱垂体功能不全皮质醇缺乏先天性胰高血糖素缺乏代谢紊乱碳水化合物代谢氨基酸代谢脂肪乳代谢22治疗新生儿低血糖无症状IDM,PT,LGA,SGA风险入院时筛查IDM随后喂养前筛查其他第一次喂养后筛查或于任何喂养前筛查PT/SGA检查无疾病24小时后筛查Minibolus…..静脉输液静脉输液IDM/LGA12小时内每3小时再筛查PT/SGA36小时内每小时再筛查静脉输液无症状静脉输液﹡随后喂养每3小时喂养前筛查﹡﹡每2小时喂养一次每小时筛查GoalGoal目标Minibolus…..Minibolus…..血糖水平微量泵入…..：D10W2ml/kg.IVinfusion-D10Wat6-8mg/kg/min23晚期早产儿、SGA、IDM、LGA生后血糖筛查和管理症状性低血糖和<40mg/dl→IV葡萄糖出生至4h内生后4-24h出生1h内喂养每2-3h持续喂养第1次喂养后30min测血糖喂养前筛查血糖初筛血糖<25mg/dl血糖筛查<35mg/dl喂养和1h后复查喂养和1h后复查<25mg/dl25-40mg/dl<35mg/dl35-45mg/dlIV葡萄糖重新喂养/IV葡萄糖，必要时IV葡萄糖重新喂养/IV葡萄糖，必要时初筛和喂养血糖目标≥45mg/dl葡萄糖剂量=200mg/kg(D10W2ml/kg)和/或IV输注5-8mg/kg.mim(80-100ml/kg.d)低血糖症状：激惹、抖动、拥抱反射夸张、高调哭、惊厥、嗜睡24晚期早产儿产后糖代谢关于新生儿低血糖的定义尚未达成共识血糖浓度与低血糖或脑损伤临床表现无关治疗应根据临床评估灵活应用，不完全根据血浆葡萄糖浓度临床管理应基于四个基本原则：监测患儿风险确定血浆葡萄糖浓度低于正常校正血糖水平至正常后症状也得到缓解观察和记录这些情况25高胆的管理该方法是针对新生儿高胆红素血症（levels>17mg/dl）胆红素值>20mg/dl的风险较足月儿增加8倍（5.2%vs0.7%）约650-1000名大于孕35周的婴儿中就有一名胆红素>25mg/dl,1000名中有一名高胆红素值>30mg/dl2635周以上住院婴儿光疗指南≥38周正常儿≥38周高危儿或≥35周正常儿≥35周高危儿2735周或以上住院婴儿换血疗法指南≥38周正常儿≥38周高危儿或≥35周正常儿≥35周高危儿28最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周出生的新生儿在过去十年中，催产阈值降低，导致39周前出生率上升新生儿医学和技术的改善推动了引产率上升，从而导致确定胎龄的模式变化由月经到超声计算产前估计胎龄方法有2周左右的误差29最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周出生的新生儿从业人员应该权衡风险：继续怀孕与提前分娩对胎儿健康的效益和预期管理告知妇女怀孕期延长（40周）新生儿结局更好提前生产与剖宫产率提高有关30最佳做法：减少晚期早产儿和孕37-38周生产美国妇产科学已确定预防早产儿出生是一项公共卫生重点，督促临床医生控制减少无医疗原因的39周前自愿生产和剖腹产人数，没有医疗迹象31人类脑生长32您的妊娠是健康的，最好让您的孩子在胎龄40周出生胎龄35周的胎儿大脑重量仅有40周胎儿的2/3在您妊娠的最后6周，您孩子的大脑增加平衡、协调、学习及社会功能，大脑体积增长近两倍提前出生的孩子比妊娠40周出生的孩子学龄期存在更多的学习、行为问题提前出生的孩子比足月儿更可能存在喂养困难，因为他们无法协调吸吮、吞咽和呼吸提前出生的婴儿可能存在呼吸问题，如窒息，窒息是婴儿呼吸停止提前出生的孩子更可能死于婴儿猝死综合症（SIDS)。SIDS是婴儿突然、无预兆的死亡，常在发生于睡眠时。33预防晚期早产儿出生医疗干预：提前生产及剖腹产早期超声正确计算胎龄-鼓励产前保健从怀孕开始教育病人继续怀孕到足月的重要性-即使病对人产生不便倡导妇产科同事宣传-较长怀孕时间的产妇和胎儿的结局更好早产：自发性早产及羊膜早破吸烟、酗酒、滥用药物-怀孕期间应停止糖尿病、高血压-严格控制，怀孕前开始感染-良好的孕期保健，积极抗感染治疗出生缺陷-孕母适当补充叶酸及免疫接种早产-妇科保健，如果需要可进行医疗或外科干预多胎-明智地使用辅助生育治疗社会-降低压力，适当的生育间隔，避免极端产妇年龄，小于20岁或大于40岁。3434-36周出生早产儿的短期结局34至36周出生的新生儿死亡率和病死率较高生后第一周死亡的风险较足月儿高6倍（2.8/1000vs0.5/1000)生后第一年死亡的风险高出3倍（7.9/1000vs2.4/10000)婴儿猝死综合症的风险增加2倍35晚期早产儿的长期预后随后的发育迟缓和学校相关的问题所有需要特殊教育的人中有55%是由早产造成的需要特殊教育，包括阅读和拼写困难，可能持续整个儿儿童教育阶段8岁和10岁低智商晚期早产脑瘫儿几率高3倍363738晚期早产儿对产妇造成的后果产后抑郁症创伤后应激综合征剖宫产增加的并发症伤口感染发热的发病率贫血39围产期合作：对临床实践的影响目标：改善产妇胎儿的结局医护人员承诺服务质量所有利益相关者参与改革方案的制定和实施教育：非医学需要39周前提前分娩有较大风险，帮助医生、护士和病人克服阻力获得支持40晚期早产儿的临床管理：入院标准小于35周或<2300g生后24小时不应该送到母亲房间生活，除非在母亲的房间可提供密切监测及过渡照顾当他们表现出以下功能时可考虑转移到母亲房间或足月婴儿房：温度稳定，生命体征稳定，喂养前血糖稳定，足量合理喂养41晚期早产儿的临床管理：院内管理出入院时体格检查精确确定孕周产科基于孕3个月的超声结果进行估计如果末次月经推算孕周与新生儿检查有差异结合检查结果使用孕周入院时进行生命体征（HR、RR、BP、T）及脉氧检查，然后每3-4小时复查，每班复查42晚期早产儿的临床管理：院内管理谨慎使用氧疗：如需氧疗4小时以上或氧浓度>40%应转入NICU应记录喂养正式评估结果喂养记录。推荐专人每日两次对母乳喂养进行评价有低血糖风险的婴儿应进行血糖检查43晚期早产儿的临床管理：出院标准生后48小时内不应考虑出院出院前12小时的生命体征应在正常范围（RR<60/mi